白 玉，王 博，李曉娟

（北京博瑞娜醫(yī)療美容門診部，北京，100026）

淚溝畸形是下眼瞼內(nèi)側(cè)的表淺凹陷，其分別為后天性和先天性淚溝畸形[1]。先天性淚溝畸形又分為非年齡相關(guān)型和年齡相關(guān)型。隨著醫(yī)學(xué)上對(duì)淚溝的認(rèn)識(shí)加深，以及綜合技術(shù)的眼周年輕化趨勢(shì)，淚溝畸形局部的組織缺失、皮膚松弛、色素沉著的改善程度成為評(píng)價(jià)矯正技術(shù)的依據(jù)[2]。目前填充注射是矯正淚溝畸形主流方法，常用填充劑包括膠原蛋白、透明質(zhì)酸、羥基磷灰石、聚左旋乳酸及自體脂肪[3-4]。其中膠原蛋白是一種天然蛋白質(zhì)，在矯正淚溝畸形中具有一定優(yōu)勢(shì)[5]。本研究回顧了自2019年3月至2021年8月在北京博瑞娜醫(yī)療美容接受膠原蛋白填充的423例求美者的臨床資料，記錄不良反應(yīng)發(fā)生率。篩選出118例進(jìn)行周期性注射膠原蛋白的求美者，計(jì)算求美者注射膠原蛋白的平均周期。

1 資料與方法

1.1 一般資料

423例淚溝填充膠原蛋白的求美者中女性 421例（99.5%），男性 2 例（0.5%），年齡19～70歲，平均45歲，其中年齡19～35歲者101例（24.0%），35～50歲者225例（53.4%），50～70歲者95例（22.6%）。其中注射超過一次者252人（59.6%），在這252名求美者中，篩選規(guī)律注射組，條件如下：①根據(jù)Allergen評(píng)分系統(tǒng)淚溝評(píng)分為3、4分者[6]；②膠原蛋白填充的間隔短于12個(gè)月者；③膠原填充的間隔大于1個(gè)月者。

Allergan評(píng)分系統(tǒng)將淚溝凹陷程度分為5級(jí)。1級(jí)：眶下內(nèi)側(cè)瞳孔中線以內(nèi)輕微細(xì)紋級(jí)輕微容量缺失，眶下外側(cè)及面頰部銜接平順。2級(jí)：眶下內(nèi)側(cè)瞳孔中線以內(nèi)清晰的細(xì)紋及輕度輕微容量缺失?？粝峦鈧?cè)及面頰部銜接平順。3級(jí)：眶下內(nèi)側(cè)超過瞳孔中線的清晰的細(xì)紋及中度容量缺失。眶下外側(cè)及面頰部交界處輕微容量缺失。4級(jí)：眶下內(nèi)側(cè)超過瞳孔中線的清晰的細(xì)紋及中度容量缺失。細(xì)紋延伸至眶下外側(cè)并在與頰部交界處形成明顯的容量缺失。5級(jí)：貫穿眶下側(cè)由內(nèi)至外側(cè)的明顯的細(xì)紋，下眼瞼容量缺失嚴(yán)重并在瞼頰交界部位形成明顯的階梯狀凹陷。

共篩選出符合條件的118 例，均為女性，年齡 31～56歲，平均44 歲，其中年齡19～35歲者21例（17.8%），35～50歲者69例（58.5%），50～70歲者28例（23.7%）。Allergan評(píng)分3級(jí)70例（59.3%），4級(jí)48例（40.7%）。

1.2 操作方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

清潔面部后，拍攝高清照片，在注射區(qū)域外敷復(fù)方利多卡因乳膏（北京紫光制藥有限公司）20min。

1.2.1 注射膠原蛋白

注射產(chǎn)品為膚麗美膠原蛋白（臺(tái)灣雙美生物科技股份有限公司），注射方法為內(nèi)眥與外眥眶緣弧線上做一個(gè)直角，直角與弧線的焦點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)，27G鈍針在眼輪匝肌下層注射，注射下瞼范圍，注射時(shí)立即按壓，使用點(diǎn)狀回退注射，每點(diǎn)0.03ml,每條線4個(gè)點(diǎn)，共注射3～5條線，單側(cè)約0.5ml；注射后根據(jù)淚溝的矯正程度可以選擇皮下層少量補(bǔ)充，用27G 鈍針在皮下層注射，采用點(diǎn)狀回退注射方法，每點(diǎn)0.01ml,每條線4個(gè)點(diǎn)，共注射3～5條線，注射后立即按壓平整。

1.3 觀察指標(biāo)

注射膠原蛋白后每月電話隨訪，根據(jù)求美者膠原蛋白的吸收情況，預(yù)約下一次注射時(shí)間，復(fù)診注射的求美者，再次進(jìn)行拍照記錄。本研究對(duì)423例求美者首次注射進(jìn)行有效性評(píng)價(jià)和安全性評(píng)價(jià)；統(tǒng)計(jì)118例規(guī)律注射者對(duì)首次填充效果的滿意度、維持時(shí)間；統(tǒng)計(jì)118例規(guī)律注射者的注射次數(shù)和平均注射周期。其中第a次注射計(jì)為Ta，（如第1次注射為T1，第1次注射與第2次注射之間間隔為T1-2）。

1.3.1 有效性評(píng)價(jià)

由2位皮膚美容科醫(yī)生根據(jù)Allergan評(píng)分系統(tǒng)對(duì)423位求美者術(shù)前及術(shù)后即刻的照片對(duì)淚溝凹陷改善程度進(jìn)行評(píng)分。2位皮膚美容醫(yī)生獨(dú)立評(píng)價(jià)，當(dāng)發(fā)生分歧時(shí)由具有主任醫(yī)師職稱的第三者進(jìn)行判斷。淚溝凹陷改善療效判定標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)前評(píng)分-術(shù)后評(píng)分≥2為顯效，術(shù)前評(píng)分-術(shù)后評(píng)分≥1為有效，術(shù)前評(píng)分-術(shù)后評(píng)分＜1為無效，顯效率=顯效人數(shù)/總?cè)藬?shù)。

1.3.2 安全性評(píng)價(jià)

醫(yī)生記錄注射后即刻和術(shù)后隨訪中求美者出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如水腫、紅斑、瘀斑、疼痛、瘙癢等。用四級(jí)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度：0分，無；1分，輕度；2分，中度；3分，重度。

1.3.3 滿意度評(píng)價(jià)和效果維持時(shí)間

規(guī)律注射118例求美者，在行第二次注射前，以問卷調(diào)查的方式，評(píng)價(jià)首次注射對(duì)下眼瞼的改善。評(píng)價(jià)包括四個(gè)方面：“血管擴(kuò)張”、“色素沉著”“皮膚細(xì)紋”“淚溝凹陷”，評(píng)分包括四級(jí)，0分，無；1分，輕微；2分，中度；3分，嚴(yán)重。術(shù)前評(píng)分-術(shù)后復(fù)診評(píng)分≥2為顯效，術(shù)前評(píng)分-術(shù)后評(píng)分≥1為有效，術(shù)前評(píng)分-術(shù)后評(píng)分＜1為無效。同時(shí)由求美者評(píng)價(jià)填充后的效果維持時(shí)間（以30天為1個(gè)單位）。

1.3.4 注射周期

記錄規(guī)律注射118例求美者的注射次數(shù)及相鄰兩次注射的間隔時(shí)間（天）。

2 結(jié)果

2.1 有效性評(píng)價(jià)

423例求美者首次注射后顯效390例，有效33例，顯效率為92.2%。

2.2 安全性評(píng)價(jià)

在423例求美者首次注射中，不良反應(yīng)發(fā)生率1%（4/423）。1例治療后一天出現(xiàn)左側(cè)下瞼水腫，給予冰敷后消退。3例下眼瞼部位皮下結(jié)節(jié)，其中2例為單側(cè)皮下結(jié)節(jié)，1例為雙側(cè)皮下結(jié)節(jié)。給予射頻2-3次治療后均好轉(zhuǎn)。

2.3 滿意度評(píng)價(jià)

規(guī)律注射的118例求美者中色素沉著、皮膚細(xì)紋、淚溝凹陷的改善較為明顯，對(duì)毛細(xì)血管擴(kuò)張的改善為無效占33%，顯著高于其他項(xiàng)目（P＜0.05），見表1。

表1 規(guī)律注射的118 例求美者對(duì)首次注射的滿意度評(píng)價(jià)[n(%)]

表3 規(guī)律注射的118 例求美者間隔時(shí)間分布及平均值

2.4 效果維持時(shí)間

規(guī)律注射的118位求美者者評(píng)價(jià)首次注射的填充效果維持時(shí)間為30天1例，60天10例，90天21例，120天68例，150天13例，180天5例，中位時(shí)間天數(shù)為120天。

2.5 注射周期

以本研究中423例求美者注射超過一次者占59.6%為權(quán)重，設(shè)定納入規(guī)律注射組的求美者118例求美者的累積構(gòu)成比為59.6%，以降低研究中不可排除的干擾因素的影響。規(guī)律注射的118例求美者注射次數(shù)最多為9次，平均注射次數(shù)（2.97±1.47）次，僅注射2次者32.99%，3次12.08%，4次者7.51%，注射次數(shù)的累積構(gòu)成比見表2。規(guī)律注射的118例求美者，相鄰兩次治療間隔最長(zhǎng)284天，最短30天。相鄰兩次注射間隔天數(shù)為（126.73±60.12），T1-2平均（132.03±64.31）天,T2-3平均（124.55±56.91）天,不同相鄰兩次治療的間隔時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.066，P=0.386）。

表2 規(guī)律注射的118 例求美者的注射次數(shù)構(gòu)成比

3 討論

淚溝畸形的矯正是眼周年輕化中常見訴求，其與局部皮下組織缺失、皮膚及韌帶松弛有關(guān)。臨床實(shí)踐中，淚溝畸形者多為“黑眼圈”者，即伴有皮膚細(xì)紋、色素沉著、毛細(xì)血管擴(kuò)張等。淚溝畸形的矯正包括手術(shù)、填充注射及光電技術(shù)等。其中手術(shù)主要通過移植帶蒂脂肪瓣修復(fù)凹陷畸形，但創(chuàng)傷性較大，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，適用于眼袋合并淚溝畸形者。光電技術(shù)可通過緊致皮膚、緩解毛細(xì)血管擴(kuò)張、改善色素沉著作用，改善輕度淚溝凹陷，但不適作為中重度淚溝畸形的主要矯正方法[7-8]。目前，填充注射技術(shù)是矯正淚溝凹陷的主流技術(shù)，填充物質(zhì)包括膠原蛋白、透明質(zhì)酸、羥基磷灰石、聚左旋乳酸及自體脂肪等[9]。

膠原蛋白具有良好的生物相容性，對(duì)生物體無毒性、無刺激性。膠原蛋白是細(xì)胞外基質(zhì)的主要成分，可通過支架效應(yīng)誘導(dǎo)上皮細(xì)胞，刺激宿主產(chǎn)生相同組織，故而矯形可恢復(fù)正常外觀。膠原蛋白分子三條α肽鏈相互纏繞，使其具有強(qiáng)交聯(lián)作用，使其具備軟組織填充劑要求的粘彈性[10]。膠原蛋白分子的羧基和羥基極易與水形成氫鍵，可保持填充部位水含量。膠原蛋白可在膠原酶的水解作用下降解成多肽，后者可被大多數(shù)蛋白酶水解，且目前市場(chǎng)上的膠原蛋白填充劑制作過程中用胃蛋白酶選擇性切掉具有免疫原性的端肽，安全性較高。

3.1 療效評(píng)價(jià)

本文筆者采用了膠原蛋白作為填充注射材料。因下瞼皮膚非常菲薄，皮膚下層缺少脂肪組織，所以填充透明質(zhì)酸后容易出現(xiàn)“丁達(dá)爾”現(xiàn)象。膠原蛋白成乳白色，填充后不會(huì)出現(xiàn)“丁達(dá)爾”現(xiàn)象。本研究中423例求美者首次注射后顯效390例，有效33例，顯效率為92.2%。這提示了膠原蛋白注射可以降低淚溝凹陷程度1-2級(jí)，具有顯效性。

本研究中規(guī)律注射的118例求美者在醫(yī)院環(huán)境下，從色素沉著、毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚細(xì)紋及淚溝凹陷4個(gè)方面評(píng)價(jià)對(duì)首次治療效果。其中淚溝凹陷改善為100%，皮膚細(xì)紋改善為97%，色素沉著改善為93%，毛細(xì)血管擴(kuò)張改善67%。結(jié)果提示，膠原蛋白吸收水分，填充的膠原蛋白形成網(wǎng)絡(luò)支架，吸引上皮細(xì)胞移行，定植，促進(jìn)膠原再生，在改善淚溝畸形同時(shí)增加皮膚彈性和緊致度，改善細(xì)紋，效果顯著[11]。皮膚色素沉著改善明顯，則其原因可能為膠原蛋白分解形成的氨基酸可以有效抑制酪氨酸酶活性。膠原蛋白填充對(duì)淚溝毛細(xì)血管擴(kuò)張的改善為67%，這提示了膠原蛋白能遮蓋血管擴(kuò)張，在一定程度上改善血管型黑眼圈[13]。毛細(xì)血管擴(kuò)張改善無效率33%，分析可能是膠原蛋白逐漸代謝后其物理遮蔽作用消失所致。這提示，在復(fù)診時(shí)毛細(xì)血管擴(kuò)張改善不佳的求美者，應(yīng)使用激光或光子嫩膚補(bǔ)充治療。

3.2 安全性分析

本文還統(tǒng)計(jì)了423例求美者首次注射膠原蛋白的不良反應(yīng)，其中3例結(jié)節(jié)（0.7%），1例左側(cè)下眼瞼水腫（0.2%）的不良反應(yīng)，發(fā)生不良反應(yīng)的求美者均未再次進(jìn)行注射，筆者認(rèn)為選擇眼輪匝肌下層為主要注射層次更佳安全，可以減少皮下結(jié)節(jié)的發(fā)生。

3.3 注射周期探討

考慮到不同程度的淚溝凹陷使用的膠原蛋白劑量不同，影響對(duì)維持時(shí)間的分析，所以選取根據(jù)Allergan評(píng)分3-4分的淚溝凹陷，該評(píng)分的雙側(cè)淚溝使用膠原蛋白填充的劑量約為1ml。為減少偏差，復(fù)打周期短于1個(gè)月或長(zhǎng)于1年者被排除在外，共納入了118例求美者進(jìn)行注射周期的分析。以本研究中423例求美者注射超過一次者占59.6%為權(quán)重，設(shè)定納入規(guī)律注射組的求美者118例求美者的累積構(gòu)成比為59.6%，以降低研究中不可排除的干擾因素的影響。規(guī)律注射的118例求美者注射次數(shù)最多為9次，平均注射次數(shù)（2.97±1.47）次，僅注射2次者32.99%，3次12.08%，4次者7.51%。規(guī)律注射的求美者每次治療后均會(huì)有一定失訪。這種人員的流動(dòng)不可避免，且對(duì)本研究數(shù)據(jù)產(chǎn)生影響較大。規(guī)律注射的118例求美者結(jié)果來看，規(guī)律注射第4次和第5次具有明顯的分界線，這提示，以規(guī)律注射4次，評(píng)價(jià)不同治療次數(shù)求美者對(duì)療效的評(píng)價(jià)均有可行性和臨床實(shí)踐性。

本研究統(tǒng)計(jì)了效果維持時(shí)間和再次注射時(shí)間。數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，效果維持中位時(shí)間為120天，平均再次注射時(shí)間為126天，兩組數(shù)據(jù)具有高度一致性，這說明膠原蛋白注射間隔120天具有臨床實(shí)踐意義，可作為專家共識(shí)及指南推薦意見。透明質(zhì)酸填充效果的維持時(shí)間多為3～12個(gè)月，交聯(lián)程度越高者持續(xù)效果越長(zhǎng)。聚左旋乳酸的維持時(shí)間為12～24個(gè)月。在于求美者術(shù)前溝通時(shí)，可根據(jù)求美者對(duì)效果、維持時(shí)間的要求，合理選擇填充劑。

綜上所述，膠原蛋白填充淚淚溝的臨床有效率高，不良反應(yīng)小。膠原蛋白填充淚溝對(duì)毛細(xì)血管擴(kuò)張的改善效果不佳，提示臨床對(duì)于明顯毛細(xì)血管擴(kuò)張者應(yīng)聯(lián)合其他手段治療。提倡膠原蛋白注射間隔時(shí)間為120天。