羅 懿，和子晴，席文文，成 紅，張建飛，楊 鋒，肖 霞,*

（1.衡陽市中心醫(yī)院 麻醉科，湖南 衡陽，421000；2.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院，燒傷整形科，湖南 衡陽，421000）

面部老化不僅受重力因素影響導(dǎo)致皮膚松弛、皺紋加深，深部容積的丟失和肌肉及韌帶附著點下移而引起的軟組織松垂也是導(dǎo)致老化的重要因素[1]。目前自體脂肪移植技術(shù)較為成熟，自體脂肪來源于廣泛、取材簡單、操作快捷、局部反應(yīng)小，術(shù)后無免疫排斥反應(yīng)，且維持時間久，獲得較好的塑形效果。但是手術(shù)麻醉方式的選擇還存在一定的爭議，全身麻醉雖麻醉效果好但風(fēng)險及費用較高，而單純神經(jīng)阻滯麻醉注射麻藥時疼痛感明顯，患者滿意度降低。本研究在神經(jīng)阻滯基礎(chǔ)上聯(lián)合帕瑞昔布鈉靜脈注射，以期獲得滿意效果，并探討其安全性、有效性和可行性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

對本院2021年1月-2022年1月共34例行面部自體脂肪填充術(shù)患者進(jìn)行研究，所有患者中男6例，女28例，年齡22-58歲。包括顳部凹陷、頰部凹陷、額部凹陷、眉間凹陷、面部不對稱等病例。整個研究均在患者知情同意下完成，并經(jīng)過本院倫理委員會的批準(zhǔn)。所有病例均在術(shù)前術(shù)后拍攝照片。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均無麻醉藥物過敏史;患者年齡≥ 18歲；同意參與本次研究；所有患者均不存在面部自體脂肪填充術(shù)禁忌證。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

長時間服用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物患者；上呼吸道感染患者；心肺功能異?；颊?；存在精神或意識障礙的患者；發(fā)熱患者；檢查前惡心嘔吐患者。

1.3 麻醉方法

靜脈麻醉：術(shù)前30min靜脈注射40mg帕瑞昔布鈉（輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20180034）[2，3]。

腫脹麻醉：根據(jù)患者意愿選擇腹部或大腿內(nèi)外側(cè)為脂肪供區(qū)，并無明確研究表示脂肪不同部位來源對移植術(shù)后脂肪組織成活率有影響[4，5]。患者取平臥位，在術(shù)前標(biāo)記的供脂區(qū)常規(guī)充注超量腫脹液：生理鹽水400ml+1:10000腎上腺素注射液1ml+2%鹽酸利多卡因注射液（上海浦津林州制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H41022244）15ml。

面部神經(jīng)阻滯：根據(jù)患者情況和需要填充的部位選擇合適的神經(jīng)阻滯[8，9]。（圖1）

圖1 面部神經(jīng)阻滯麻醉注射點位

①眶下神經(jīng)：當(dāng)患者直視前方時，眶下孔位于虹膜內(nèi)側(cè)緣的垂線上，距離眶緣4-7mm。將左手拇指放在眶下緣，食指抵在眶下孔旁，右手持注射器在鼻翼外側(cè)約1-1.5cm處進(jìn)針，針頭斜向上向外進(jìn)針，當(dāng)接近眶下孔有突破感時稍后退注入局麻藥0.5-0.75ml。

麻醉范圍：幾乎整個鼻翼、鼻背側(cè)壁及相鄰的眼瞼內(nèi)側(cè)1/2下方的頰部，鼻小柱基底部，上唇全部區(qū)域及口裂外側(cè)1-1.5cm的區(qū)域。

②眶上神經(jīng)-滑車上-滑車下神經(jīng)阻滯[10]:于眶上緣中內(nèi)1/3處們及眶上切跡，垂直皮膚進(jìn)針，每側(cè)注射局麻藥0.5ml；滑車上神經(jīng)阻滯:阻滯眶上神經(jīng)后退針至皮下，朝鼻尖方向沿眶內(nèi)壁進(jìn)針直達(dá)骨膜后稍退針約1mm,注射局麻藥0.5 ml/側(cè)。

麻醉范圍[11]：（1）從顳中線或顳融合線至中線的額部皮膚；（2）上瞼皮膚內(nèi)側(cè)約50%；（3）中線和上顳線之間的額頂部皮膚，向后可達(dá)兩耳輪后緣所作垂直線以前的皮膚。

③顴顳神經(jīng)[12]：在眶側(cè)壁外眥水平向下進(jìn)針約1cm處，注藥0.5-0.75ml。

麻醉范圍：上界與眶上神經(jīng)額部阻滯范圍相連，下界自外眥水平向后至發(fā)際內(nèi)進(jìn)入顳部頭皮。

④顴面神經(jīng)：在眼眶外側(cè)緣和下緣交界處外側(cè)約1.5cm的位置注藥0.5ml。

麻醉區(qū)域：約為一倒等腰三角形，底邊為眶下緣外側(cè)1／3至向外3cm，頂點位于下頜骨前支最低部的前方，中心約在頰最突出處。

1.4 麻醉效果觀察

麻醉效果評估：①優(yōu)：術(shù)中安靜無肢動，交流無障礙，能按術(shù)者要求調(diào)整表情及運動；②良：意識清楚，術(shù)中偶有呻吟或輕微體動，能按術(shù)者要求調(diào)整表情及運動；③差：術(shù)中表情痛苦，體動明顯，手術(shù)操作不配合，影響手術(shù)。滿意率=優(yōu)+良/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本研究觀察34例進(jìn)行自體脂肪移植治療面部凹陷的患者，術(shù)中麻醉效果28例術(shù)中安靜無肢動，交流無障礙，能按術(shù)者要求調(diào)整表情及運動，被評為優(yōu)，6例在術(shù)中偶有呻吟或輕微體動，評為良好；術(shù)后總體麻醉滿意率97.06%。

3 討論

目前，在自體脂肪移植術(shù)治療面部凹陷的麻醉方式選擇卻存在較大差異，一般麻醉方式有全麻、局麻、局麻加強(qiáng)化或靜脈復(fù)合麻醉，全麻不僅在術(shù)中無法與患者交流，術(shù)中若發(fā)生脂肪栓塞，不易及時發(fā)現(xiàn)可能會導(dǎo)致腦梗死、失明、甚至死亡等嚴(yán)重后果。全麻圍手術(shù)期可發(fā)生低血壓、頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，降低患者滿意度。局部浸潤腫脹麻醉使術(shù)區(qū)腫脹明顯往往導(dǎo)致對填充量把握不準(zhǔn)，直接影響術(shù)后效果。

神經(jīng)阻滯麻醉的優(yōu)點如下：（1）病人在清醒狀態(tài)下接受手術(shù)，能夠較好配合術(shù)中睜眼，扭頭等動作，對于術(shù)中觀察、及時調(diào)整注脂量有重要意義。（2）神經(jīng)阻滯麻醉使用較少的藥量可以形成較好的麻醉效果，避免多次進(jìn)行局部浸潤麻醉，減少麻藥用量、局部腫脹，且進(jìn)針點產(chǎn)生的局部損傷遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)，有利于填充區(qū)域的術(shù)后恢復(fù)。（3）神經(jīng)阻滯對局部麻醉效果較好，大大減輕患者疼痛感，降低患者焦慮，使其在術(shù)中能夠更好配合醫(yī)生。

在神經(jīng)阻滯過程中，因其是直接將局麻藥注射在支配手術(shù)區(qū)域的神經(jīng)干周圍，所產(chǎn)生的疼痛也十分強(qiáng)烈。大量研究證明，帕瑞昔布鈉作為術(shù)前超前陣痛具有良好的臨床效果[13]。它是一種特異性的COX-2 抑制劑，通過抑制COX，從而降低外周產(chǎn)生前列腺素，避免其引起的閾值降低和對超閾值的反應(yīng)性增強(qiáng)，在減弱中樞神經(jīng)統(tǒng)接收的疼痛信號的同時，抑制外周疼痛信號的發(fā)生[12]。因其具有高度選擇性，不會產(chǎn)生與抑制COX-1相關(guān)的胃腸道和腎臟并發(fā)癥。且對術(shù)后炎性反應(yīng)有一定預(yù)防作用。更重要的是帕瑞昔布鈉對患者無鎮(zhèn)靜作用，保證術(shù)中與患者的有效溝通。帕瑞昔布鈉是伐地昔布(valdecoxib)的水溶性非活性前體藥物，其藥代動力學(xué)相似，靜脈注射較肌內(nèi)注射血漿中伐地昔布峰濃度(Cmax)更高,達(dá)峰時間(Tmax)更短,分別為0.5h和1.5h，單次靜注本品40 mg后,7～13 min起效,并于2 h內(nèi)達(dá)到最大效果,止痛時間在6～12 h甚至更長。故通過在術(shù)前30min靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg，以保證患者在整個手術(shù)過程中良好的體驗感。另外，本研究使用10ml利多卡因+10ml羅哌卡因+0.1ml腎上腺素作為神經(jīng)阻滯的局麻藥，不僅彌補(bǔ)了羅帕卡因起效慢的缺點，而且改變了利多卡因維持時間短的弊端[13]。

4 結(jié)論

本研究采用術(shù)前30min 靜脈注射帕瑞昔布鈉聯(lián)合術(shù)中神經(jīng)阻滯的麻醉方法進(jìn)行面部自體脂肪移植治療面部凹陷，用多模式鎮(zhèn)痛，降低麻醉風(fēng)險，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者滿意度。較傳統(tǒng)全麻方式更具經(jīng)濟(jì)效益和可操作性，是值得推廣的治療模式。