郭曉光，張 艷，梁衛(wèi)星

（天后醫(yī)療美容醫(yī)院整形外科，河南 鄭州，450000)

眼周是面部審美中最重要的位置，但卻是一個(gè)復(fù)雜的、經(jīng)?；顒?dòng)的部位，容易出現(xiàn)一些早期衰老跡象，影響美觀[1]。眼周衰老尤其是下眼瞼衰老的重點(diǎn)是組織下垂，目前手術(shù)的方法主要是微創(chuàng)眼袋去除術(shù)。微創(chuàng)眼袋去除術(shù)是整形外科手術(shù)中非常常用的整形手術(shù)，也是具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一，其基本目標(biāo)是改善中臉的外觀，同時(shí)保持下眼瞼的自然位置[2]。雖然通過微創(chuàng)眼袋去除術(shù)的方式患者可以獲得良好的美容效果，但眼袋去除術(shù)后有時(shí)會(huì)出現(xiàn)過度組織損傷，導(dǎo)致眼瞼退縮甚至瞼外翻等并發(fā)癥，導(dǎo)致美容手術(shù)的失敗，并需要再次手術(shù)進(jìn)行糾正[3]。

除了組織下垂外，軟組織體積的流失和骨質(zhì)吸收也是導(dǎo)致眼周部衰老的重要因素，常常導(dǎo)致眼睛凹陷和眶下凹陷[4]。因此，緊致皮膚、填充組織凹陷和空洞、軟化面部肌肉活動(dòng)是眼周年輕化的重要方向[5]。對(duì)于想得到快速恢復(fù)的患者，一些非手術(shù)方式，如肉毒毒素、玻尿酸的填充以及基于光和熱量的療法也有很好的效果[6-7]。

然而，目前對(duì)于微創(chuàng)眼袋去除術(shù)聯(lián)合肉毒毒素注射是否較單獨(dú)眼袋去除術(shù)有更好的效果，還尚缺乏研究證據(jù)。因此，本研究基于機(jī)構(gòu)既往微創(chuàng)眼袋去除術(shù)人群的數(shù)據(jù)，探討微創(chuàng)眼袋去除術(shù)聯(lián)合和不聯(lián)合肉毒毒素注射的差異。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究納入從2015年1月至2018年12月在天后醫(yī)療美容醫(yī)院行微創(chuàng)眼袋去除術(shù)的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)為：（1）年齡在18～60周歲之間；（2）無淚槽畸形；（3）愿意參加研究并接受隨訪，有完整基線和隨訪信息；（4）采用微創(chuàng)眼袋去除術(shù)的方式。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）既往有眼部或眼周疾病病史；（2）有眼部外傷；（3）既往行眼部手術(shù)包括眼瞼成形術(shù)的患者；（4）由于男性太少，排除男性患者。最終共收集239例患者，根據(jù)手術(shù)前后1月內(nèi)有無進(jìn)行眼周肉毒毒素注射分為兩組，注射組（105名）和非注射組（134名）。

本研究獲得天后醫(yī)療美容醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，基線數(shù)據(jù)通過病歷系統(tǒng)中的信息收集分析，隨訪資料來源于電話隨訪和門診隨訪。

1.2 術(shù)前和術(shù)后評(píng)估

術(shù)前患者的不美觀因素分為：內(nèi)眥傾斜、鞏膜外露、淚槽畸形和皮膚冗余、輪匝肌和眼眶脂肪冗余，判定的標(biāo)準(zhǔn)按照以前的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[8-9]。術(shù)后并發(fā)癥包括眼眶血腫、眼瞼炎、球結(jié)膜水腫、瘢痕形成、長期組織水腫、眼瞼錯(cuò)位和二次手術(shù)。術(shù)后的隨訪時(shí)間為6個(gè)月。

1.3 手術(shù)方式

切口標(biāo)記后患者取仰臥位，手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，用2%利多卡因與1:200000腎上腺素混合注射阻滯眶下神經(jīng)，并浸潤下眼瞼。術(shù)中評(píng)估三個(gè)腔體的脂肪體積，使用電刀保守地去除脂肪，而不切除隔膜。

聯(lián)合注射組的患者將肉毒毒素A（Xeomin?，Merz Pharmaceuticals GmbH）稀釋在2.5ml的生理鹽水中，注射到眉間紋（6-12U）和魚尾紋（每側(cè)5-7U）。同時(shí)注射到眉毛下方的外側(cè)眼眶邊緣，以抬高眉毛（每側(cè)1U）。

1.4 下瞼松弛的評(píng)價(jià)

下瞼松弛度通過眼瞼板牽拉測(cè)試來評(píng)估，分為前后測(cè)試和左右測(cè)試。眼瞼板前移測(cè)試是指下眼瞼可手動(dòng)牽拉或從與眼球貼合處外移的程度，使用Castroviejo卡尺進(jìn)行測(cè)量，記錄下手術(shù)前后的數(shù)值，超過12mm的偏移表明存在松弛。左右測(cè)試指通過牽拉下眼瞼的外側(cè)，在水平方向上牽拉眼瞼，測(cè)試的距離定義為橫向移位的外側(cè)邊緣到下瞼邊緣與外側(cè)眶緣重疊點(diǎn)的距離，大于7mm為松弛[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

分類變量分別用頻率和比例來描述，兩組組間對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，組內(nèi)手術(shù)前后對(duì)比采用McNemar配對(duì)卡方檢驗(yàn)；連續(xù)變量分別用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差來描述，兩組組間對(duì)比采用T檢驗(yàn)，組內(nèi)手術(shù)前后對(duì)比采用配對(duì)T檢驗(yàn)。所有分析采用SPSS 23.0（IBM，美國）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，雙尾P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 入組患者基線特征

表1顯示了兩組患者的基線特征對(duì)比。入組患者的平均年齡為43.8歲，平均BMI為23.0kg/m2，平均手術(shù)時(shí)間為1.6小時(shí)，兩組患者之間沒有顯著差異。此外，在吸煙飲酒史、基礎(chǔ)疾病方面也沒有顯著差異。

表1 入組患者的基線特征

2.2 患者手術(shù)原因及對(duì)比

表2顯示了入組患者的原因及兩組之間的對(duì)比，統(tǒng)計(jì)時(shí)將兩只眼睛分別。造成患者手術(shù)的最主要三個(gè)外貌特征分別為眼眶脂肪冗余（40.8%）、皮膚冗余（38.1%）和淚槽畸形（34.7%），兩組之間沒有顯著差異。對(duì)于下眼瞼松弛度，前后測(cè)試中兩組分別為9.2mm和9.4mm，左右測(cè)試中兩組分別為5.5mm和5.7mm，兩組之間同樣沒有顯著差異。

表2 兩組患者行微創(chuàng)眼袋去除術(shù)原因?qū)Ρ?n(%)（左右眼分別計(jì)算）

2.3 兩組患者手術(shù)后效果對(duì)比

表3和4顯示了患者手術(shù)后的效果對(duì)比。首先，組內(nèi)手術(shù)前后對(duì)比顯示，不管是注射組還是未注射組患者，術(shù)前的不滿意部位經(jīng)手術(shù)后都有顯著改善，比例顯著降低（P＜0.05）。從術(shù)后兩組恢復(fù)情況對(duì)比來看，注射組相較于未注射組來說，有更少的輪匝肌冗余（P=0.012）和淚槽畸形（P=0.013）。

表3 兩組患者手術(shù)效果對(duì)比，n(%)（左右眼分別計(jì)算）

對(duì)于手術(shù)后下眼瞼的松弛情況來說，不管是左眼（P=0.045和P=0.037）還是右眼（P=0.012），注射組相較于未注射組對(duì)于左右的緊致效果都顯著要好，但對(duì)于前后的緊致效果，注射和未注射效果類似。圖1顯示了1例典型的下眼瞼術(shù)前和術(shù)后對(duì)比的患者圖像。

圖1 術(shù)前和術(shù)后1 年的下眼瞼對(duì)比圖

表4 兩組患者手術(shù)前后下眼瞼松弛情況對(duì)比

2.4 兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生對(duì)比

表5列出了手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況，并在兩組中進(jìn)行了對(duì)比。下眼瞼成形手術(shù)后最常見的并發(fā)癥為瘀斑，共115名，占48.1%。其余并發(fā)癥包括球結(jié)膜水腫、結(jié)膜炎等，也有少量發(fā)生。然而，注射組相較于未注射組來說，頭暈頭痛（P＜0.001）和局部緊致僵硬感（P＜0.001）的并發(fā)癥發(fā)生顯著要高，而其余并發(fā)癥的發(fā)生率則沒有顯著差異。

表5 兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生對(duì)比

3 討論

下眼瞼老化是由多種因素造成的，且因人而異。眼周的不美觀因素包括魚尾紋、下眼瞼皺褶、鞏膜外露、脂肪墊突出、眼瞼皮膚冗余等。此外，外眥肌腱的衰弱導(dǎo)致眼部上抬結(jié)構(gòu)的喪失，也是眼部衰老的重要原因[11-12]。外眥復(fù)合體位置的改變?cè)谕庥^上十分重要，其衰老導(dǎo)致的下瞼松弛會(huì)造成側(cè)臉變圓和瞼裂變窄[13]，嚴(yán)重影響外觀的年輕化。

從原因分析，造成患者手術(shù)的最主要三個(gè)外貌特征分別為眼眶脂肪冗余（40.8%）、皮膚冗余（38.1%）和淚槽畸形（34.7%），也是就診的主要原因，這樣的比例與大部分的先前的統(tǒng)計(jì)結(jié)果類似[14-15]。此外，下眼瞼松弛是手術(shù)評(píng)估的主要內(nèi)容，本研究采用了Castroviejo卡尺進(jìn)行了定性和定量測(cè)量，充分評(píng)估了手術(shù)前后下眼瞼松弛的改善情況和不同方式的對(duì)比，Castroviejo卡尺測(cè)量的方法也經(jīng)過許多研究證明，可以很好的測(cè)量組織的偏移度[16]，尤其是眼周的偏移[17]。對(duì)于并發(fā)癥的評(píng)估來說，由于是兩種方法的對(duì)比，因此在關(guān)注下眼瞼成形手術(shù)造成的并發(fā)癥之外，也同時(shí)關(guān)注肉毒毒素注射帶來的副作用的比例，比如常見的頭暈頭痛、過敏以及由于面部注射導(dǎo)致的鼻部的不適[18]。

微創(chuàng)眼袋去除術(shù)主要通過收緊下眼瞼皮膚和肌肉以及控制眼眶脂肪來矯正眼眶周圍多方面的老化。而自從1994年首次報(bào)道可以有效減少面部皺紋以來，A型肉毒桿菌毒素已廣泛用于各種美容適應(yīng)癥[19]，也成為下眼瞼年輕化中常用的非手術(shù)方式。就本研究的結(jié)果而言，無論有沒有聯(lián)合肉毒毒素的使用，微創(chuàng)眼袋去除術(shù)的方式都可以顯著改善患者的下眼瞼衰老癥狀，表現(xiàn)為各類型衰老特征患者的減少。然而，兩種方法之間比較而言，聯(lián)合肉毒毒素的使用可以進(jìn)一步減少患者眼輪匝肌冗余、淚槽畸形和下眼瞼左右松弛的癥狀。這些額外增強(qiáng)效果的出現(xiàn)目前還沒有明確的機(jī)制性研究證明，但可能依然是與肉毒毒素對(duì)于神經(jīng)肌肉接頭的麻痹作用造成的。尤其是當(dāng)術(shù)前注射肉毒毒素，患者的皮膚和肌肉得到有效的松弛狀態(tài)后，對(duì)于手術(shù)來說會(huì)有更明確的指向性，因此從理論上說，手術(shù)的效果也會(huì)更加明顯。

本研究中最常見的并發(fā)癥為瘀斑的形成，但大多數(shù)的瘀斑在1個(gè)月后都會(huì)消散，不會(huì)對(duì)后期產(chǎn)生明顯影響。手術(shù)失敗的另一個(gè)需要關(guān)注的問題為球結(jié)膜水腫，目前認(rèn)為其發(fā)生的原因是手術(shù)造成的血管通透性增加和淋巴靜脈通道的損毀[20]，在本研究中分別有1例和2例出現(xiàn)。而組織的持續(xù)的水腫可能是由于眼輪匝肌的破壞導(dǎo)致，在本研究中也有發(fā)生。另外值得關(guān)注的是眼袋的復(fù)發(fā)，通常依然發(fā)生于眼瞼的外側(cè)和中央脂肪隔室，需要二次手術(shù)進(jìn)行再次去除，本研究共有6例。增加肉毒毒素的注射是否顯著增加了不良反應(yīng)的發(fā)生，增加的不良反應(yīng)是否超出了療效的提升是本研究另一個(gè)重點(diǎn)。本研究的結(jié)果顯示，頭暈頭痛、鼻咽炎鼻塞和過敏癥狀在注射組有顯著的增加。頭暈頭痛是肉毒毒素注射中常常報(bào)道的不良反應(yīng)之一，可能與骨膜創(chuàng)傷、血腫有關(guān)，甚至與焦慮和暫時(shí)的肌肉痙攣密切聯(lián)系，常常在短時(shí)間內(nèi)消除[21]。局部僵硬和睜眼無力等肌肉的問題是肉毒毒素注射中最值得關(guān)注的問題之一，雖然在本研究中與未注射組沒有顯著差異，但在注射時(shí)依然需要保證注射區(qū)域和注射手法的正確安全。

本研究最大的不足之處在于回顧性的研究設(shè)計(jì)，存在選擇偏移的同時(shí)，對(duì)于對(duì)照組的設(shè)計(jì)并沒有予以注射同樣劑量的生理鹽水，因此嚴(yán)格來說，兩組之間的差異無法明確判定是肉毒毒素引起的，還是注射本身這樣的行為引起的，因此需要進(jìn)一步的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來確定。

綜上所述，本研究對(duì)比了微創(chuàng)眼袋去除術(shù)聯(lián)合肉毒毒素注射和單純微創(chuàng)眼袋去除術(shù)在下眼瞼年輕化的中的效果和并發(fā)癥的發(fā)生率。微創(chuàng)眼袋去除術(shù)聯(lián)合肉毒毒素注射可以顯著改善下眼瞼的老化現(xiàn)象，尤其是在減少輪匝肌冗余和淚槽畸形上效果更為顯著，同時(shí)并沒有顯著增加嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。