趙倩 天津市泰達醫(yī)院 （天津 300457）

內(nèi)容提要：目的：分析牽引床在股骨粗隆部骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)中的應用效果。方法：選取2018年1月～2020年1月本院收治的86例股骨粗隆部骨折患者作為研究對象，基于骨折復位方式不同將其分為對照組和觀察組。對照組采用中醫(yī)正骨手法進行骨折復位，觀察組采用牽引床復位。觀察兩組患者術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能Harris評分、術(shù)后感染發(fā)生率、骨折復位優(yōu)良率和骨折愈合時間。結(jié)果：觀察組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分顯著高于對照組，同時觀察組骨折復位優(yōu)良率和骨折愈合時間均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：牽引床在股骨粗隆部骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)中有助于改善治療效果。

股骨粗隆部骨折多發(fā)于老年人群，愈合效果差，致殘率高，嚴重影響老年患者的身體健康和生活質(zhì)量。近些年隨著我國人口老齡化趨勢加快，股骨粗隆部骨折患者數(shù)量不斷增多，如何有效提升股骨粗隆部骨折治療效果成為臨床關(guān)注的重要問題[1]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（Proximal Femoral Nail Antirotation，PFNA）內(nèi)固定術(shù)是臨床治療股骨粗隆部骨折的有效措施，其具有手術(shù)切口小、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點[2]。但是在行PFNA內(nèi)固定術(shù)治療之前首先要對患者進行骨折復位處理，骨折復位處理效果直接影響PFNA內(nèi)固定術(shù)治療效果。

牽引床是目前骨科臨床醫(yī)學上應用較為廣泛的理療儀器設(shè)備，屬于非常新穎的康復型理療器械，能夠在醫(yī)療機構(gòu)、個人家庭等區(qū)域進行大面積推廣應用，通過自主牽引治療，達到舒筋活絡(luò)、活血通氣的康復治療目標。牽引床由于其拆裝方便，而且應用場景不受限制，無論是在醫(yī)院還是家庭，都能夠確?；颊哌M行自我康復、自我鍛煉。目前股骨粗隆部骨折復位主要包括中醫(yī)正骨手法復位和牽引床復位兩種方式，為了進一步分析牽引床在股骨粗隆部骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)中的應用效果，本文開展如下研究。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本文選取2018年1月～2020年1月本院收治的86例股骨粗隆部骨折患者作為研究對象，所有患者均為閉合性粗隆部骨折，均行PFNA內(nèi)固定術(shù)進行治療。在研究對象選取過程中開放性骨折患者、病理性骨折患者以及不能行牽引患者排除在外?；诠钦蹚臀环绞讲煌瑢⑵浞譃閷φ战M和觀察組。對照組43例，男性28例，女性15例，年齡61～80歲，平均（70.34±8.94）歲；觀察組組43例，男性26例，女性17例，年齡61～81歲，平均（70.52±9.03）歲。組間一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組采用中醫(yī)正骨手法進行骨折復位，讓患者取仰臥位，并于患側(cè)臀部下方置海綿墊將其適當墊高約15?。對患者實施腰硬聯(lián)合麻醉，然后通過望診和摸法來對患者骨折端的情況進行了解分析。在此基礎(chǔ)上基于“欲合先離，離而復合”的操作原則，先對患者進行拔伸牽引然后再進行復位。在該過程中結(jié)合影像學檢查資料，對于內(nèi)旋和外旋移位患者給予內(nèi)外旋轉(zhuǎn)復位；對于內(nèi)收和外展移位患者給予內(nèi)收外展和屈伸髖關(guān)節(jié)復位。

觀察組采用牽引床復位，讓患者取仰臥位，同樣對患者進行腰硬聯(lián)合麻醉。先基于患者骨折類型進行中醫(yī)正骨手法骨折復位，在保持持續(xù)牽引的情況下將患肢與牽引床連接，將健肢屈膝屈髖稍外旋置于截石位支架上。保持患足中立位和患肢內(nèi)收15?，利用牽引床牽引促使骨折端復位。如果患者原始骨折端向前呈現(xiàn)明顯角度，則應該適當抬高患肢對患者繼續(xù)進行牽引；如果患者原始骨折端向后呈現(xiàn)明顯角度，則應該適當降低患肢對患者繼續(xù)進行牽引。通過觀察前后位以及側(cè)位，待骨折端線良好后開展PFNA植入手術(shù)操作。在PFNA植入手術(shù)操作過程中通過牽引床來調(diào)整患肢來得到合理的健側(cè)頸干角，同時還可以在術(shù)前通過牽引床來調(diào)節(jié)骨折端分離移位的情況。

1.3 觀察指標與判定標準

觀察兩組患者術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能Harris評分、術(shù)后感染發(fā)生率、骨折復位優(yōu)良率和骨折愈合時間。髖關(guān)節(jié)功能Harris評分包括疼痛、跛行、行走距離、行走時輔助、上樓梯、上汽車、坐椅子、系鞋帶8個維度，滿分100分，分值越高表示患者髖關(guān)節(jié)功能越好?；诨颊逪arris評分對患者骨折優(yōu)良率進行評定，Harris評分>85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為合格，<60分為不合格。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計量資料和計數(shù)資料分別采用±s和%來表示，組間分別開展t檢驗和χ2檢驗。P<0.05為差異顯著。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較

觀察組患者術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能Harris評分患者自評和醫(yī)生評價分別為（86.93±6.51）和（86.38±6.91）分，均顯著優(yōu)于對照的（78.05±6.33）和（77.62±6.16）分（P<0.05），見表1。

表1. 兩組患者術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較(n=43,±s,分)

表1. 兩組患者術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較(n=43,±s,分)

組別 患者評分 醫(yī)生評分對照組 78.05±6.33 77.62±6.16觀察組 86.93±6.51 86.38±6.91

2.2 兩組患者骨折愈合情況比較

觀察組術(shù)后感染發(fā)生率為0，低于對照組的2.33%，但是組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組骨折復位優(yōu)良率和骨折愈合時間分別為100.00%和（52.17±11.28）d，均顯著優(yōu)于對照組的83.72%和（63.46±12.11）d（P<0.05），見表2。

表2. 兩組患者骨折愈合情況比較(n=43)

3.討論

股骨粗隆部骨折在解剖上具有明顯的特征，受到頸干角和前傾角的影響，患者下肢承重力線與股骨軸線之間往往不能重合，導致股骨內(nèi)側(cè)承受壓應力，外側(cè)承受張應力[3]。同時股骨近端除了承受壓應力和張應力之外，還承受較大的拉伸應力、剪切應力以及扭轉(zhuǎn)應力等。因此如果股骨近端發(fā)生骨折，受到上述復雜應力的作用，骨折端將可能發(fā)生分離、側(cè)方移位以及旋轉(zhuǎn)移位等[4]。疊加股骨粗隆部骨折部位附著肌肉群的影響，骨折近折端通常會受到髂腰肌、臀中小肌、梨狀肌以及股方肌等肌肉群的影響，產(chǎn)生屈曲向前移位、向外移位以及旋轉(zhuǎn)移位等情況。因此在對股骨粗隆部骨折患者進行骨折復位時，要綜合考慮近骨折端屈曲應力、外展應力以及外旋應力的多重影響，同時還應該注意到骨折線越低這種應力便越大[5]。

牽引床是目前臨床醫(yī)療服務(wù)中比較常用的康復型理療儀器，主要由床架，腰部振動器，拉緊裝置，腿部支架，滑塊，擺桿，調(diào)速動力裝置等構(gòu)成，其種類和類型非常豐富，能夠滿足不同類型患者的實際需求，而且還可以比較好的應對不同場所的使用需求。從整體上來看，牽引床主要由手動機械傳動以及自動機械傳動裝置構(gòu)成，既可以用于頸椎康復護理，也可以用于腰椎等多個人體組織部位的康復護理需求。隨著牽引床功能的逐漸增強，新時期的四維立體全方位牽引床以及逐步達到了精密牽引治療的基本行列。牽引床可以實現(xiàn)角牽引、下成角牽引，左、右旋轉(zhuǎn)牽引（側(cè)扳復位），左、右側(cè)平擺牽引（可糾正脊柱側(cè)彎）及縱向牽引目的。而且，牽引床通過電子計算機的控制，還能根據(jù)患者的康復治療需求，靈活選擇使用持續(xù)牽引、間歇牽引以及反復牽引等康復治療模式，很大程度上提高了患者的股骨粗隆部骨折復位固定術(shù)的治療效果，降低了患者出現(xiàn)不良反應的發(fā)生率。

牽引床在股骨粗隆部骨折復位固定術(shù)的治療應用，操作難度并不高，醫(yī)護人員只需要經(jīng)過簡單的技能培訓，即可完成相應的使用工作，這樣便使得牽引床能夠在基層衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)院以及大型醫(yī)院中得到廣泛應用，甚至也可以用于家庭中的股骨粗隆部骨折復位固定術(shù)康復治療。操作人員可以隨時控制牽引力的大小，而且由于牽引床的安全性比較高，安全設(shè)計比較全面，因此，患者在治療過程中不會出現(xiàn)安全風險事故。

從牽引床的臨床應用實際情況來看，以三維牽引床和四維牽引床最為常見，無論哪種類型的牽引床，都有著非常突出的臨床醫(yī)學應用價值。牽引床有著兩套獨立的操作系統(tǒng)，能夠與電子計算機進行連接并實現(xiàn)同步操作運行。牽引床由計算機作為主控，也可以由患者或者操作人員自行控制，并且根據(jù)患者病情嚴重程度以及臨床治療的實際需求，靈活調(diào)整牽引床的運行參數(shù)。

牽引床在股骨粗隆部骨折PFNA固定術(shù)中的積極應用，可以提高PFNA固定術(shù)的實際價值。當患者接受完P(guān)FNA治療時，應當確?；颊呗樽硗戤?，隨后使用牽引床將患者需要接受手術(shù)的患肢進行復位并持續(xù)維持牽引。操作人員應當控制好牽引力，避免牽引力過大或者過小而對治療效果產(chǎn)生不利影響。在進行PFNA手術(shù)時，需要確保牽引床能夠始終保持穩(wěn)定的牽引力，這樣可以提高患者患肢的復位效果，也能防止在術(shù)中出現(xiàn)復位穩(wěn)定性下降等意外情況。

在股骨粗隆部骨折PFNA固定術(shù)中使用牽引床時，必須要確保醫(yī)護人員之間能夠協(xié)調(diào)好每項工作，尤其要將麻醉后的患者安全轉(zhuǎn)移到牽引床上，同時，確定好患者的體位，避免在術(shù)中出現(xiàn)意外情況。醫(yī)護人員要確定好患肢的牽引足靴安全固定并系好鞋帶，此外，醫(yī)護人員還需要將患者的健側(cè)以及患側(cè)，分別置于拖手架以及支臂架上。在手術(shù)過程中，醫(yī)護人員應當限度將患者的手術(shù)部位暴露出來，這樣做有利于患者的患肢骨折復位。此外，牽引床的手術(shù)視野非常開闊，不會出現(xiàn)阻擋術(shù)者視野的情況，而且，還能夠最大限度地保護醫(yī)護人員，避免醫(yī)護人員由于職業(yè)暴露而出現(xiàn)其他意外醫(yī)療事故。

股骨粗隆部骨折PFNA固定術(shù)優(yōu)越性非常高，患者在接受手術(shù)后，骨折部位的愈合能力比較好，術(shù)后的康復質(zhì)量也比較高，從臨床實際角度情況來看，絕大多數(shù)患者的患肢術(shù)后運動功能均能夠得到明顯改善。而且，股骨粗隆部骨折PFNA固定術(shù)與其他手術(shù)方法相比，手術(shù)創(chuàng)口更小，手術(shù)時間用時更短，并且在術(shù)后并不會出現(xiàn)較多并發(fā)癥，出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率也比較小。但需要注意的是，股骨粗隆部骨折PFNA固定術(shù)對于患肢的固定質(zhì)量、固定穩(wěn)定性有著比較高的要求，一旦患者的患肢沒有做到穩(wěn)定固定，非常容易影響手術(shù)質(zhì)量，甚至有可能出現(xiàn)不必要的醫(yī)療事故。因此，為了提高患者患肢骨折部位的閉合復位能力，必須要在牽引床的支撐下完成手術(shù)操作。

由于牽引床的種類比較多，可以在臨床醫(yī)學的實際使用過程中，靈活選擇使用哪種牽引床。此外，術(shù)者還需要與助手配合，確?；颊唧w位合理，骨折部位復位準確。由于牽引床完全由機械力實施牽引，這樣能夠最大限度降低醫(yī)護人員人工牽引的體能消耗，還可以降低透視給醫(yī)護人員造成的輻射量。在手術(shù)過程中，患者無需頻繁更換體位，這樣便能夠避免在手術(shù)過程中頻繁變換體位，影響骨折部位的復位效果。此外，與傳統(tǒng)切開手術(shù)模式相比，患者的出血量大幅度降低，而且手術(shù)時長也明顯縮短，術(shù)后引流量也比較少。

在股骨粗隆部骨折PFNA固定術(shù)中應用牽引床，為了能夠最大限度提高手術(shù)質(zhì)量，需要確保術(shù)者以及助手之間高效配合。操作人員必須要對牽引床的性能和操作流程有比較全面的了解，同時，也要了解患者骨折的基本情況。在影像學的幫助下，對患者骨折部位進行復位處理，隨后再利用X射線等影像學技術(shù)，判斷患者的患肢骨折部位是否已經(jīng)完全復位、固定。醫(yī)護人員應當緩慢牽拉肌肉組織，露出股骨粗隆間骨折部位，然后將導針打入到股骨，此時需要嚴密監(jiān)控導針的進入深度，使用PENA主釘進行固定。在術(shù)前和術(shù)后，醫(yī)護人員都需要確保牽引床始終處于無菌條件下，這樣可以避免患者在術(shù)中出現(xiàn)感染。

對于股骨粗隆部骨折的臨床治療來說，重點和難點比較突出，一方面是要確?；颊呖梢栽诠钦酆蟊M早接受手術(shù)，另一方面是要保證骨折部位的復位質(zhì)量。目前股骨粗隆部骨折復位主要包括中醫(yī)正骨手法復位和牽引床復位兩種方式。中醫(yī)正骨手法復位采用屈髖回旋正骨手法或者收展及端提擠按等正骨手法，可以對骨折端進行復位，為后續(xù)手術(shù)操作奠定基礎(chǔ)。但是對于骨折較為復雜的情況僅依靠中醫(yī)正骨手法復位往往難以取得理想的效果，這時就需要借助牽引床進行骨折復位。牽引床是一種采用機械傳動實行牽引的一種新穎器械，其基于人體生理學與機械物理力進行設(shè)計，可以實現(xiàn)對骨折的有效復位。牽引床在工作過程中調(diào)節(jié)復位力量和維持復位力量能夠靈活調(diào)節(jié)并且可以持續(xù)恒定，因此可以顯著提升骨折復位成功率。本文研究結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能Harris評分患者自評和醫(yī)生評價分別為（86.93±6.51）和（86.38±6.91）分，均顯著優(yōu)于對照的（78.05±6.33）和（77.62±6.16）分，P<0.05。同時觀察組骨折復位優(yōu)良率和骨折愈合時間也較對照組具有顯著優(yōu)勢。這表明牽引床在股骨粗隆部骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)中有助于改善治療效果。