張善勇，楊 馳

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔外科，上海交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，國(guó)家口腔醫(yī)學(xué)中心，國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200011

顳下頜關(guān)節(jié)（temporomandibular joint，TMJ）是口腔頜面部唯一的左右雙側(cè)聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)，具有結(jié)構(gòu)精細(xì)、功能復(fù)雜、與咬合關(guān)系密切等特征。TMJ骨關(guān)節(jié)炎（temporomandibular joint osteoarthritis，TMJOA）是顳下頜骨關(guān)節(jié)疾病中最常見的一種退行性疾病，臨床表現(xiàn)主要包括關(guān)節(jié)及周圍肌肉疼痛、關(guān)節(jié)絞索、摩擦/破碎音和張口受限等，可對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［1-2］。TMJOA 的主要病理特征包括慢性滑膜炎、進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨退變和軟骨下骨異常改建［3］。目前關(guān)于TMJOA 的發(fā)病機(jī)制尚未明確，異常機(jī)械負(fù)荷、創(chuàng)傷、遺傳、代謝、性別和年齡等都可作為致病因素，促進(jìn)TMJOA 的發(fā)生發(fā)展［4-6］。TMJOA 常用診斷方法包括磁共振成像（MRI）和計(jì)算機(jī)斷層掃描［CT/錐形束CT（cone beam CT，CBCT）］等；其中MRI 近年來已成為診斷關(guān)節(jié)盤移位與TMJOA 的金標(biāo)準(zhǔn)，僅在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院（簡(jiǎn)稱九院）累計(jì)拍攝就超過10 萬人次，在此基礎(chǔ)上形成的“九院標(biāo)準(zhǔn)”［7-9］目前已推廣至全國(guó)20 余家醫(yī)院，惠及廣大患者。TMJOA 治療的三大目標(biāo)：防止軟骨和軟骨下骨持續(xù)性破壞、緩解關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能。臨床上TMJOA 的治療方法主要分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。本文擬在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上對(duì)TMJOA 的診斷、分期、治療和術(shù)后評(píng)價(jià)進(jìn)行總結(jié)，結(jié)合九院關(guān)節(jié)?？茍F(tuán)隊(duì)的診治經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)介紹具有九院特色的各類TMJ 外科手術(shù)，包括關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)、自體組織移植修復(fù)術(shù)以及關(guān)節(jié)置換手術(shù)等，為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同行提供針對(duì)TMJOA 診治的參考。

1 TMJOA診斷

TMJOA 的主要病變包括：①關(guān)節(jié)軟骨退變，是骨關(guān)節(jié)炎主要的受累區(qū)。②軟骨下骨異常改建，其骨形成與骨破壞代謝失衡。③滑膜炎，分為急性和慢性，表現(xiàn)為充血、增生和變性，以及在關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成纖維性粘連。④關(guān)節(jié)液成分改變，主要為多種炎癥因子增加。由于沒有單一診斷工具能檢出上述所有的問題，因此常需綜合多項(xiàng)檢查才能較準(zhǔn)確地進(jìn)行診斷。

1.1 影像學(xué)檢查

1.1.1 X線片 X線片作為最基礎(chǔ)的檢查方式，可較好地顯示顳骨關(guān)節(jié)窩和髁突的形態(tài)，具體包括平片（關(guān)節(jié)薛氏位片和髁突經(jīng)咽側(cè)位片）、全景片和頭顱正側(cè)位片等。TMJ骨質(zhì)退行性變的X線片表現(xiàn)可包括關(guān)節(jié)骨硬化、破壞、囊樣變及骨贅形成等。

1.1.2 CT/CBCT 根據(jù)病變程度的不同，TMJOA 的CT/CBCT 表現(xiàn)可包括髁突硬化、髁突前斜面模糊不清、髁突小凹陷缺損、髁突前斜面廣泛破壞、髁突囊性變、髁突骨質(zhì)增生、髁突磨平伴短小和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)/關(guān)節(jié)窩硬化等［10］。對(duì)于需大面積重建的復(fù)雜病例，三維CT 是重要的診斷和預(yù)測(cè)手段。此外，通過三維CT 數(shù)據(jù)對(duì)患者的頜面部骨骼結(jié)構(gòu)進(jìn)行重建，可用于數(shù)字化外科手術(shù)的模擬和指導(dǎo)。

1.1.3 MRI MRI 常被用于評(píng)估軟組織、骨髓腔的改變，關(guān)節(jié)盤的位置、形態(tài)和活動(dòng)度，以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲出情況等［11-12］。目前，MRI 已成為無創(chuàng)診斷關(guān)節(jié)疾病的最佳方法，也是診斷TMJ 關(guān)節(jié)盤病變最為有效的方法之一。與傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)造影相比，優(yōu)越性顯著，可在無創(chuàng)、無射線的條件下全面地評(píng)估關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)［13］。TMJOA的MRI表現(xiàn)主要為骨質(zhì)硬化（骨皮質(zhì)低信號(hào)伴明顯增厚）、骨質(zhì)增生（髁突前斜面有低信號(hào)的骨贅形成或關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)和髁突內(nèi)正常的高信號(hào)骨髓被低信號(hào)骨質(zhì)增生所取代）、髁突前斜面骨皮質(zhì)缺損（低信號(hào)骨皮質(zhì)邊緣模糊，部分骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，局部可見小囊狀改變）。筆者團(tuán)隊(duì)也分別制定了關(guān)節(jié)盤移位及穿孔的MRI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有良好的敏感度和特異度［14-15］。

1.2 關(guān)節(jié)鏡檢查

利用TMJ 關(guān)節(jié)鏡可全面觀察關(guān)節(jié)內(nèi)組織的病理改變，如血管分布、軟骨面破壞、纖維形成、囊內(nèi)粘連和關(guān)節(jié)盤穿孔等病理改變。此外通過關(guān)節(jié)鏡檢查還可獲取關(guān)節(jié)液樣本或滑膜樣本，用于進(jìn)一步分析。

1.3 其他檢查

放射性核素掃描對(duì)骨代謝活動(dòng)及炎癥反應(yīng)具有較高的敏感度，可用于檢測(cè)骨改建/破壞的活躍度，尤其是骨腫瘤相關(guān)疾病的鑒別診斷［16］。對(duì)于某些累及TMJ的全身系統(tǒng)性疾病（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎）可通過實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行鑒別，常見的實(shí)驗(yàn)檢查有血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、類風(fēng)濕因子、紅斑狼瘡抗體、抗核抗體、尿酸等。

2 TMJOA分期

2.1 Wilkes分期

2.2 楊氏分期

盡管Wilkes對(duì)關(guān)節(jié)盤移位的臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)和術(shù)中所見進(jìn)行了分期，但并沒有充分關(guān)注到關(guān)節(jié)盤移位與髁突骨質(zhì)改變之間的聯(lián)系，尤其是青少年患者，同時(shí)也沒有為不同分期的患者提供相應(yīng)的治療標(biāo)準(zhǔn)?；谝陨喜蛔悖旁簵铖Y教授團(tuán)隊(duì)于2019 年，針對(duì)青少年關(guān)節(jié)盤前移位制定了相應(yīng)的楊氏分期［18］，即根據(jù)MRI 中關(guān)節(jié)盤移位和髁突骨吸收的程度，將關(guān)節(jié)盤前移位/TMJOA 分成5 期，具體包括：0 期、1期、2期、3A/3B期、4A/4B期。各分期MRI影像學(xué)表現(xiàn)（圖1）：0 期——關(guān)節(jié)盤形態(tài)正常，髁突形態(tài)及高度正常，骨髓信號(hào)正常；1 期——關(guān)節(jié)盤形態(tài)正常，髁突輕度或局部有吸收，但高度正常，髁突頂部骨髓稍有降低；2 期——關(guān)節(jié)盤形態(tài)正常，髁突中度吸收，高度降低，骨髓輕度降低；3A 期——關(guān)節(jié)盤形態(tài)基本正常或輕度變形或縮短，髁突明顯吸收，基本形態(tài)仍保留，骨髓中度減低；3B 期——關(guān)節(jié)盤形態(tài)嚴(yán)重變形或縮短，髁突嚴(yán)重吸收，基本形態(tài)仍保留，骨髓中度減低；4A 期——關(guān)節(jié)盤形態(tài)類似3 期，可見盤穿孔，髁突嚴(yán)重吸收，缺乏皮質(zhì)骨的完整性，骨髓中度降低伴有炎性改變；4B 期——關(guān)節(jié)盤形態(tài)類似3 期，可見盤穿孔，髁突嚴(yán)重吸收或完全吸收，骨髓嚴(yán)重降低，甚至完全消失。

圖1 楊氏分期示意圖Fig 1 Schematic diagram of Yang's staging system

相比Wilkes分期，該分期更加關(guān)注髁突骨吸收與關(guān)節(jié)盤移位的相關(guān)性，并針對(duì)每個(gè)分期提出了相應(yīng)的治療方案。對(duì)于0/1/2/3A 期的患者，需要根據(jù)關(guān)節(jié)盤移位的具體類型和程度進(jìn)行關(guān)節(jié)盤復(fù)位治療。對(duì)于可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位，建議選擇功能矯治器、墊等進(jìn)行保守治療；對(duì)于不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位，則建議選擇楊氏關(guān)節(jié)鏡或開放性錨固術(shù)進(jìn)行盤復(fù)位。對(duì)于3B期患者，需要對(duì)患者進(jìn)行6～12 個(gè)月隨訪，并根據(jù)隨訪結(jié)果選擇治療方案：若髁突吸收停止，則建議在嚴(yán)格控制關(guān)節(jié)應(yīng)力的前提下進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼?正頜治療；若髁突吸收仍持續(xù)存在，則治療建議同4A/4B期。對(duì)于4A/4B 期患者，建議使用肋骨?軟骨瓣移植（costochondral graft，CCG）或全關(guān)節(jié)假體進(jìn)行關(guān)節(jié)置換。此外，由于楊氏分期重點(diǎn)關(guān)注于髁突高度和骨髓腔的情況，因此認(rèn)為3/4 期實(shí)際上屬于髁突特發(fā)性吸收（idiopathic condylar resorption，ICR）。相關(guān)研究［18］也證實(shí)楊氏分期在治療方案和預(yù)后判斷等方面的指導(dǎo)價(jià)值優(yōu)于Wilkes分期。

3 TMJOA治療

與其他疾病一樣，充分了解TMJOA 的自然轉(zhuǎn)歸是指導(dǎo)其合理治療的必要條件。大多數(shù)TMJOA 患者的癥狀會(huì)隨著時(shí)間的推移而消退，但往往需要1 年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間，其癥狀的嚴(yán)重程度也存在個(gè)體差異。另一方面，進(jìn)展性的病變則會(huì)引起髁突骨量丟失，進(jìn)而引發(fā)牙頜面畸形。因此，在評(píng)估治療方案的時(shí)候，需要充分考慮癥狀的嚴(yán)重程度（自限性/持續(xù)進(jìn)展）。對(duì)于TMJOA 的治療，主要包括3個(gè)方面：減輕疼痛、改善功能和減緩TMJOA 進(jìn)展。盡管目前仍缺乏阻止TMJOA 進(jìn)展的有效治療方法，但越來越多的證據(jù)表明晚期TMJOA 病變的預(yù)后不佳，尤其對(duì)于生長(zhǎng)發(fā)育期患者，可導(dǎo)致嚴(yán)重的牙頜面畸形［19-21］。此外在治療的過程中亦不可忽視對(duì)關(guān)節(jié)盤的考慮，其結(jié)構(gòu)和位置對(duì)疼痛、功能和疾病的轉(zhuǎn)歸都起到了關(guān)鍵性的作用。

3.1 非手術(shù)治療

目前常見的非手術(shù)治療方式［22-24］包括：健康教育、心理咨詢、藥物治療、咬合治療、物理治療、局部注射治療等。目前國(guó)際上主張進(jìn)行至少6 個(gè)月的非手術(shù)治療，然而在這段時(shí)間中，患者極有可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)盤移位和骨改變的加重，進(jìn)而給后續(xù)手術(shù)治療帶來更大的困難，且預(yù)后往往不如早期手術(shù)的患者。因此，筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為對(duì)于臨床癥狀明顯，影像學(xué)診斷符合手術(shù)適應(yīng)證的患者，應(yīng)考慮盡早進(jìn)行手術(shù)治療。

3.2 手術(shù)治療

對(duì)于TMJOA 患者，手術(shù)治療具有療效好、見效快的雙重優(yōu)勢(shì)。對(duì)于有關(guān)節(jié)盤移位，伴疼痛和功能障礙的TMJOA 患者，應(yīng)盡早考慮進(jìn)行手術(shù)治療。尤其對(duì)于可能影響髁突生長(zhǎng)發(fā)育的TMJOA 患者，需盡快進(jìn)行手術(shù)治療，防止因治療延誤引起病變加重。目前治療TMJOA公認(rèn)且有效的手術(shù)方法如下。

3.2.1 關(guān)節(jié)穿刺術(shù) 對(duì)于保守治療無效且伴有疼痛的TMJOA 患者，國(guó)際上多選用關(guān)節(jié)穿刺術(shù)進(jìn)行治療。盡管關(guān)節(jié)穿刺術(shù)對(duì)急性關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性移位的患者具有良好的效果和較高的成功率，但無法對(duì)關(guān)節(jié)盤情況及盤髁關(guān)系進(jìn)行評(píng)估及復(fù)位［25］，同時(shí)易造成各類醫(yī)源性損傷。筆者團(tuán)隊(duì)前期研究［26］也發(fā)現(xiàn)，對(duì)于有關(guān)節(jié)穿刺治療史的盤移位患者，其囊內(nèi)粘連發(fā)生率（69.23%） 顯著高于無關(guān)節(jié)穿刺治療史的患者（24.36%），提示關(guān)節(jié)穿刺可能會(huì)增加囊內(nèi)粘連的風(fēng)險(xiǎn)。綜上考慮，關(guān)節(jié)穿刺術(shù)在本科室的臨床實(shí)踐中應(yīng)用較少。

3.2.2 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 對(duì)于早期TMJOA 伴有關(guān)節(jié)盤移位的患者，若關(guān)節(jié)盤長(zhǎng)度條件符合一定要求，以及關(guān)節(jié)囊和附著仍有較好彈性的年輕患者（尤其是20 歲以下的患者），可考慮先使用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)進(jìn)行關(guān)節(jié)盤復(fù)位。該術(shù)式要點(diǎn)包括：先行盤前附著和部分翼外肌松解術(shù)（利于復(fù)位和減少復(fù)發(fā)），然后縫線穿過關(guān)節(jié)盤后帶后緣組織，利用縫線將關(guān)節(jié)盤固定于外耳道前壁。我科楊馳教授于2001 年在國(guó)際上率先采用盤后區(qū)水平褥式縫合的方法治療關(guān)節(jié)盤移位，研制出的相應(yīng)縫合器械和內(nèi)鏡專用縫線也獲得了國(guó)際發(fā)明專利授權(quán)。同時(shí)首次提出MRI 評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)盤復(fù)位的術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)，隨訪結(jié)果證實(shí)該技術(shù)復(fù)位成功率高達(dá)95%以上，且具有優(yōu)異的長(zhǎng)期療效［8，27］。此外，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)有囊內(nèi)粘連、關(guān)節(jié)盤穿孔或骨關(guān)節(jié)病表現(xiàn)，還可加行粘連松解術(shù)、關(guān)節(jié)盤穿孔縫合術(shù)、射頻消融術(shù)或囊內(nèi)清掃修整術(shù)等［28-29］。楊氏關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可同期完成關(guān)節(jié)盤移位和TMJOA 的診斷及治療，兼顧關(guān)節(jié)盤病變、髁突軟骨病變和囊內(nèi)粘連的治療，有效實(shí)現(xiàn)了診療一體化。此外，筆者團(tuán)隊(duì)近年來的隨訪結(jié)果顯示，經(jīng)楊氏關(guān)節(jié)鏡行關(guān)節(jié)盤復(fù)位后，超過70%的患者術(shù)后可觀察到髁突新骨形成（主要集中于髁突后斜面），且患者年齡越小，新骨形成能力越強(qiáng)，提示了對(duì)關(guān)節(jié)盤行早期復(fù)位的重要性［30-31］。

為了提高煙支重量測(cè)量的準(zhǔn)確性，必須保證在一支煙上有足夠的采樣點(diǎn)，才能計(jì)算得到煙支的總重量以及煙支重量分布情況，控制系統(tǒng)使用編碼器獲取同步信號(hào)，準(zhǔn)確計(jì)算煙支重量。

3.2.3 開放性手術(shù)

（1） 關(guān)節(jié)盤錨固術(shù) 在TMJ 關(guān)節(jié)盤移位的Wilkes 分期的基礎(chǔ)上，筆者團(tuán)隊(duì)［32］根據(jù)關(guān)節(jié)盤性質(zhì)、患者年齡、臨床癥狀等因素總結(jié)了關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)的適應(yīng)證：①關(guān)節(jié)盤性質(zhì)。Ⅱ～Ⅴ期的病例且關(guān)節(jié)盤有一定形態(tài)改變和長(zhǎng)度改變；病程較長(zhǎng)，關(guān)節(jié)盤移位且遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)窩；關(guān)節(jié)盤后區(qū)明顯增厚（改建），造成關(guān)節(jié)鏡復(fù)位困難者。②患者年齡。Ⅱ～Ⅴ期患者年齡在40 歲以上、病程長(zhǎng)但關(guān)節(jié)盤變形不嚴(yán)重的患者。③臨床癥狀。對(duì)于Ⅲ～Ⅴ期有明顯關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、咬合錯(cuò)亂、開口受限或盤變形嚴(yán)重的患者，若未出現(xiàn)關(guān)節(jié)盤本體部穿孔，應(yīng)主張采取開放性關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)，復(fù)位TMJ 關(guān)節(jié)盤，同時(shí)清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)粘連骨贅等增生物質(zhì)。手術(shù)基本步驟包括：①切口、翻瓣，打開關(guān)節(jié)囊。②松解前附著。③植入錨固釘。④縫合及固定錨固線。⑤打結(jié)、固定。⑥游離脂肪瓣移植。⑦創(chuàng)口處理。目前已有一些關(guān)于開放性關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)的隨訪研究［33-34］，其5年成功率約為90%。同時(shí)有研究也表明關(guān)節(jié)盤復(fù)位在TMJ 創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的治療中有重要意義。何冬梅等［35］研究表明，在11例無髁突骨折的TMJ 畸形創(chuàng)傷患者中，均伴有關(guān)節(jié)盤移位，而且90.9%的患者伴髁突骨質(zhì)改變；手術(shù)探查也顯示，除關(guān)節(jié)盤移位外，關(guān)節(jié)腔內(nèi)顯示出不同程度的TMJOA表現(xiàn)（不同程度髁突骨質(zhì)破壞）和早期TMJ 強(qiáng)直表現(xiàn)（關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量纖維性粘連或骨性粘連），提示關(guān)節(jié)盤復(fù)位在TMJ 創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎患者治療中的重要意義。因此筆者認(rèn)為在早期TMJOA 患者中，關(guān)節(jié)盤條件尚可的情況應(yīng)積極復(fù)位關(guān)節(jié)盤，延緩TMJ 髁突骨質(zhì)進(jìn)一步退變。對(duì)于生長(zhǎng)發(fā)育期的患者，關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注其髁突是否存在新骨形成的情況。

（2） 自體組織移植修復(fù)術(shù) 自體組織在關(guān)節(jié)盤修補(bǔ)及修復(fù)重建過程中的作用早已在臨床實(shí)踐中廣泛運(yùn)用，常見的自體組織包括真皮組織瓣、筋膜組織瓣、顳肌瓣以及軟骨瓣等［36］。其中以顳中血管為蒂的顳深筋膜脂肪瓣，包括菲薄的顳深筋膜淺層以及部分脂肪組織，具有抗感染、吸收率低、對(duì)供區(qū)外形影響較小等優(yōu)勢(shì)，在臨床中應(yīng)用較多［37-38］。這些方法均顯示出很好的短期療效，但長(zhǎng)期效果有待進(jìn)一步評(píng)估。

（3） 關(guān)節(jié)置換術(shù) 關(guān)節(jié)置換常分為自體骨移植和人工關(guān)節(jié)置換［39-41］。對(duì)于中、晚期TMJOA（Wilkes 分期Ⅳ期和Ⅴ期），單純TMJ 關(guān)節(jié)盤開放性錨固術(shù)不能給予有效治療，此時(shí)可考慮使用自體或異體組織移植重建TMJ，最大程度地恢復(fù)TMJ 的形態(tài)和功能。對(duì)于自體骨移植來說，由于肋骨?軟骨具有一定的自我改建能力，以及可塑性強(qiáng)和適應(yīng)性廣等優(yōu)點(diǎn)，CCG 目前已成為被廣泛接受的重建方法（尤其對(duì)于發(fā)育期患者）。然而，移植的肋骨?軟骨瓣生長(zhǎng)情況的不可預(yù)測(cè)性（斷裂、吸收或過度生長(zhǎng)）、需要開辟第二術(shù)區(qū)以及潛在的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)均限制了其臨床上的應(yīng)用［42］。筆者團(tuán)隊(duì)針對(duì)臨床上肋骨?肋軟骨斷裂的問題進(jìn)行了有限元分析及相應(yīng)的力學(xué)測(cè)試分析，結(jié)果顯示在下頜大范圍移動(dòng)時(shí)，肋骨?肋軟骨交界處水平力超過臨界值，易引發(fā)界面斷裂，提示大范圍前移下頜骨時(shí)不宜采用CCG 重建關(guān)節(jié)［43］。該結(jié)論也為關(guān)節(jié)置換適應(yīng)證的選擇進(jìn)一步提供了完善和補(bǔ)充。

與自體骨移植相比，人工關(guān)節(jié)可有效恢復(fù)關(guān)節(jié)的解剖形態(tài)和功能，無供區(qū)創(chuàng)傷且縮短了手術(shù)時(shí)間，是當(dāng)前國(guó)際上關(guān)節(jié)重建的首選方法。當(dāng)前的假體系統(tǒng)根據(jù)假體的特性，可分為定制型假體和標(biāo)準(zhǔn)型假體。相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)型假體而言，定制型假體具有良好的匹配性及較少的術(shù)中去骨量等優(yōu)勢(shì)。針對(duì)中國(guó)缺乏自主研發(fā)的全TMJ 假體的現(xiàn)狀，筆者團(tuán)隊(duì)自2009 年起研發(fā)適用于中國(guó)人的定制型全TMJ 假體，于2015 年研制成功的非金屬關(guān)節(jié)窩假體目前已應(yīng)用于50 余例患者，其短期隨訪結(jié)果證明了該假體的安全性和有效性［41］。同時(shí)，我們也對(duì)假體進(jìn)行了優(yōu)化設(shè)計(jì)，將具有優(yōu)良生物相容性的3D 打印鈦合金引入關(guān)節(jié)假體的設(shè)計(jì)和制造——顴弓固位部和關(guān)節(jié)窩窩部通過攪拌摩擦焊接（friction spotwelding，F(xiàn)SW）相連接，使得TC4 鈦合金（Ti-6Al-4V） 和超高分子量聚乙烯（ultra-high molecular weight polyethylene，UHMWPE）之間形成穩(wěn)定連接，于2017 年研制出新一代金屬?非金屬一體式全TMJ 假體。目前，該假體已應(yīng)用于23 例患者的29側(cè)關(guān)節(jié)，短期隨訪結(jié)果良好［44］。

針對(duì)國(guó)產(chǎn)定制型假體的特性，我們對(duì)相應(yīng)的手術(shù)流程也進(jìn)行了改進(jìn)和創(chuàng)新，綜合應(yīng)用內(nèi)鏡、頰脂墊及數(shù)字化導(dǎo)板技術(shù)，使得手術(shù)過程更加微創(chuàng)、高效和精準(zhǔn)［44］。內(nèi)鏡輔助固位使得頜下切口成為歷史，患者無需再考慮手術(shù)切口的美觀問題，使得關(guān)節(jié)置換手術(shù)成為一個(gè)微創(chuàng)化的外科手術(shù)［45］。同時(shí)，應(yīng)用頰脂墊充填術(shù)區(qū)周圍死腔，實(shí)現(xiàn)了“就地取材”，不需要在腹部開辟第二切口，減少了術(shù)后患者全身并發(fā)癥的可能性，也加快了患者的康復(fù)速度，減少了患者的額外費(fèi)用及痛苦。而數(shù)字化導(dǎo)板的應(yīng)用作為現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科最偉大的創(chuàng)新之一，極大降低了關(guān)節(jié)置換手術(shù)的技術(shù)門檻，使得傳統(tǒng)的憑經(jīng)驗(yàn)、憑感覺的手術(shù)操作變得更加精準(zhǔn)且可預(yù)測(cè)，減少了感染風(fēng)險(xiǎn)［46］。術(shù)后CT隨訪結(jié)果顯示，根據(jù)術(shù)前測(cè)量定制的鈦釘長(zhǎng)度合適，總體誤差小于0.5 mm［44］，達(dá)到國(guó)際領(lǐng)先水準(zhǔn)。

目前已有文獻(xiàn)表明，TMJOA 在青少年患者中的發(fā)病率逐漸增加。由于這部分患者髁突尚處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，因此除常見的TMJOA 癥狀外，還可引起繼發(fā)性咬合改變、牙頜面畸形（下頜發(fā)育不足），開合和/或偏頜等，因此對(duì)這一部分伴有頜骨畸形和（或）咬合紊亂的患者，需在全面評(píng)估TMJ?頜骨?咬合的基礎(chǔ)上進(jìn)行三位一體的治療方案設(shè)計(jì)。對(duì)于下頜后縮，上頜位置基本正常的患者，可通過單純關(guān)節(jié)置換實(shí)現(xiàn)下頜骨的逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)和前移，延長(zhǎng)下頜支高度并消除前牙開合；而對(duì)于上、下頜骨嚴(yán)重畸形的患者，可進(jìn)行關(guān)節(jié)置換與正頜的同期手術(shù)（雙側(cè)人工關(guān)節(jié)和上頜骨LeFort Ⅰ型截骨術(shù)，或單側(cè)人工關(guān)節(jié)+單側(cè)下頜骨矢狀劈開和上頜骨LeFort Ⅰ型截骨術(shù)）以實(shí)現(xiàn)上、下頜骨復(fù)合體大范圍的逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)和前移，并于手術(shù)前后進(jìn)行正畸以完成綜合序列治療，從而實(shí)現(xiàn)TMJ-頜骨-咬合三者關(guān)系的和諧，達(dá)到功能與美學(xué)的統(tǒng)一。結(jié)合本科室臨床診治經(jīng)驗(yàn)，目前已形成完整的手術(shù)方案設(shè)計(jì)、假體加工和手術(shù)實(shí)施的流程。主要包括以下6 個(gè)方面：①利用數(shù)字化軟件確定上、下頜骨的最佳位置和終末咬合關(guān)系，以此為基礎(chǔ)進(jìn)行正頜手術(shù)方案設(shè)計(jì)。②根據(jù)終末咬合時(shí)下頜骨的位置設(shè)計(jì)定制型全關(guān)節(jié)假體。③設(shè)計(jì)正頜與關(guān)節(jié)假體的數(shù)字化截骨和定位導(dǎo)板。④完成假體的打印、連接和精加工，打印數(shù)字化導(dǎo)板和頭模。⑤導(dǎo)板、頭模和假體的滅菌處理。⑥關(guān)節(jié)?正頜手術(shù)的實(shí)施。根據(jù)手術(shù)的具體方案，又可分為正頜優(yōu)先（上頜先行）或關(guān)節(jié)假體優(yōu)先（下頜先行）。隨著定制型假體的不斷發(fā)展，手術(shù)難度明顯下降，不僅降低了口內(nèi)、口外手術(shù)切換所引發(fā)的感染風(fēng)險(xiǎn)，也縮短了手術(shù)時(shí)間，大大提高了手術(shù)效率。

4 術(shù)后評(píng)價(jià)

4.1 臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

TMJ 術(shù)后臨床評(píng)價(jià)可分為主觀和客觀2 個(gè)方面。對(duì)于患者的主觀指標(biāo)，主要通過視覺模擬評(píng)分（visual analog scale，VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括：TMJ疼痛、面痛、頭痛（0=無痛，10=無法忍受的疼痛），下頜功能（0=正常，10=無功能），飲食（0=無障礙，10=只能吃流質(zhì)）等。對(duì)于客觀指標(biāo)，主要通過?？茩z查進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括：TMJ 壓痛、開口度、開口型、關(guān)節(jié)彈響、髁突活動(dòng)度、前伸及側(cè)向咬合運(yùn)動(dòng)、咬合關(guān)系等。尤其對(duì)伴有頜骨畸形和（或）咬合紊亂的患者，可使用數(shù)字化軟件對(duì)術(shù)前設(shè)計(jì)和術(shù)后實(shí)際的咬合情況進(jìn)行擬合分析。同時(shí)，也應(yīng)對(duì)面神經(jīng)損傷、瘢痕、術(shù)區(qū)麻木、味覺出汗綜合征、咀嚼肌萎縮等在內(nèi)的術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行隨訪和記錄。

4.2 影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前、術(shù)后均采用1 mm 層厚進(jìn)行MRI 掃描以評(píng)價(jià)手術(shù)療效。對(duì)于矢狀位而言，在髁突內(nèi)外徑長(zhǎng)軸上選用內(nèi)、中、外3 個(gè)不同層面進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后關(guān)節(jié)盤位置比較；對(duì)于冠狀位而言，在髁突前后徑長(zhǎng)軸上選用前、中、后3 個(gè)不同層面進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后關(guān)節(jié)盤位置比較。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：若3 個(gè)層面完全復(fù)位，則療效定為“優(yōu)”；2 個(gè)層面完全復(fù)位，則療效定為“良”；僅有1 個(gè)層面或完全未復(fù)位，則療效定為“差”。將療效“優(yōu)”和“良”定為有效（若術(shù)前僅有1 個(gè)或2 個(gè)1/3 層面移位者，要求均被復(fù)位才算有效）。同時(shí)對(duì)于尚處于生長(zhǎng)發(fā)育期的患者，還應(yīng)關(guān)注髁突新骨的形成。

5 結(jié)語

本文對(duì)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院顳下頜關(guān)節(jié)外科團(tuán)隊(duì)近30 年來在TMJOA 的診斷、分期、治療和術(shù)后評(píng)價(jià)等方面的經(jīng)驗(yàn)和成果進(jìn)行總結(jié)，重點(diǎn)介紹了具有本團(tuán)隊(duì)特色的各類TMJ 外科手術(shù)，期望可以為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同行提供TMJOA診治的新參考。同時(shí)本團(tuán)隊(duì)也將進(jìn)一步提高TMJOA診治的相關(guān)循證依據(jù)，以期制定TMJOA 的診治指南。

利益沖突聲明/Conflict of Interests

所有作者聲明不存在利益沖突。

Both authors disclose no relevant conflict of interests.

作者貢獻(xiàn)/Authors'Contributions

張善勇參與論文寫作；楊馳參與論文審校和修改。所有作者均閱讀并同意最終稿件的提交。

The manuscript was drafted by ZHANG Shanyong， and revised by YANG Chi. Both the authors have read the last version of paper and consented for submission.

·Received：2022-05-23

·Accepted：2022-06-20

·Published online：2022-06-28