余 萍，杜 剛

（阿壩藏族羌族自治州人民醫(yī)院外二科，四川阿壩藏族羌族自治州 624000）

急性闌尾炎為常見(jiàn)急腹癥，一旦確診需行手術(shù)治療。目前，闌尾切除技術(shù)較為成熟，腹腔鏡的日益普及也使闌尾切除術(shù)逐漸向微創(chuàng)手術(shù)方向發(fā)展[1]。但仍有部分急性闌尾炎患者因病情進(jìn)展而發(fā)展為壞疽或穿孔、組織粘連，出現(xiàn)炎性滲出物被大網(wǎng)膜包裹，進(jìn)而引發(fā)闌尾周?chē)撃[[2]。闌尾周?chē)撃[使局部炎癥水腫嚴(yán)重，進(jìn)而加大手術(shù)難度，易引發(fā)切口感染、炎性腸梗阻、腸瘺、腹腔積液等并發(fā)癥[2]。損傷控制理念為近年提出的手術(shù)理念，該理念提倡盡可能減少醫(yī)源性損傷。目前，該理念逐漸從危重癥救治擴(kuò)展至萎縮性膽囊炎、開(kāi)放性骨折、結(jié)直腸癌合并腸梗阻等多個(gè)領(lǐng)域[3-4]。本研究從治愈率、圍術(shù)期及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、術(shù)后早期并發(fā)癥角度出發(fā)，對(duì)損傷控制理念在闌尾周?chē)撃[手術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年3月至2021年12月阿壩藏族羌族自治州人民醫(yī)院收治的80例行闌尾周?chē)撃[手術(shù)的患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各40例。觀察組患者中男性18例，女性22例；年齡20～65歲，平均年齡（37.56±3.46）歲；發(fā)病時(shí)間1～16 d，平均發(fā)病時(shí)間（4.95±1.33）d；病理類型：蜂窩織炎性膿腫23例，壞疽穿孔性膿腫17例。對(duì)照組患者中男性16例，女性24例；年齡20～65歲，平均年齡（38.11±3.51）歲；發(fā)病時(shí)間1～16 d，平均發(fā)病時(shí)間（5.03±1.38）d；病理類型：蜂窩織炎性膿腫25例，壞疽穿孔性膿腫15例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)阿壩藏族羌族自治州人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國(guó)腹腔感染診治指南（2019版）》[5]中闌尾周?chē)撃[的診斷標(biāo)準(zhǔn)，右下腹部存在壓痛或者反跳痛，觸及明顯飽滿感；②經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)右下腹部存在包裹性積液；③血常規(guī)顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常；②入院時(shí)感染擴(kuò)散嚴(yán)重；③心、肝、腎等臟器嚴(yán)重異常；④合并免疫功能障礙或惡性腫瘤。

1.2 治療方法對(duì)照組患者入院后完善術(shù)前檢查，靜吸復(fù)合麻醉，作下腹探查切口行闌尾切除術(shù)，懸吊闌尾周?chē)撃[行膿腫分離術(shù)，分離闌尾膿腫與系膜的粘連，若操作中膿腫破潰則吸出膿液確保安全分離。采用超聲刀（速邁醫(yī)療，型號(hào)：UCHP1008）切除闌尾并沖洗腹腔，放置乳膠管常規(guī)引流。術(shù)后抗炎治療7 d，根據(jù)患者恢復(fù)情況調(diào)整抗炎時(shí)間。觀察組將損傷控制理念應(yīng)用于整個(gè)治療流程?；颊呷朐汉笸晟菩g(shù)前檢查，主治醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及患者病情使用抗生素即頭孢西?。ㄉ綎|羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163150，規(guī)格：0.5 g/瓶）2 g/次，3次/d，治療7 d。影像學(xué)定位膿腫部位后穿刺抽取膿液，細(xì)菌培養(yǎng)后作為抗生素劑量調(diào)整參照。于右下腹作小切口并置入引流管，吸取膿液，采用甲硝唑（杭州民生藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067634，規(guī)格：100 mL/袋）反復(fù)沖洗膿腔，之后采用250 mL的0.9%氯化鈉沖洗。待沖洗液清亮、患者臨床癥狀改善后行手術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備麻醉方式手術(shù)步驟與對(duì)照組相同，手術(shù)操作中將損傷控制理念貫穿始終。術(shù)后抗炎治療3 d，根據(jù)患者恢復(fù)情況調(diào)整抗炎時(shí)間，若患者損傷控制期間病情難以控制則轉(zhuǎn)為急診手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者有效率?；颊咝g(shù)后7 d后體溫恢復(fù)正常，腹痛癥狀及腹部包塊等體征消失，WBC正常、B超檢查闌尾區(qū)闌尾區(qū)無(wú)異常回聲或液性暗區(qū)明顯縮小為有效[6]。有效率=有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者圍術(shù)期及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)。指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[7]、抗生素使用時(shí)間。VAS評(píng)分總分為1～10分，疼痛越劇烈則評(píng)分越高。③比較兩組患者手術(shù)前后炎癥指標(biāo)。于手術(shù)前后抽取患者空腹靜脈血5 mL，采用全自動(dòng)分析儀（Roche Diagnostics GmbH，型號(hào)：cobas 8000 moduLar anaLyzer series）檢測(cè)WBC，采用膠乳法測(cè)定超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP），采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定白細(xì)胞介素-6（IL-6），試劑盒均由Roche Diagnostics GmbH.提供。④比較兩組患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后早期并發(fā)癥包括切口感染、炎性腸梗阻、腸瘺、腹腔積液。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者有效率比較對(duì)照組患者有效例數(shù)為36例，有效率為90.00%；觀察組患者有效例數(shù)為39例，有效率為97.50%，兩組患者有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（連續(xù)性校正χ2=0.291，P=0.590）。

2.2 兩組患者圍術(shù)期及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較觀察組患者手術(shù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、抗生素使用時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后VAS低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

注：VAS：疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分。

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)首次排氣時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)體溫恢復(fù)正常時(shí)間(h) 術(shù)中出血量(mL)術(shù)后VAS(分) 抗生素使用時(shí)間(d)觀察組 40 50.16±7.05 41.10±6.05 8.17±1.08 5.49±1.17 16.48±2.49 4.16±0.74 6.13±1.05對(duì)照組 40 58.84±8.16 54.08±8.11 10.89±1.56 7.49±2.19 18.11±2.87 6.15±1.02 8.88±1.97 t值 5.091 8.114 9.067 5.094 2.713 9.988 7.791 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者手術(shù)前后炎癥指標(biāo)比較兩組患者術(shù)前WBC、hs-CRP、IL-6水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后WBC、hs-CRP、IL-6水平均顯著低于術(shù)前，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后炎癥指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后炎癥指標(biāo)比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；hs-CRP：超敏C-反應(yīng)蛋白；IL-6：白細(xì)胞介素-6。

組別 例數(shù) WBC(×109/L) hs-CRP(mg/L) IL-6(pg/mL)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 40 19.51±6.15 8.74±1.05* 65.13±9.74 10.16±1.97* 28.46±3.45 9.64±1.45*對(duì)照組 40 18.88±5.74 10.98±1.74* 64.87±9.46 14.05±2.46* 28.97±3.87 12.07±1.83*t值 0.474 6.971 0.121 7.806 0.622 6.582 P值 0.637 0.020 0.904 0.001 0.536 0.007

2.4 兩組患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

急性闌尾炎多因感染或梗阻誘發(fā)，表現(xiàn)為闌尾點(diǎn)壓痛等典型癥狀，重則引發(fā)闌尾周?chē)撃[甚至是感染性休克，嚴(yán)重威脅患者生命安全[8]。傳統(tǒng)治療闌尾周?chē)撃[多采用保守治療，僅在患者出現(xiàn)膿腫破裂、腹膜炎、闌尾穿孔或膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)才進(jìn)行手術(shù)治療[9]。隨著影像學(xué)與微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，闌尾周?chē)撃[手術(shù)治愈率不斷提高，但術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率較高[10]，仍為臨床研究重點(diǎn)。損傷控制理念即通過(guò)對(duì)患者盡快簡(jiǎn)略處理，待患者生理機(jī)能恢復(fù)后再行手術(shù)，以減少患者醫(yī)源性損傷[11]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組患者手術(shù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、抗生素使用時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后VAS低于對(duì)照組。上述結(jié)果提示損傷控制理念應(yīng)用于闌尾周?chē)撃[手術(shù)可有效加快患者病情改善。分析原因，闌尾周?chē)撃[患者腹腔內(nèi)炎癥反應(yīng)較重，入院即行手術(shù)治療雖可有效物質(zhì)清除囊腫，但會(huì)加重患者應(yīng)激反應(yīng)，加速腹腔內(nèi)炎性物質(zhì)擴(kuò)散，造成術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)；而觀察組患者在損傷控制理念的引導(dǎo)與抗菌藥物的共同作用下，炎癥反應(yīng)降低，感染灶縮小，因此，患者手術(shù)耐受性較高，術(shù)后恢復(fù)較快。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后WBC、hs-CRP、IL-6水平顯著低于對(duì)照組，且觀察組患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示損傷控制理念應(yīng)用于闌尾周?chē)撃[手術(shù)可有效降低患者炎癥反應(yīng)及術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因，WBC、hs-CRP、IL-6均為反映機(jī)體炎癥反應(yīng)程度的指標(biāo)[12]，闌尾周?chē)撃[導(dǎo)致腹腔內(nèi)病變組織與正常周邊組織界限模糊，即刻手術(shù)患者腹腔內(nèi)炎癥反應(yīng)劇烈，因此，術(shù)后炎癥反應(yīng)水平和并發(fā)癥發(fā)生率較高[13]。而在損傷控制理念引導(dǎo)下的患者術(shù)前經(jīng)過(guò)抗菌藥物治療，減輕了炎癥反應(yīng)，降低了術(shù)后感染發(fā)生率。

綜上所述，無(wú)論是直接手術(shù)還是將損傷控制理念用于闌尾周?chē)撃[手術(shù)，均有較高治愈率，將損傷控制理念應(yīng)用于闌尾周?chē)撃[手術(shù)可有效降低患者炎癥反應(yīng)及術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率，有效改善病情，值得臨床應(yīng)用。