許德利，李鑫欣

（山東省文登整骨醫(yī)院CT室，山東文登 264400）

膝關(guān)節(jié)處于人體雙下肢中部，承受著人體大部分重力，屬于人體骨骼關(guān)節(jié)中最為脆弱的一個(gè)關(guān)節(jié)[1-2]。交叉韌帶屬于膝關(guān)節(jié)重要結(jié)構(gòu)之一，其生理解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定[3-4]。運(yùn)動(dòng)過程或是交通意外中，交叉韌帶發(fā)生損傷的概率較高[5]。既往臨床多結(jié)合患者的主訴癥狀與輔助檢查達(dá)到診斷膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷的目的，但是這種檢查方法存在一定局限性，如醫(yī)師難以充分掌握患者的實(shí)際損傷部位與損傷嚴(yán)重程度，其診斷結(jié)果難以在手術(shù)方法選擇及手術(shù)干預(yù)治療中發(fā)揮最大價(jià)值。近年來(lái)，磁共振成像（MRI）在膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷診斷中廣泛應(yīng)用，具有無(wú)創(chuàng)性、組織對(duì)比度高、多角度及多切面成像等多種優(yōu)點(diǎn)，具有顯著的應(yīng)用價(jià)值[6]。本研究以關(guān)節(jié)鏡診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，探討超聲和MRI診斷膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年6月至2021年9月山東省文登整骨醫(yī)院收治的156例疑似膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷患者為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析。其中男性89例，女性67例；年齡19～71歲，平均年齡（45.39±13.21）歲；左側(cè)膝關(guān)節(jié)85例，右側(cè)膝關(guān)節(jié)71例；交通意外102例，高空墜落28例，重物砸傷20例，意外摔傷6例。本研究經(jīng)山東省文登整骨醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)（第8版）》[7]中膝關(guān)節(jié)損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷，另一側(cè)肢體健康；②入院時(shí)均有不同程度的膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛以及活動(dòng)受限等癥狀；③均具備正常溝通與理解能力，積極配合臨床檢查；④患者的影像學(xué)圖像質(zhì)量較好，可清晰展現(xiàn)患者的掃描部位情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體內(nèi)有金屬支架、鋼板以及螺釘?shù)冉饘僦踩胛锘颊?；②有膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)史患者；③存在器官功能障礙患者；④存在認(rèn)知功能障礙或意識(shí)不清患者；⑤存在凝血功能障礙患者。

1.2 檢查方法提前向患者闡明超聲診斷、MRI診斷及關(guān)節(jié)鏡診斷的流程、準(zhǔn)備事項(xiàng)、注意事項(xiàng)，實(shí)施檢查的醫(yī)護(hù)人員均為山東省文登整骨醫(yī)院的高年資、經(jīng)驗(yàn)豐富人員。超聲檢查：所用儀器是彩色多普勒超聲儀（北京東方邁潤(rùn)醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：LOGIQ E9）。核查患者的各項(xiàng)信息，明確檢查部位與檢查原因。確定患者做好準(zhǔn)備后，輔助患者仰臥位，使患膝彎曲至90°，找到患者的髕韌帶，在前方放置超聲探頭，超聲探頭從內(nèi)到外共旋轉(zhuǎn)30°，對(duì)交叉韌帶進(jìn)行縱切掃查，觀察患者的交叉韌帶走行、回聲、形態(tài)、邊緣等情況。超聲科醫(yī)師還需將患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)交叉韌帶及健側(cè)膝關(guān)節(jié)交叉韌帶進(jìn)行比較，明確兩者的實(shí)際差異。輔助患者更換體位，轉(zhuǎn)變成俯臥位，幫助患者膝關(guān)節(jié)自然伸直，找到腘窩，并在腘窩放置超聲探頭，觀察患側(cè)交叉韌帶骨附著部位的周圍回聲，分析回聲是否正常。超聲探頭需從外到內(nèi)旋轉(zhuǎn)30°，對(duì)交叉韌帶進(jìn)行縱切掃查，觀察交叉韌帶走行、回聲、形態(tài)、邊緣等情況，并將患側(cè)膝關(guān)節(jié)情況和健側(cè)進(jìn)行對(duì)比。MRI檢查采用GE1.5T 磁共振成像系統(tǒng)（美國(guó)GE公司，型號(hào)：Signa HDxt），確定患者準(zhǔn)備好后進(jìn)行掃描檢查。輔助患者形成仰臥足先進(jìn)體位，兩側(cè)膝關(guān)節(jié)均需彎曲15°，促使患者足跟朝下并進(jìn)行內(nèi)旋，分別對(duì)患側(cè)及健側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙進(jìn)行從上至下掃描，掃描直徑達(dá)到10 cm。操作人員依次進(jìn)行橫軸位、冠狀位及斜矢狀位掃描，掃描層厚是4 mm，掃描層距是1 mm，掃描矩陣是256×256。掃描序列如下，①冠狀位脂肪抑制短時(shí)間翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列T2加權(quán)成像（STIR T2WI），重復(fù)時(shí)間（TR）設(shè)置成4500 ms，回波時(shí)間（TE）設(shè)置成45 ms。②冠狀位梯度回波序列T2加權(quán)成像（GRE T2WI），TR設(shè)置成4600 ms，TE設(shè)置成100 ms。③矢狀位常規(guī)自旋回波序列T1加權(quán)成像（SET1WI），TR設(shè)置成450 ms，TE設(shè)置成10 ms。將獲取圖像傳輸?shù)焦ぷ髡?，?duì)獲取的掃描圖像進(jìn)行相應(yīng)分割與三維重建，最后審閱圖像并下達(dá)判定。關(guān)節(jié)鏡診斷：確定患者準(zhǔn)備好后，輔助患者仰臥位，提供硬膜外間隙阻滯麻醉，輔助患者患側(cè)膝蓋垂直彎曲，對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行常規(guī)前內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)鏡切口，術(shù)中需詳細(xì)探查患者的膝關(guān)節(jié)交叉韌帶走行、回聲、形態(tài)、邊緣以及穩(wěn)定性等情況。重點(diǎn)掃查超聲及MRI提示的病變部位。若超聲及MRI提示是交叉韌帶損傷，還需應(yīng)用探針進(jìn)行重點(diǎn)檢查，避免誤診、漏診。確定存在膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷后，醫(yī)師需進(jìn)行相應(yīng)治療措施，修復(fù)交叉韌帶。同時(shí)，醫(yī)師還需探查患者的患側(cè)膝關(guān)節(jié)其他情況，分析膝關(guān)節(jié)是否有其他損傷存在。若存在其他損傷，需及時(shí)采用對(duì)應(yīng)措施進(jìn)行干預(yù)，修復(fù)膝關(guān)節(jié)損傷部位。

1.3 觀察指標(biāo)①比較超聲、MRI 檢查與關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果。陽(yáng)性檢出率=（真陽(yáng)性+假陽(yáng)性）例數(shù)/總例數(shù)×100%；陰性檢出率=（真陰性+假陰）例數(shù)/總例數(shù)×100%；敏感度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）；準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù)）；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）。②比較超聲、MRI 對(duì)不同類型損傷的診斷結(jié)果。包括損傷部位（前交叉韌帶及后交叉韌帶損傷）、斷裂程度（部分?jǐn)嗔?、完全斷裂）?/p>

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲、MRI檢查與關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果比較關(guān)節(jié)鏡診斷顯示，156例疑似膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷患者中，其中132例患者確診膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷（陽(yáng)性），24例患者非膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷（半月板損傷、髕骨損傷等，陰性），陽(yáng)性檢出率為84.62%，陰性檢出率為15.38%。以關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲共檢出陽(yáng)性119例、陰性37例；MR共檢出陽(yáng)性130例、陰性26例；MRI的陽(yáng)性檢出率、陰性檢出率與超聲比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；MRI的敏感度、特異度、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值以及陰性預(yù)測(cè)值均高于超聲檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1、表2。

表1 超聲、MR檢查與關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果比較

表2 超聲與MRI的診斷參數(shù)比較 (%)

2.2 超聲、MRI對(duì)不同類型損傷的診斷結(jié)果比較關(guān)節(jié)鏡診斷顯示，132例膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷患者中，前交叉韌帶損傷有80例，后交叉韌帶損傷有52例，檢出率為60.61%、39.39%；部分?jǐn)嗔延?02例，完全斷裂有30例，檢出率為77.27%、22.73%；MRI的交叉韌帶損傷部位、斷裂程度檢出率高于超聲檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 超聲、MRI對(duì)不同類型損傷的診斷結(jié)果比較 [例(%)]

3 討論

膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，包含脛骨上端、髕骨及股骨下端，是人體最大的滑車關(guān)節(jié)[8-9]。膝關(guān)節(jié)交叉韌帶由前交叉韌帶及后交叉韌帶組成，也是膝關(guān)節(jié)重要結(jié)構(gòu)之一，其狀態(tài)直接決定膝關(guān)節(jié)功能[10-11]。膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷屬于常見骨科疾病，多因車禍及外源性暴力等導(dǎo)致[12]。在關(guān)節(jié)韌帶發(fā)生損傷后，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性受到嚴(yán)重影響，會(huì)誘發(fā)腫脹及疼痛等癥狀體征，嚴(yán)重影響患者正常生活及正常工作[13]。若不能早期確診，實(shí)施有效治療，會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能造成影響，妨礙患者日后正常膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。想要有效治療交叉韌帶損傷，首先要采用有效的診斷方法盡早診斷，明確損傷部位與損傷程度，然后進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，才能獲得最理想的治療效果。

臨床用于膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷診斷的方法較多，包括超聲、X線片、螺旋CT、MRI及關(guān)節(jié)鏡等。其中關(guān)節(jié)鏡診斷屬于金標(biāo)準(zhǔn)，可同時(shí)進(jìn)行診療活動(dòng)，可在關(guān)節(jié)鏡掃描檢查期間進(jìn)行對(duì)癥治療，但該診斷為有創(chuàng)性操作，所以不建議作為一線診斷方法。超聲及MRI屬于臨床常用無(wú)創(chuàng)診斷方法，均具有無(wú)創(chuàng)特點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，MRI檢查的準(zhǔn)確性、敏感度、損傷部位及撕裂程度等診斷參數(shù)優(yōu)于超聲檢查。超聲操作簡(jiǎn)單便捷，檢查費(fèi)用低廉，還可實(shí)施動(dòng)態(tài)掃查，是不少醫(yī)院的一線診斷方法[14]。但超聲不能清晰顯示患者的膝關(guān)節(jié)走行及形態(tài)，若損傷程度較輕則難以準(zhǔn)確判斷，所以誤診率及漏診率較高。MRI檢查具有對(duì)比度、分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，可進(jìn)行多角度及多切面成像，還可清晰展現(xiàn)患者的交叉韌帶形態(tài)，明確損傷部位，顯示撕裂部位及程度，輔助臨床發(fā)現(xiàn)患者是否存在半月板損傷等其他膝關(guān)節(jié)損傷等[15]。

綜上，應(yīng)用MRI診斷膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷效果優(yōu)于超聲，價(jià)值顯著，值得臨床應(yīng)用。