張林峰 周小兵 黃鑫根 丁 聰綜述汪 陽審校

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）病死率高，致殘率高[1]，主要原因包括腦血管痙攣（cerebral vasospasm，CVS）和遲發(fā)性腦缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）[2]。盡早診斷和治療可降低aSAH的病死率和致殘率。

CT 灌注成像（computed tomography perfu-sion，CTP）的原始圖像可以顯示血管結(jié)構(gòu)，與CTA 一致，可從血管形態(tài)上診斷CVS；CTP 還能定量測量腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通過時間（mean transit time，MTT）、達峰時間（time to peak，TTP）和排出時間（time to drain，TTD）。近年來，CTP 被用于CVS 或DCI 的診斷和評估[3～5]。本文綜述CTP 在aSAH 中的應(yīng)用。

1 CTP在aSAH后CVS中的臨床應(yīng)用

CVS 是aSAH 病人預(yù)后不良的重要危險因素。aSAH后，50%～90%的病人造影可見CVS。CVS可分為早期和遲發(fā)性兩個階段，前者發(fā)生于aSAH后3～4 h，可持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時；后者發(fā)生于aSAH后3～4 d，峰值在aSAH后5～14 d，出現(xiàn)顱內(nèi)遲發(fā)性動脈狹窄癥狀，可造成DCI，是aSAH 預(yù)后的決定因素。目前認為aSAH后血管內(nèi)舒縮因子失去平衡、膽紅素氧化產(chǎn)物生成增多、血管壁炎性反應(yīng)是CVS 發(fā)生的主要原因[6]。CVS 診斷標準：發(fā)病2～7 d 癥狀改善或穩(wěn)定后又加重或惡化，并持續(xù)數(shù)日；逐漸出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；TCD 監(jiān)測發(fā)現(xiàn)大腦中動脈近端局部血液流速＞120 cm/s；頭顱CTA或DSA顯示CVS。

CTP 對CVS 的診斷有著較高的敏感性和特異性。Greenberg 等[4]進行薈萃分析顯示，以DSA 作為標準，CTA和CTP診斷CVS都有很高的準確率，CTA的敏感性和特異性分別為79.6%、93.1%，CTP 的敏感性和特異性分別為74.1%、93%。Sanelli 等[7]研究發(fā)現(xiàn)CTP 診斷CVS 的敏感性為97%，特異性為76%。Afat 等[8]研究顯示即使輻射劑量降低到原來的40%，也不影響CTP 對顯示CVS 后腦灌注損傷的診斷準確性。也有研究發(fā)現(xiàn)，隨著CVS的加重，CVS對腦血流的影響程度也會增加，與CTP 的低灌注有一定的相關(guān)性[3]。

由于檢查設(shè)備、后處理程序等差異，目前還沒有一個準確的CTP 參數(shù)作為標準評估aSAH 后CVS。不同CTP 參數(shù)對診斷CVS 的準確性也不同，其中CBF、MTT 和TTD 是常用的參數(shù)。Othman 等[3]評估CTP 參數(shù)對診斷CVS 的敏感性與特異性，顯示TTD的敏感性為73.3%，遠高于其他參數(shù)。Sanelli 等[7]研究發(fā)現(xiàn)預(yù)測CVS 準確率最高的為CBF（94%），MTT和CBV分別為85%和72%。

Sanelli 等[7]提出最佳臨界值：CBF 在24～25 ml/（100 g·min），CBV為1.7 ml/100 g，MTT為5.5 s，以此來預(yù)測CVS。Kanazawa 等[9]研究指出MTT 與神經(jīng)血管表現(xiàn)有顯著相關(guān)性，MTT 超過平均值的20%表明CVS 正在發(fā)展；CVS 明顯的病人MTT 輕微或無CVS病人明顯延長。大腦前動脈和大腦中動脈供血區(qū)域MTT分別大于4.19 s、4.56 s時，CVS發(fā)生幾率增加。

2 CTP在aSAH后DCI中的臨床應(yīng)用

DCI多發(fā)生于出血14 d內(nèi)，是aSAH的主要并發(fā)癥。DCI與CVS的密切相關(guān)，CVS是導(dǎo)致DCI的主要因素之一，此外還與再出血、術(shù)后并發(fā)癥、感染、代謝紊亂、腦積水等有關(guān)。DCI 的定義是術(shù)后48 h～6 周出現(xiàn)腦梗死，且伴有神經(jīng)功能受損表現(xiàn)，包括意識水平惡化（GCS評分至少降低2分且持續(xù)時間＞2 h）、出現(xiàn)新的局灶性定位體征（如肢體癱瘓、感覺障礙、失語）、顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)（如頭痛、嘔吐等）；同時排除其他可能引起神經(jīng)狀況惡化的原因（如電解質(zhì)紊亂、癲癇發(fā)作、再出血、腦積水加重等）[10，11]。

CTP 是反映腦灌注的準確工具。aSAH 后DCI可表現(xiàn)為灌注不對稱、CBF 減小和MTT 延長。Dankbaar 等[12]報道CTP 預(yù)測aSAH 后DCI 的敏感性為84%，特異性為79%，陽性和陰性預(yù)測值分別為88%和73%；CTA 對預(yù)測DCI 的敏感性為64%，特異性為50%，陽性和陰性預(yù)測值分別為70%和44%；CTP 預(yù)測價值優(yōu)于CTA。Killeen 等[13]報道以DSA 為金標準，CTP 預(yù)測DCI 的敏感性、特異性分別為80%和67%。Pham 等[14]認為CTP 能在aSAH 后2～5 d 預(yù)測即將發(fā)生的腦梗死。

目前，CTP 評估DCI 也沒有準確的定量參數(shù)值作為標準，其中CBF 和MTT 是常用的參數(shù)。Sanelli等[15]研究發(fā)現(xiàn)預(yù)測DCI 時，CBF 和MTT 的總體診斷準確率最高，CBF 的準確率為93%，MTT 為88%，CBV 為72%。另外，MTT 延長也可作為預(yù)測和診斷DCI的參數(shù)[16]。Dankbaar等[12]發(fā)現(xiàn)診斷DCI的CTP參數(shù)中，MTT 的敏感性為70%、特異性為77%，CBF 的敏感性為74%、特異性為63%，TTP 的敏感性為54%、特異性為63%，CBV 的敏感性為52%、特異性為63%，表明MTT 和CBF 具有較高的敏感性和特異性。Vulcu等[5]發(fā)現(xiàn)TTD對于檢測急性神經(jīng)功能缺損的臨界灌注不足具有最佳的診斷準確性，敏感性為97%，特異性為96%。Malinova等[17]提出aSAH后第3天的CTP可以準確預(yù)測DCI。

Sanelli 等[15]提出CBF 和MTT 是診斷DCI 最有用的CTP 參數(shù)，CBF 的閾值為35 ml/（100g.min），MTT的閾值為5.5 s。Dankbaar 等[12]認為可以通過使用MTT 為5.9 s 和雙側(cè)大腦半球MTT 差值為1.1 s 作為診斷DCI 的絕對閾值。Pham 等[14]認為，TPP 延長超過對側(cè)半球的1.4 倍，即可作為診斷DCI 閾值。Vulcu 等[5]發(fā)現(xiàn)TTD 為4.7 s 可用于檢測急性神經(jīng)功能缺損的臨界灌注不足。Malinova 等[17]提出DCI 的預(yù)測值為：TTD＞4.93 s，CBF＜53.93 ml/（100g.min），MTT＞4.25 s，TTS＞0.94 s，TTP＞9.28 s，CBV＜3.14 ml/100 ml。

3 CTP在預(yù)測aSAH預(yù)后中的應(yīng)用

早期CTP 在預(yù)測aSAH 預(yù)后中有一定的作用。Sasahara 等[18]報道WFNS 分級V 級aSAH 病人，平均MTT＞6.385 s或8個感興趣區(qū)域中2個以上MTT＞7.0 s更容易出現(xiàn)不良的預(yù)后。Murphy等[19]報道aASH后72 h內(nèi)，引起早期腦損傷時，MTT升高與功能改變有關(guān)，但與遠期功能預(yù)后無關(guān)。Huenges Wajer 等[20]納入71 例aSAH，發(fā)病后24 h 內(nèi)用CTP 測腦灌注，3 個月后進行神經(jīng)心理學(xué)評估，顯示急性期腦灌注結(jié)果與aSAH后3個月認知功能的無關(guān)。

4 CTP 的不足

CTP 的不足有以下幾個方面：①由于掃描儀設(shè)備和后處理方法的不同，CTP 定量分析方面存在局限性，因此目前還沒有公認的診斷CVS 和DCI 的閾值。②操作人員對感興趣區(qū)的選擇處理不同，也會對分析結(jié)果造成誤差。③造影劑的過敏以及造影劑的血管灌注不充分等問題，接受輻射等其他問題。

總之，CTP 可以定性、定量地分析腦灌注情況，為臨床評估aSAH病情提供參考，是一種準確、快速、相對無創(chuàng)的檢查方式。