陳承娣，林媛媛，閆文潔，章依文

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心發(fā)育行為兒科（中國上海 200127）

嬰幼兒期是兒童視聽、感知覺、運(yùn)動(dòng)和語言發(fā)育的黃金時(shí)間，尤其嬰兒期大腦的可塑性和代償能力強(qiáng)，是大腦發(fā)育的黃金期［1］。因此，對發(fā)育遲緩的早期識別和及時(shí)干預(yù)對改善長期結(jié)果至關(guān)重要［2］。年齡與發(fā)育進(jìn)程問卷（ages and stages questionnaire third edition, ASQ-3）是父母等主要照顧人主觀填寫的篩查性量表，用以篩查和監(jiān)測1～66個(gè)月的嬰幼兒發(fā)育水平，具有耗時(shí)短、操作性強(qiáng)和應(yīng)用面廣的優(yōu)勢，業(yè)已被翻譯成多國語言在世界范圍內(nèi)應(yīng)用［3-4］。本研究采用ASQ-3篩查常規(guī)體檢的3 907例6～12個(gè)月嬰兒的發(fā)育情況，分析篩查異常的危險(xiǎn)因素，為嬰兒發(fā)育遲緩的早期識別和早期干預(yù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019年1月—2020年6月在唯兒諾診所（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心合作單位）接受體檢的6～12個(gè)月嬰兒。

納入標(biāo)準(zhǔn)［5］：① 嬰兒母親無高危孕產(chǎn)史（如出生缺陷、嚴(yán)重窒息等）；② 無嚴(yán)重急性或者慢性疾??；③ 排除已確診為發(fā)育遲緩者；④ 主要照顧人能順利完成問卷；⑤ 年齡符合標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

入選嬰兒的主要照顧人在評估室內(nèi)完成ASQ-3，根據(jù)得分判斷嬰兒的發(fā)育情況并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。根據(jù)年齡將篩查對象分組，每組使用相應(yīng)年齡的問卷測評，早產(chǎn)兒均校正月齡。問卷包括溝通、粗大動(dòng)作、精細(xì)動(dòng)作、解決問題和個(gè)人-社會(huì)五大能區(qū)，每個(gè)能區(qū)的得分為6個(gè)問題得分的總和。同時(shí)收集調(diào)查嬰兒的性別、是否單胎、孕周、分娩方式和篩查時(shí)的體征數(shù)據(jù)（身高、體質(zhì)量和頭圍）等一般資料。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

ASQ-3篩選結(jié)果可分為3種：① 高于界值，表示發(fā)育正常；②接近界值，表明可疑發(fā)育遲緩風(fēng)險(xiǎn)；③ 低于界值，表示發(fā)育遲緩風(fēng)險(xiǎn)［6］。參考既往研究方法［7］，為了能更好地早發(fā)現(xiàn)、早診斷發(fā)育遲緩兒童，進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析時(shí)，本研究把接近界值和低于界值的篩查結(jié)果合并為篩查異常，高于界值為篩查正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中定性資料以例數(shù)（百分比）表示，采用χ2檢驗(yàn)；定量資料以±s表示，比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素分析用Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

共篩查3 907例6～12月齡嬰兒，平均年齡（9.22±2.38）個(gè)月；其中男嬰2 098例，女嬰1 809例，性別比例為1.16 1；其中剖宮產(chǎn)1 405例，早產(chǎn)兒113例，雙胎或多胎26例。填寫問卷的主要照顧人：母親占比87.7%，父親占比6.7%，父親和母親共同占比4.6%，其他占比1.1%。

2.2 篩查結(jié)果

3 907例篩查嬰兒中，至少一個(gè)能區(qū)篩查異常的發(fā)生率為22%（861/3 907），不同年齡組對應(yīng)的各個(gè)能區(qū)的篩查異常結(jié)果詳見表1。

2.3 影響因素分析

2.3.1 單因素分析 對至少一個(gè)能區(qū)篩查異常（異常組）和篩查正常（正常組）嬰兒的篩查數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。以2015年首都兒科研究所關(guān)于兒童體格發(fā)育的調(diào)查［8］作為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對于體檢時(shí)測得的嬰兒體征數(shù)據(jù)計(jì)算Z評分值。結(jié)果顯示：2組間性別和分娩方式的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），是否早產(chǎn)、是否單胎和篩查時(shí)身高、體質(zhì)量、頭圍Z評分值的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。詳見表2。

表2 篩查異常的單因素分析

（續(xù)表2）

2.3.2 多因素二元回歸分析 以至少一個(gè)能區(qū)篩查異常作為因變量（篩查異常= 1，篩查正常= 0），以性別、是否早產(chǎn)、分娩方式和是否單胎等做自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：男性和剖宮產(chǎn)是至少一個(gè)能區(qū)篩查異常的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05）；男性是溝通、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、解決問題和個(gè)人-社會(huì)篩查異常的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05），剖宮產(chǎn)是嬰兒粗大運(yùn)動(dòng)篩查異常的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05），雙胎或多胎是嬰兒溝通篩查異常的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05）。詳見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 6 ～ 12個(gè)月嬰兒發(fā)育篩查結(jié)果

為了能早發(fā)現(xiàn)、早診斷發(fā)育遲緩的兒童，本研究在進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析時(shí)，把接近界值和低于界值的篩查結(jié)果合并為篩查異常，結(jié)果顯示至少一個(gè)能區(qū)篩查異常的發(fā)生率為22%，高于發(fā)育遲緩的全球發(fā)生率（5%～15%）［9］?？赡艿脑?yàn)椋翰糠諥SQ-3篩查異常的兒童經(jīng)過早期干預(yù)、監(jiān)測并行診斷類量表評估后，并未診斷為發(fā)育遲緩。有研究發(fā)現(xiàn)，ASQ-3在6個(gè)月和12個(gè)月嬰兒的粗大運(yùn)動(dòng)和精細(xì)運(yùn)動(dòng)篩查中表現(xiàn)出較高的陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確性，可以避免錯(cuò)過發(fā)育延遲的診斷，減少早期干預(yù)中不必要的延遲，降低后續(xù)方案的成本，為家長教育在兒童發(fā)展篩查中發(fā)揮更大作用創(chuàng)造了空間［2］。魏梅等［6］引進(jìn)并制定了該問卷的大陸地區(qū)常模，具有較好的信度，以Gesell發(fā)育診斷量表作為效度標(biāo)準(zhǔn)，靈敏度和特異度均達(dá)到85%以上。故提倡初級兒童保健機(jī)構(gòu)給兒童體檢時(shí)廣泛應(yīng)用ASQ-3進(jìn)行初步篩查，有助于降低發(fā)育遲緩的漏診率。

本研究發(fā)現(xiàn)，8～9個(gè)月嬰兒的粗大運(yùn)動(dòng)和精細(xì)運(yùn)動(dòng)篩查異常率相對較高，10～11個(gè)月嬰兒的溝通和個(gè)人-社會(huì)篩查異常率相對較高，與江琤琤等［10］報(bào)道的8～9個(gè)月嬰兒大運(yùn)動(dòng)發(fā)育商較低、10～12個(gè)月嬰兒的語言發(fā)育及精細(xì)動(dòng)作發(fā)育商較低的結(jié)果基本一致。這可能與家長過度保護(hù)有關(guān)。有的家長認(rèn)為嬰兒不一定需要會(huì)爬，有的家長認(rèn)為抓食不干凈而不讓孩子自己送嘴，還有的家長不等孩子表達(dá)就能意會(huì)并馬上滿足孩子的需求等有關(guān)，故應(yīng)加強(qiáng)宣教工作，改善育兒的家庭環(huán)境因素，促進(jìn)嬰兒早期發(fā)育。這種現(xiàn)象還可能與嬰兒不同能區(qū)的發(fā)育時(shí)間軌跡不同有關(guān)。有研究［11］發(fā)現(xiàn)，語言、粗大和精細(xì)運(yùn)動(dòng)的發(fā)育出現(xiàn)在足月兒3～4個(gè)月時(shí)，也就是發(fā)育焦點(diǎn)從初級感覺和運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)轉(zhuǎn)移到永久性皮質(zhì)回路時(shí)；隨著年齡的增長和不斷增加的試錯(cuò)探索，嬰兒使用適應(yīng)并有效的直立大動(dòng)作行為、手工活動(dòng)和母語發(fā)音的能力提高。故特定能區(qū)的發(fā)育問題會(huì)在特定年齡段表現(xiàn)得突出。

3.2 嬰兒發(fā)育篩查異常的影響因素

3.2.1 性別 本研究結(jié)果顯示，男性是至少一個(gè)能區(qū)篩查異常的危險(xiǎn)因素，也是溝通、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、解決問題和個(gè)人-社交篩查異常的危險(xiǎn)因素。這與鮑玲等［12］研究發(fā)現(xiàn)6個(gè)月男嬰發(fā)育商低下較女嬰突出,且在精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)能力及社交行為3個(gè)能區(qū)表現(xiàn)尤為明顯的結(jié)果一致。 然而，2018年一篇系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述［13］結(jié)果表明：大腦結(jié)構(gòu)或功能的性別差異并不必然導(dǎo)致語言任務(wù)表現(xiàn)的差異；大腦和語言發(fā)展的性別差異證據(jù)有限；性別差異往往與各種因素相互作用，如年齡和任務(wù)。這與本研究中男性是溝通篩查異常的危險(xiǎn)因素的結(jié)論并不完全一致。這可能與不同研究所采用的發(fā)育篩查或者診斷量表不同有關(guān)，各種量表之間存在靈敏度和特異度的差異；還可能與研究人群有關(guān)，可能發(fā)育的性別差異在嬰兒期較為突出。

男性和女性大腦發(fā)育的差異是一個(gè)不斷發(fā)展的研究領(lǐng)域。兩者不僅存在解剖和生理上存在差異，還存在受體輸入細(xì)胞的信號、細(xì)胞輸出和反應(yīng)方面的差異［14］。目前已發(fā)現(xiàn)的機(jī)制包括：腦中有許多性二態(tài)區(qū)域，通常是由于大腦發(fā)育過程中受激素影響的細(xì)胞生長和細(xì)胞凋亡的結(jié)果。細(xì)胞死亡的激素控制是大腦和脊髓細(xì)胞數(shù)量性別差異的可能機(jī)制［15］；性激素通過對核受體雄激素受體或雌激素受體的調(diào)節(jié)來影響這一機(jī)制，這些影響通過調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡的bax和bcl2蛋白發(fā)揮作用［16］；神經(jīng)元雌激素受體和睪酮受體的不同表達(dá)也可能起到作用［17］。激素和受體下游的途徑也可能表現(xiàn)出性別二態(tài)性，例如，神經(jīng)元中鈣相關(guān)細(xì)胞信號的處理是性二態(tài)的［18］。與相應(yīng)胎齡的女性相比，男性早產(chǎn)兒不僅更容易遭受心室內(nèi)出血和白質(zhì)損傷，且修復(fù)過程、愈合和最終的神經(jīng)發(fā)育結(jié)果似乎也更差［19］。最新對雄性和雌性缺氧/缺血大鼠腦效應(yīng)的檢測結(jié)果表明，缺氧/缺血誘導(dǎo)大腦的線粒體功能障礙可能是性二態(tài)的［20］。造成男性和女性神經(jīng)心理發(fā)育差異的機(jī)制還將陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)。

有研究［21］表明，治療可能需要性別特異性，以期有最大的有效性和最佳的結(jié)果。故建議在臨床上給發(fā)育篩查異常兒童提供護(hù)理和干預(yù)時(shí)，要充分考慮性別差異，以便使這些兒童獲得最佳的神經(jīng)發(fā)育結(jié)果。

3.2.2 剖宮產(chǎn) 本研究中剖宮產(chǎn)率為35.96%（1 405/3 907），介于美國報(bào)道［22］的32.9%和國內(nèi)報(bào)道［23］的47.5%之間。本研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)是至少一個(gè)能區(qū)篩查異常的危險(xiǎn)因素，也是粗大運(yùn)動(dòng)篩查異常的危險(xiǎn)因素。這與劉婷婷等［24］剖宮產(chǎn)對嬰幼兒早期智力結(jié)構(gòu)有不良影響的結(jié)論一致。剖宮產(chǎn)可使母乳喂養(yǎng)的概率降低，形成困難的母子關(guān)系，誘導(dǎo)嬰兒微生物群的變化，導(dǎo)致兒童代謝途徑的變化［25］。在動(dòng)物研究［26-28］中，大鼠和豚鼠前額葉皮質(zhì)、伏隔核和紋狀體某些區(qū)域的多巴胺濃度可能因分娩方式不同而不同，從而導(dǎo)致多巴胺介導(dǎo)的行為差異；成年大鼠的杏仁核和丘腦去甲腎上腺素濃度可能因剖宮產(chǎn)或陰道分娩而不同。故加強(qiáng)孕期宣教，減少社會(huì)因素的剖宮產(chǎn)，有利于提升嬰兒的發(fā)育水平尤其粗大運(yùn)動(dòng)能力。

3.2.3 雙胎或多胎 本研究結(jié)果顯示，雙胎或多胎是嬰兒溝通篩查異常的危險(xiǎn)因素。這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的雙胞胎兒童的語言表達(dá)能力和理解能力均明顯低于與單胎兒童［29］及多胎與18個(gè)月時(shí)語言能力低相關(guān)［30］的結(jié)論一致。

雙胎嬰兒的特性會(huì)影響母親對他們講話的數(shù)量和質(zhì)量，母親的語言會(huì)影響兒童后期的語言能力［31］。由于0～3歲單胎及雙胎兒童語言環(huán)境的差異（語言輸入量、語言輸入復(fù)雜性、語言特征、兒童指向性語言特征、父母反應(yīng)性、方向性、共同注意力和書籍閱讀），與單胎兒童相比，雙胎兒童的語言能力較低［32］。比較遺傳和環(huán)境因素對雙胞胎兒童語言技能的影響，在兒童早期（2～4歲），環(huán)境影響似乎占主導(dǎo)地位，而基因的影響較??；而在7～10歲時(shí)，基因的影響更重要，而環(huán)境的影響較小［33］。故應(yīng)重視雙胎或者多胎嬰兒的早期發(fā)育篩查，早期給予這類兒童語言環(huán)境的刺激，有利于提高他們的溝通能力。

綜上所述，對6～12個(gè)月嬰兒的ASQ-3篩查結(jié)果顯示：男性、剖宮產(chǎn)和雙胎或多胎是篩查異常的危險(xiǎn)因素；應(yīng)避免社會(huì)因素的剖宮產(chǎn)和雙胎多胎妊娠；重視男性嬰兒的早期篩查和早期干預(yù)，將有利于嬰兒發(fā)育水平的提高。