周梅君，魏蓉美，趙 婷，左海玲

揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬揚(yáng)州市婦幼保健院（中國揚(yáng)州 225002）

注意缺陷多動(dòng)障礙 （attention-deficit/hyperactivity disorder, ADHD） 是兒童時(shí)期最常見的神經(jīng)行為障礙之一，全球總體患病率為 7.2%［1］，在兒科疾病譜中是高發(fā)病率的一種神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病,主要表現(xiàn)為與年齡不相稱的注意力不集中、活動(dòng)過度和行為沖動(dòng)，對患兒的日常生活、學(xué)習(xí)和社會交往能力產(chǎn)生廣泛而持久的影響［2］。

從學(xué)齡前期開始，ADHD兒童即表現(xiàn)出執(zhí)行功能的缺陷［3］，且男性兒童注意力不集中的障礙更多與處理認(rèn)知任務(wù)的問題有關(guān)［4］。ADHD兒童通常存在一些視知覺，尤其是視覺信息處理的問題。在臨床評估與治療中常見兒童在視覺追蹤過程中以頭部運(yùn)動(dòng)代替眼球運(yùn)動(dòng)，在閱讀過程中需要手指輔助指向，無法用眼球運(yùn)動(dòng)進(jìn)行準(zhǔn)確定位，對圖像或文字的空間屬性感知困難，以及視覺聽覺整合能力存在缺陷等問題［5］。

目前ADHD兒童的治療與干預(yù)研究中，對學(xué)齡前兒童主要提倡行為和心理干預(yù)［6］。ADHD兒童執(zhí)行功能缺陷是其核心癥狀［7］，執(zhí)行功能具備可塑性［8］，有研究對執(zhí)行功能改善和訓(xùn)練方式做了探索。在執(zhí)行功能的治療探索中，雖然部分藥物能有效改善ADHD患兒的執(zhí)行功能進(jìn)而改善注意功能（如哌甲酯）［9］，但約30%的患兒存在一定程度的不良反應(yīng)［10］；非藥物治療中，運(yùn)動(dòng)干預(yù)［10-13］、工作記憶訓(xùn)練［14］和計(jì)算機(jī)訓(xùn)練［15］被證實(shí)有效。在上述非藥物治療干預(yù)的研究中，較多涉及較大場地、計(jì)算機(jī)輔助系統(tǒng)等，有一定的資源依賴，較難進(jìn)行小空間多人同時(shí)訓(xùn)練和家庭延伸干預(yù)，且對ADHD兒童伴有的視知覺障礙未有直接的處理。紙筆訓(xùn)練對場地需求較低，可嘗試與執(zhí)行功能訓(xùn)練相結(jié)合進(jìn)行小組式教學(xué)且對視覺感知障礙有效［16］。

執(zhí)行功能包括抑制控制［17］、工作記憶［18］和認(rèn)知靈活性，其中工作記憶缺陷是執(zhí)行功能缺陷的核心［19］。為了盡可能地發(fā)揮紙筆訓(xùn)練的優(yōu)勢，改善ADHD兒童的功能水平，選取抑制控制和工作記憶相關(guān)部分作為紙筆訓(xùn)練中執(zhí)行功能訓(xùn)練組成部分。工作記憶中有視空間工作記憶和語音環(huán)路［20］子系統(tǒng)。視空間工作記憶在學(xué)齡前期呈線性發(fā)展［21］，且男性一般優(yōu)于女性［22］；視覺空間記憶包含了視覺成分與空間成分，涉及顏色、形狀、結(jié)構(gòu)、方向、位置等有關(guān)信息［21］，可與視知覺訓(xùn)練有效結(jié)合。語音任務(wù)能對聽覺信息進(jìn)行處理，可與視聽整合訓(xùn)練任務(wù)相結(jié)合。本項(xiàng)目以視知覺、工作記憶相關(guān)訓(xùn)練和抑制控制訓(xùn)練為主，輔以注意控制［23］相關(guān)任務(wù)引導(dǎo)，通過視覺任務(wù)、語音任務(wù)和抑制控制三部分以紙筆訓(xùn)練方式實(shí)施，對學(xué)齡前ADHD兒童功能改善情況進(jìn)行隨機(jī)對照研究，探討紙筆訓(xùn)練小組課對學(xué)齡前兒童ADHD的干預(yù)效果，為綜合干預(yù)提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年1月—2021年7月?lián)P州市婦幼保健院兒童康復(fù)科門診收治的ADHD兒童86例，其中男性62例，女性24例，年齡為4～6歲。根據(jù)兒童家長在門診預(yù)約順序進(jìn)行編號，偶數(shù)排號為實(shí)驗(yàn)組（采用常規(guī)訓(xùn)練與小組形式紙筆注意力訓(xùn)練相結(jié)合的訓(xùn)練方式），奇數(shù)排號分在對照組（僅采用常規(guī)訓(xùn)練），每組43例。實(shí)施干預(yù)期間未完成全部課程或評估者視為流失。

入選標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)2名臨床醫(yī)師診斷，符合美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊（第5版）》ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)［24］；② 與監(jiān)護(hù)人經(jīng)斯諾佩評估量表第四版（SNAP-Ⅳ）確定ADHD多動(dòng)程度；③ 排除智商低于80的兒童；④ 視力或矯正視力正常，無色盲、色弱等眼部疾病；⑤ 未接受ADHD相關(guān)藥物治療；⑥ 排除精神發(fā)育遲滯、抽動(dòng)癥、孤獨(dú)癥譜系障礙等疾?。虎?所有受試兒童的監(jiān)護(hù)人同意參加本研究。

本項(xiàng)目通過揚(yáng)州市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1分組干預(yù)2組ADHD兒童每天接受常規(guī)訓(xùn)練，每周5 d，每天2 h。干預(yù)內(nèi)容為認(rèn)知訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、社交訓(xùn)練、感統(tǒng)訓(xùn)練。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，增加小組形式紙筆注意力訓(xùn)練，每周5次，每次40 min，每堂課的課堂干預(yù)內(nèi)容如下。① 抑制控制［25］性行為活動(dòng)：如姿勢控制任務(wù)，在訓(xùn)練者敲桌子或說話干擾下保持姿勢不變，以增強(qiáng)抵抗沖動(dòng)、分心和多動(dòng)習(xí)慣的能力。② 語音任務(wù)：包括聽詞做動(dòng)作、數(shù)字倒背任務(wù)［26］、聽故事回答問題、文字復(fù)述任務(wù)［27］、聽記數(shù)列等；考慮到ADHD的注意力缺陷以及多動(dòng)行為，該項(xiàng)目以紙筆任務(wù)和操作游戲活動(dòng)為主，輔以集體輪替式的問答對話和搶答環(huán)節(jié)，每次課程實(shí)施2個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目設(shè)有2～3個(gè)水平，每個(gè)水平備選多個(gè)子任務(wù)，根據(jù)兒童訓(xùn)練進(jìn)展逐漸增加單項(xiàng)訓(xùn)練的難度，子任務(wù)訓(xùn)練內(nèi)容不重復(fù)；規(guī)定時(shí)間內(nèi)正確完成的兒童給予小額的即時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)。③ 視覺任務(wù)：包含尋找指定坐標(biāo)的數(shù)字、舒爾特方格、劃消［28］、Stroop色詞任務(wù)［29］、抄寫指定坐標(biāo)的數(shù)字、矩陣運(yùn)筆等書面練習(xí)，每次課程實(shí)施2～3個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目設(shè)有2～6個(gè)水平，每個(gè)水平準(zhǔn)備多個(gè)子任務(wù)。該項(xiàng)目以紙筆任務(wù)為主，由家長和訓(xùn)練人員記錄單個(gè)書面練習(xí)的訓(xùn)練時(shí)間及正確率，根據(jù)各個(gè)兒童的訓(xùn)練進(jìn)展提供不同難度等級的訓(xùn)練材料，子任務(wù)訓(xùn)練內(nèi)容未完成者可重復(fù)。規(guī)定時(shí)間內(nèi)正確完成的兒童給予小額的即時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)。

1.2.2人員組成訓(xùn)練實(shí)施由1名中級職稱以上康復(fù)治療師授課，以小組形式進(jìn)行訓(xùn)練。小組組成為每組成員4～6人，每位兒童由1名監(jiān)護(hù)人陪同，配合治療師引導(dǎo)兒童秩序，完成時(shí)間、正確率等數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)。

1.2.3實(shí)施方法和形式訓(xùn)練實(shí)施為集體空間、安靜環(huán)境，訓(xùn)練任務(wù)強(qiáng)調(diào)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成和停止。每堂課的課程干預(yù)中2～3個(gè)任務(wù)強(qiáng)度分別稍高于每個(gè)個(gè)體水平，具備一定的挑戰(zhàn)性。規(guī)定時(shí)間內(nèi)正確完成的兒童給予小額的即時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)，未能完成者無批評。2個(gè)任務(wù)適應(yīng)60%以上個(gè)體的功能水平，為競爭項(xiàng)目，前1～2名完成兒童獲得獎(jiǎng)勵(lì)。

1.3 評估方法

1.3.1SNAP-Ⅳ測定量表中注意力不集中和多動(dòng)/沖動(dòng)2個(gè)子量表包含18項(xiàng)條目，采用4點(diǎn)計(jì)分，每題0～3分。0：完全無癥狀；1：有一點(diǎn)癥狀；2：不少癥狀；3：很多癥狀。受試者各分量表得分之和為總得分，用總分除以題目數(shù)即為平均分。本研究選用注意力不集中、多動(dòng)/沖動(dòng)子量表得分以及上述2個(gè)子量表的總分作為評估指標(biāo)。

1.3.2兒童執(zhí)行功能量表測定兒童執(zhí)行功能量表（childhood executive functioning inventory, CHEXI）中文版量表［30］共包含24項(xiàng)條目，采用5點(diǎn)計(jì)分。1：完全不正確；2：不正確；3：部分正確；4：正確；5：完全正確。測試結(jié)果分為4個(gè)分量表：工作記憶、計(jì)劃力、調(diào)節(jié)力、抑制力，其中工作記憶和計(jì)劃力歸屬工作記憶維度，調(diào)節(jié)力和抑制力歸屬抑制力維度。本研究選用工作記憶分量表和抑制力分量表進(jìn)行對照研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

實(shí)驗(yàn)組流失1例，完成干預(yù)42例；對照組流失2例，完成干預(yù)41例。實(shí)驗(yàn)組性別構(gòu)成比（男/女）為30/12，平均年齡為（65.43±11.458） 個(gè)月；對照組性別構(gòu)成比（男/女）為（29/12），平均年齡為（66.05±12.789）個(gè)月。

2.2 SNAP-Ⅳ和CHEXI評分情況

2.2.1 干預(yù)前 SNAP-Ⅳ總分及其注意力不集中、多動(dòng)/沖動(dòng)子量表得分，CHEXI工作記憶、抑制力分量表得分，2組間比較的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 ADHD兒童訓(xùn)練干預(yù)前SNAP-Ⅳ和CHEXI各項(xiàng)目評分的組間比較 分, ±s

表1 ADHD兒童訓(xùn)練干預(yù)前SNAP-Ⅳ和CHEXI各項(xiàng)目評分的組間比較 分, ±s

項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組（n=42）對照組（n=41） t值 P值SNAP-Ⅳ注意力不集中 1.90±0.376 1.95±0.319 0.699 0.054多動(dòng)/沖動(dòng) 1.92±0.473 1.80±0.442 1.194 0.236總分 1.91±0.347 1.86±0.265 0.608 0.545 CHEXI工作記憶 36.171±2.80236.024±2.669 0.237 0.813抑制力 24.670±3.58023.780±4.059 1.056 0.294

2.2.2 干預(yù)后3個(gè)月 2組SNAP-Ⅳ總分、子量表得分以及CHEXI分量表得分均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。與對照組降低分值相比，實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)目評分的變化更加顯著。詳見表2。

表2 ADHD兒童SNAP-Ⅳ和CHEXI評分干預(yù)前后的組內(nèi)比較 分, ±s

表2 ADHD兒童SNAP-Ⅳ和CHEXI評分干預(yù)前后的組內(nèi)比較 分, ±s

項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組（n=42） 對照組（n=41）干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值SNAP-Ⅳ注意力不集中 1.90±0.376 1.60±0.263 9.391 0.000 1.95±0.319 1.85±0.2677.108 0.000多動(dòng)/沖動(dòng) 1.92±0.473 1.63±0.322 9.549 ＜0.001 1.80±0.442 1.74±0.401 4.871 ＜0.001總分 1.91±0.347 1.61±0.223 11.546 0.000 1.86±0.265 1.79±0.237 6.032 0.000 CHEXI工作記憶 36.171±2.802 31.010±2.547 15.813 0.000 36.024±2.669 33.439±2.820 11.709 0.000抑制力 24.670±3.580 20.430±2.120 11.043 0.000 23.780±4.059 23.150±3.752 4.896 0.000

3 討論

本研究通過對照分析發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組在注意力和多動(dòng)/沖動(dòng)方面的改善更加明顯，紙筆訓(xùn)練小組課對學(xué)齡前兒童ADHD注意力缺陷多動(dòng)障礙干預(yù)有效。

ADHD兒童在學(xué)習(xí)、日常生活中的組織、操作性活動(dòng)、自我照顧、運(yùn)動(dòng)及家庭交往都受到影響，給其家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。ADHD兒童存在注意力缺陷、多動(dòng)和沖動(dòng)，其中部分或整體的障礙和缺陷，可引起學(xué)習(xí)困難等繼發(fā)癥狀；注意缺陷通常表現(xiàn)為注意品質(zhì)的缺陷或障礙,如注意的廣度、穩(wěn)定性、分配和轉(zhuǎn)移功能的缺陷和障礙。視覺信息處理的障礙從另一層次強(qiáng)調(diào)了視覺辨析能力、空間意識、記憶及與其他器官整合的重要性［5］。紙筆訓(xùn)練項(xiàng)目中的視覺任務(wù)從視覺信息處理入手，著力于提高注意力的品質(zhì)和視覺信息處理能力，此外工作記憶的訓(xùn)練能改善兒童的執(zhí)行功能缺陷［31-32］，因而在視覺任務(wù)中穿插了視空間工作記憶經(jīng)典范式。語音任務(wù)則以聽覺輸入為途徑側(cè)重工作記憶、視覺聽覺整合能力和記憶訓(xùn)練等。由于執(zhí)行功能訓(xùn)練僅能改善當(dāng)前模塊功能［33］，在小組訓(xùn)練中除上述語音任務(wù)和視覺任務(wù)還增加了抑制控制性活動(dòng)如正念呼吸［34］和姿勢控制任務(wù)，進(jìn)而改善抑制控制能力，減少多動(dòng)/沖動(dòng)行為。

以上的每個(gè)訓(xùn)練的難度根據(jù)個(gè)人能力水平提升逐步增加［33］，每個(gè)任務(wù)的完成均需要短暫的極為集中的主動(dòng)注意控制。而紙筆訓(xùn)練小組課由多個(gè)訓(xùn)練部分組成，意味著需要密集的高強(qiáng)度注意訓(xùn)練過程及控制。從課堂表現(xiàn)和課堂記錄追蹤比較來看，兒童在訓(xùn)練期間有意控制自己行為和注意力的頻率增加；而將課堂記錄進(jìn)行前后比較發(fā)現(xiàn)，兒童各項(xiàng)訓(xùn)練的正確率和速度均有提高，但提高程度有差異性。如“舒爾特方格”項(xiàng)目由開始25方格平均2.4 min完成，到后期25方格平均42.7 s完成及36方格1.2 min完成?！奥犜~做動(dòng)作”2 min內(nèi)完成數(shù)量增加，正確率僅從開始的73.02%增加至后期的74.03%。課堂表現(xiàn)和記錄可以看出，兒童的任務(wù)完成情況明顯改善，但在注意力的廣度、穩(wěn)定性、分配和轉(zhuǎn)移及行為控制方面的改善程度并不均等。

本次研究通過設(shè)計(jì)學(xué)齡前兒童適合的注意力訓(xùn)練方案，用大量不同形式的高密度的注意力游戲訓(xùn)練方式激發(fā)兒童的視覺通路、聽覺注意、行為控制的主動(dòng)性，充分調(diào)動(dòng)兒童的學(xué)習(xí)潛力，在訓(xùn)練過程中提供兒童之間互相模仿與競爭的機(jī)會；通過限定時(shí)長的視覺任務(wù)和語音任務(wù)交替進(jìn)行，適度引入活動(dòng)任務(wù)，有利于促進(jìn)兒童的自我控制和規(guī)則建立；在課程的實(shí)施過程中，通過親子關(guān)系介入，引導(dǎo)家長正確處理兒童的問題與親子關(guān)系，輔助治療人員引導(dǎo)兒童進(jìn)行自上而下的注意控制，減少兒童對負(fù)面情緒的關(guān)注，提高家庭訓(xùn)練的效率?；诖?，小組形式注意力訓(xùn)練能明顯改善注意力和減少多動(dòng)/沖動(dòng)癥狀。本次研究經(jīng)過3個(gè)月的訓(xùn)練干預(yù)，結(jié)合小組課的訓(xùn)練方式明顯優(yōu)于常規(guī)訓(xùn)練。

從注意力改善成果比較，感統(tǒng)訓(xùn)練、儀器軟件訓(xùn)練、行為和心理干預(yù)都證實(shí)有效，但對環(huán)境、場地和儀器都有較高的要求，無法常規(guī)普遍運(yùn)用。紙筆訓(xùn)練小組課將訓(xùn)練任務(wù)進(jìn)行了調(diào)整，減少了對場地的需求和對器械的依賴，提高了訓(xùn)練的效率，減少了醫(yī)療消耗，有利于臨床訓(xùn)練的開展。

在本實(shí)驗(yàn)中，CHEXI中文版量表中計(jì)劃力、調(diào)節(jié)力數(shù)據(jù)分布不符合正態(tài)分布，考慮與樣本量小有關(guān)。后續(xù)將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，對CHEXI中執(zhí)行功能的4個(gè)模塊重新進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，以便進(jìn)一步提高研究的準(zhǔn)確性、科學(xué)性和全面性。