張 娜，崔欣華

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院（連云港市第一人民醫(yī)院）（中國連云港 222000）

語言發(fā)育是兒童生長發(fā)育過程中神經(jīng)心理發(fā)育的一個重要組成部分［1］。1.5～3歲是兒童語言發(fā)育的關(guān)鍵期，遺傳性因素［2-3］、父母文化水平、家庭經(jīng)濟水平、電子屏幕暴露時間、孕產(chǎn)期因素等均可能影響兒童的語言發(fā)育，導(dǎo)致部分兒童出現(xiàn)語言發(fā)育遲緩［4-5］，主要表現(xiàn)為兒童早期語言的理解和表達(dá)能力延遲或出現(xiàn)異常。2～3歲為語言發(fā)育遲緩高發(fā)年齡段，國內(nèi)報道此階段發(fā)病率為15%［6］；至3～6歲，發(fā)病率穩(wěn)定在3%～7%［7］。語言發(fā)育遲緩不僅導(dǎo)致兒童的社會適應(yīng)能力差，阻礙正常交流，而且嚴(yán)重影響兒童的身心健康發(fā)展，需引起重視。越來越多的研究表明，兒童語言發(fā)育遲緩常伴隨其他的發(fā)育問題，如認(rèn)知、個人-社交及運動等方面的落后，因此，對于以語言發(fā)育遲緩為主訴就診的患兒，需要對其進行全面發(fā)育水平評估［8］。

格塞爾發(fā)育量表（Gesell developmental schedule）是評價嬰幼兒發(fā)育水平最常用的經(jīng)典測試工具，適用于4周～ 42個月的嬰幼兒。量表主要測試5個能區(qū)，包括粗動作能、細(xì)動作能、應(yīng)物能、語言能和應(yīng)人能。① 粗動作能：包括姿勢反應(yīng)，頭的穩(wěn)定，坐、站、爬、走等；② 細(xì)動作能：包括手和手指抓握、緊握和操縱物體；③ 應(yīng)物能：亦稱適應(yīng)性行為，用于評估嬰幼兒對外界刺激物的分析和綜合能力，是后期智力的前驅(qū)；④ 語言能：嬰幼兒聽、理解和表達(dá)的能力；⑤ 應(yīng)人能：也稱個人社交行為，表示對所居住的社會文化的個人反應(yīng)，反映生活能力和與人交往的能力［9-10］。

本研究對432例語言發(fā)育遲緩的2～3歲兒童進行發(fā)育水平評估，分析語言能與應(yīng)物能和應(yīng)人能的相關(guān)性及影響兒童語言發(fā)育的家庭因素，旨在全面了解語言發(fā)育遲緩兒童的發(fā)育現(xiàn)狀，并發(fā)現(xiàn)語言發(fā)育過程中的有利因素，從而為提高兒童語言能力提供參考和科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年10月— 2020年10月在連云港市第一人民醫(yī)院就診的2～3歲語言發(fā)育遲緩兒童。根據(jù)美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第5版）》［Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders,（Fifth Edition）, DSM-5］中關(guān)于語言發(fā)育遲緩的診斷確立納入標(biāo)準(zhǔn)：① 語言發(fā)育進程測試結(jié)果提示語言發(fā)育水平≤同齡人的第10百分位數(shù)（P10）；② 格塞爾發(fā)育量表評估語言能發(fā)育商（development quotient, DQ）≤85分。排除標(biāo)準(zhǔn)：聽力喪失、構(gòu)音器官畸形、各種嚴(yán)重的先天畸形、自閉癥。

所有研究對象均經(jīng)臨床醫(yī)師詳細(xì)詢問病史、體格檢查、行為觀察并結(jié)合語言發(fā)育進程量表、格塞爾發(fā)育量表進行評估［11］。本研究通過連云港市第一人民醫(yī)院倫理委員會倫理審查（編號:YJ-20180908001），所有患兒家屬知情并簽署同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 語言發(fā)育進程測定 參照上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心發(fā)育行為兒科的早期語言發(fā)育進程量表指導(dǎo)手冊進行測定。量表分為語音和語言表達(dá)（A，26項）、聽覺感受和理解（B，20項）、與視覺相關(guān)的理解和表達(dá)（C，13項）三部分。其中A和B適用于0～35個月的兒童，C只適用于0～19個月的兒童。因此，本文中只計算統(tǒng)計了A和B的得分，其中一項得分≤P10記為“異常”。

1.2.2 發(fā)育水平測試 采用格塞爾發(fā)育診斷量表對兒童的動作能、應(yīng)物能、應(yīng)人能和語言能發(fā)育水平進行評估，該量表以正常兒童的行為模式為標(biāo)準(zhǔn)，測試結(jié)果以發(fā)育年齡表示。DQ =發(fā)育年齡/實際年齡×100。DQ＞85分：正常； 75分≤DQ≤85分：可疑落后；DQ＜75分：發(fā)育缺陷（DQ 55～75分為輕度缺陷，DQ 40～54分為中度缺陷，DQ 25～39分為重度缺陷，DQ＜25分為極重度缺陷）［9-10］。

1.2.3 影響因素調(diào)查 對于432例語言發(fā)育遲緩的兒童以年齡、性別為匹配因素，以1 1的比例選擇發(fā)育正常兒童432名，由家長現(xiàn)場填寫自編家庭養(yǎng)育環(huán)境問卷。問卷內(nèi)容包括：基本信息（年齡、性別）、出生時是否搶救、出生體質(zhì)量、喂養(yǎng)方式、飲食情況、習(xí)性、開始說話時間、每天接觸電子產(chǎn)品時間、父母生育年齡、母親孕周、父母關(guān)系、父母職業(yè)和文化程度、家庭經(jīng)濟狀況、養(yǎng)育方式、兒童主要看護人或帶養(yǎng)人與兒童每天互動時間等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件完成統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的定量資料以±s表示，比較采用獨立樣本t檢驗；定性資料比較采用χ2檢驗。言語能與應(yīng)物能和應(yīng)人能的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。語言發(fā)育影響因素采用單因素、非條件Logistic回歸分析。P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共入選432例語言發(fā)育遲緩兒童，男336例，女96例；年齡為24個月1天～35個月29天。年齡分布每3個月為一組：24～26個月114例，男86例，女28例；27～29個月60例，男44例，女16例；30～32個月70例，男52例，女18例；33～35個月188例，男154例，女34例。

2.2 語言發(fā)育遲緩兒童的發(fā)育水平

發(fā)育水平測試結(jié)果顯示：粗動作能平均DQ正常，精細(xì)動作能稍落后，應(yīng)物能、應(yīng)人能和語言能平均DQ顯著低于正常，其中語言能DQ最低。各年齡組間男女各能區(qū)DQ的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；動作能區(qū)中，24～26個月與30～32個月男童的運動能DQ高于相應(yīng)年齡段的女童（P=0.553,P=0.271），差異有實際臨床意義。詳見表1。

表1 各年齡段不同性別語言發(fā)育遲緩兒童各能區(qū)的DQ情況 ±s， 分

表1 各年齡段不同性別語言發(fā)育遲緩兒童各能區(qū)的DQ情況 ±s， 分

組別 語言能 粗動作能 細(xì)動作能 應(yīng)物能 應(yīng)人能24～26個月男（n=86） 54.05±12.80 91.58±10.54 87.07±13.40 79.58±13.82 75.53±12.34女（n=28） 49.00±13.59 81.57±20.09 79.00±13.99 74.00±13.73 68.79±14.34 27～29個月男（n=44） 48.32±12.12 84.32±21.55 80.77±17.56 71.45±15.66 65.86±13.65女（n=16） 51.88±11.53 83.88±18.61 81.13±19.86 77.63±18.97 68.50±15.96 30～32個月男（n=52） 45.54±10.64 90.69±12.65 85.31±13.39 75.27±15.48 64.46±10.52女（n=18） 47.22±15.71 84.33±13.17 76.44±17.35 70.44±19.10 63.56±11.19 33～35個月男（n=154） 47.45±16.10 86.87±16.49 80.93±17.73 71.40±15.14 64.01±12.72女（n=34） 53.53±14.42 85.59±11.62 82.42±12.64 77.53±11.54 69.12±11.48總體（n=432） 49.36±14.16 87.35±15.60 82.48±15.93 74.34±15.11 67.41±13.15

2.3 語言能DQ與其他能區(qū)DQ的相關(guān)性

相關(guān)性分析結(jié)果顯示：語言能DQ與應(yīng)物能DQ和應(yīng)人能DQ均呈顯著正相關(guān)（r=0.549, P＜0.001;r=0.724，P＜0.001）。詳見圖1。

圖1 語言能DQ與應(yīng)物能DQ和應(yīng)人能DQ的相關(guān)性

2.4 影響因素分析

將家庭養(yǎng)育環(huán)境問卷中的條目進行單因素分析，結(jié)果顯示：在語言發(fā)育遲緩兒童與正常兒童之間，性別、年齡、出生時是否搶救、喂養(yǎng)方式、飲食情況、習(xí)性、開始說話時間、主要看護人或帶養(yǎng)人與兒童每天互動時間、每天接觸電子產(chǎn)品時間、養(yǎng)育方式、父母親職業(yè)和文化程度等條目的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

以是否語言發(fā)育遲緩為因變量（是=1，否=0），將上述差異有統(tǒng)計學(xué)意義的單因素作為自變量進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡增長、母乳喂養(yǎng)、合理的飲食（基本同成人）、順從聽話的習(xí)性、父母與孩子相處的時間長（＞2 h/d）、良好的父母關(guān)系、母親較高的文化程度（本科及以上）、母親外向的性格是語言發(fā)育的保護因素（OR= 1.258～9.166）；而孩子習(xí)性差、1歲以后開始說話、長時間接觸電子產(chǎn)品（＞2 h/d）、母親性格內(nèi)向、父母關(guān)系差等是語言發(fā)育的危險因素（OR =0.142～0.278）。詳見表2。

表2 兒童語言發(fā)育遲緩的家庭影響因素分析

3 討論

3.1 語言發(fā)育遲緩兒童伴隨應(yīng)物能和應(yīng)人能的落后

語言發(fā)育遲緩指發(fā)育中的兒童其語言發(fā)育偏離了正常的順序，不包括由聽力障礙引起的語言發(fā)育延遲及構(gòu)音障礙等其他語言障礙類型［12］。本研究中，研究對象因語言發(fā)育遲緩就診，格塞爾發(fā)育水平評估發(fā)現(xiàn)此類兒童多伴有精細(xì)動作能、應(yīng)物能和應(yīng)人能等方面的落后，且語言能DQ與應(yīng)物能DQ和應(yīng)人能DQ呈顯著正相關(guān)。因此，我們認(rèn)為應(yīng)物能及應(yīng)人能在語言的產(chǎn)生和發(fā)展中起到重要作用，這與劉曉等［8］的研究結(jié)果相一致。

語言包括理解和表達(dá)，理解先于表達(dá)，理解能力是兒童語言學(xué)習(xí)的重要部分，它與兒童的認(rèn)知、注意和記憶等有關(guān)［13］。應(yīng)物能又稱之為適應(yīng)行為，是指對外界刺激物分析和綜合處理的能力；認(rèn)知能力是應(yīng)物能的必要條件，語言發(fā)育遲緩的兒童多存在認(rèn)知落后［14］。應(yīng)人能反映的是嬰幼兒生活能力（如大小便）及與人交往的能力，語言發(fā)育遲緩嚴(yán)重阻礙了患兒與同齡兒童的溝通和交流，導(dǎo)致其應(yīng)人能的落后［15］。兒童發(fā)育過程中應(yīng)物能、語言能和應(yīng)人能是相互聯(lián)系并彼此影響的。

朱清等［16］對于語言發(fā)育遲緩兒童采用早期認(rèn)知語言康復(fù)訓(xùn)練，其康復(fù)效果優(yōu)于常規(guī)感音刺激訓(xùn)練的對照組。丁瑜等［17］也發(fā)現(xiàn)，早期聽知覺訓(xùn)練可明顯改善發(fā)育遲緩嬰幼兒的語言功能，增強患兒語言表達(dá)能力，使其更適應(yīng)社會發(fā)展，證實了語言發(fā)育與認(rèn)知水平之間的相關(guān)性。黃敏輝等［18］認(rèn)為，隨著年齡增長，以語言發(fā)育遲緩為主訴的兒童其單純性語言問題的比例逐漸下降，因此，對于語言發(fā)育遲緩的兒童需全面評估智能發(fā)育水平，根據(jù)評估結(jié)果，指導(dǎo)家長重視加強兒童認(rèn)知能力、自理能力和社會交往等其他能力的培養(yǎng)，促進智能的全面發(fā)展。

3.2 語言發(fā)育遲緩兒童家庭影響因素分析

語言發(fā)育遲緩既有先天的因素，也與后天的語言環(huán)境有關(guān)，這些因素往往影響兒童神經(jīng)心理的發(fā)育［19］。2歲兒童主要生活環(huán)境是家庭，因此本次研究中對語言發(fā)育遲緩兒童的家庭影響因素進行了分析，旨在發(fā)現(xiàn)兒童語言發(fā)育的保護因素和不利因素。

母乳喂養(yǎng)能促進兒童語言發(fā)育，母乳喂養(yǎng)過程中兒童與母親的眼神和肢體等交流在喂養(yǎng)時明顯增加，這些交流是以后語言的基礎(chǔ)。兒童語言遲緩的發(fā)生與喂養(yǎng)方式有一定關(guān)系，研究［20］顯示，兒童飲食結(jié)構(gòu)不合理所致的口腔功能異常不利于兒童語言發(fā)育。因此，指導(dǎo)父母正確喂養(yǎng)方式，及時添加輔食非常有必要。本研究還發(fā)現(xiàn)，父母關(guān)系良好、與孩子相處時間長有利于兒童語言發(fā)育。母親文化程度高的家庭中的兒童語言發(fā)育較好，這與母親在家庭中與孩子的接觸更為密切有關(guān)；母親文化程度較高，決定了母親更容易接受先進的育兒觀念，并且應(yīng)用于育兒互動中。外向型的母親在給孩子講故事時喜歡使用較豐富的表情和語氣，并且對孩子的語言進行重復(fù)和拓展，可能對兒童語言發(fā)展有積極的促進作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，每天長時間接觸電子產(chǎn)品不利于兒童的語言發(fā)育。有研究［21］發(fā)現(xiàn)，2歲以下的嬰幼兒看電視時間過長會影響家長與他們的交流，減少其主動表達(dá)的機會，不利于語言發(fā)育。美國兒科學(xué)會建議：2歲以上兒童每天看電視時間不要超過2 h，2歲以下兒童最好不看電視。但另有研究認(rèn)為，電視對兒童語言發(fā)育的影響與電視節(jié)目內(nèi)容及類型有關(guān)，兒童教育類節(jié)目有利于語言發(fā)育，而動畫片等大眾節(jié)目則不利于語言發(fā)育［22］，因此在家庭中，應(yīng)選擇合適的電視節(jié)目和觀看時間，避免電子產(chǎn)品造成的語言發(fā)育遲緩。

3.3 本研究的不足和局限性

在影響因素的調(diào)查中，語言發(fā)育篩查正常兒童未進行格塞爾診斷性的發(fā)育測試，可能會漏診某些存在輕度語言能力發(fā)育不足的兒童，今后工作中將進一步完善。另外，對存在語言問題的兒童沒有對損害程度和是否合并其他發(fā)育障礙等進行分類。

綜上所述，2～3歲兒童語言發(fā)育遲緩常伴隨有認(rèn)知和社交等技能的發(fā)育落后，語言發(fā)育與家庭環(huán)境、父母養(yǎng)育方式等多種因素均有關(guān)，而這一時期又是兒童語言發(fā)育的快速期，因此，掌握促進語言發(fā)育的方法，避免不利因素，有利于促進兒童的語言發(fā)育。對于語言發(fā)育遲緩的兒童，需全面評估其發(fā)育水平，根據(jù)評估結(jié)果，指導(dǎo)家長或康復(fù)機構(gòu)針對性地進行訓(xùn)練，促進兒童智能的全面發(fā)展。