張 睿 楊 帆

南充市中心醫(yī)院 四川南充 637000

自新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情出現(xiàn)并暴發(fā)以來(lái)已2年余，雖然我國(guó)對(duì)COVID-19疫情防控取得了階段性的勝利，但世界其他各國(guó)的疫情防控壓力仍十分巨大，國(guó)際疫情形勢(shì)極為復(fù)雜嚴(yán)峻[1]。由于目前全球尚未研發(fā)出針對(duì)COVID-19的特異性治療藥物，世界各大國(guó)都在積極推動(dòng)研發(fā)上市或采購(gòu)新型冠狀病毒疫苗(簡(jiǎn)稱(chēng)新冠疫苗)，并號(hào)召人民積極接種新冠疫苗，希望通過(guò)群體性接種疫苗的方式來(lái)遏制疫情的發(fā)展[2-3]。新冠疫苗分為：病毒載體疫苗、滅活疫苗、重組刺突蛋白疫苗、減毒活疫苗、病毒樣顆粒疫苗和RNA疫苗等幾大類(lèi)[4]。隨著接種新冠疫苗在全球范圍內(nèi)大規(guī)模推廣，與新冠疫苗接種相關(guān)編碼卻鮮有述及，現(xiàn)筆者就新冠疫苗接種相關(guān)情況的ICD-10編碼列出分析討論，以期為廣大編碼員提供參考。

1 接種新冠疫苗

2020年春，新型冠狀病毒(2019-nCoV)在中國(guó)武漢被發(fā)現(xiàn)，此后于全國(guó)乃至全球范圍內(nèi)迅速傳播，構(gòu)成國(guó)際社會(huì)普遍關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[5]。2019-nCoV屬于β屬的冠狀病毒，顆粒呈圓形或橢圓形，直徑60～140 nm，是引起COVID-19大流行的病原體[6-7]。故接種新冠疫苗的ICD-10編碼在卷三中查：接種-預(yù)防-疾病(單一的)病毒性NEC，得到編碼Z25.8。

2 未接種新冠疫苗

未接種新冠疫苗的ICD-10編碼在卷三中查：接種-未進(jìn)行Z28.9。核對(duì)第一卷可知類(lèi)目Z28的亞目分類(lèi)軸心是未接種疫苗的原因。查閱文獻(xiàn)并結(jié)合實(shí)際情況總結(jié)出三種未接種新冠疫苗的原因：疫苗接種禁忌癥、部分老年人群不宜接種和疫苗猶豫。

2.1 疫苗接種禁忌癥

通常作為未接種新冠疫苗原因的禁忌癥包括以下5大類(lèi)：①既往疫苗接種后發(fā)生過(guò)疫苗嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)者；②對(duì)疫苗中包含的物質(zhì)過(guò)敏者；③正在發(fā)熱，或患急性疾病，或未控制的嚴(yán)重慢性病，或慢性疾病的急性發(fā)作期患者；④患有未控制的癲癇和其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑤妊娠期婦女[8]。患者因上述禁忌癥而未接種疫苗的ICD-10編碼是Z28.0由于禁忌癥未進(jìn)行免疫。

2.2 部分老年人群不宜接種

部分老年人群患有急性冠脈綜合征(包括不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死)、急性心力衰竭、急性心肌炎、心肌病或其他嚴(yán)重心血管疾?。挥行┨幱诤粑到y(tǒng)疾病急性發(fā)作期，對(duì)于這些老年患者不建議接種新冠疫苗[9]。這類(lèi)情況同屬于因禁忌癥不宜接種新冠疫苗，ICD-10編碼也是Z28.0。此外，對(duì)于衰弱老人，建議暫緩接種[9]，故由于老年衰弱未接種疫苗編碼是Z28.8由于其他原因未進(jìn)行免疫。

2.3 疫苗猶豫

疫苗猶豫指在接受疫苗服務(wù)可及的情況下受種者或其監(jiān)護(hù)人對(duì)接種疫苗產(chǎn)生延遲或拒絕的態(tài)度。受種者或其監(jiān)護(hù)人在被告知疫苗有關(guān)情況后，最終選擇接種或不接種，但在選擇過(guò)程中會(huì)發(fā)生疫苗猶豫[10]。受種者或其監(jiān)護(hù)人因疫苗猶豫而拒絕接種新冠疫苗的ICD-10編碼是Z28.2由于其他或未特指原因使病人決定不進(jìn)行免疫。

3 預(yù)防接種不良事件

在疫苗的預(yù)防接種過(guò)程中或接種后發(fā)生的可能造成接種者機(jī)體器官損害、功能受限，并且懷疑與預(yù)防接種有關(guān)的事件被稱(chēng)為預(yù)防接種不良事件(adverse events following immunization，AEFI)[2]。根據(jù)《全國(guó)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)方案》對(duì)AEFI的分類(lèi)，新冠疫苗AEFI中對(duì)人體的影響主要有：接種后不良反應(yīng)、心因性反應(yīng)和偶合癥。

3.1 接種后不良反應(yīng)

從新冠疫苗開(kāi)始大規(guī)模接種以來(lái)，不斷有接種者出現(xiàn)不良反應(yīng)的報(bào)告發(fā)生[2]。根據(jù)《新型冠狀病毒滅活疫苗接種醫(yī)療保障專(zhuān)家共識(shí)(2021 版)》對(duì)新冠疫苗接種不良反應(yīng)的分類(lèi)，分為：一般反應(yīng)和異常反應(yīng)[11]。

3.1.1 一般不良反應(yīng) 免疫接種后一般不良反應(yīng)主要是輕微、一過(guò)性的反應(yīng)，如新冠疫苗接種部位紅腫、疼痛、硬塊(結(jié))，接種后出現(xiàn)短暫的低熱、頭痛、乏力、肌肉酸痛等[11]。根據(jù)李俊[12]對(duì)1 212例接受重組新型冠狀病毒疫苗接種者的研究，其中28例出現(xiàn)發(fā)熱、4例出現(xiàn)注射部位腫痛、2例出現(xiàn)惡心、1例出現(xiàn)頭暈、1例出現(xiàn)口唇發(fā)麻，這些接種后不良反應(yīng)都是一般不良反應(yīng)。不良反應(yīng)屬免疫接種后并發(fā)癥，卷三中主導(dǎo)詞“并發(fā)癥”之后有兩個(gè)一級(jí)修飾詞“接種”，它們所對(duì)應(yīng)的編碼分別是T88.1和T80.9，核對(duì)卷一：T88.1免疫接種后的其他并發(fā)癥，不可歸類(lèi)在他處者；T80.9輸注、輸血和治療性注射后未特指的并發(fā)癥。可推斷出T88.1用于免疫接種后特指的并發(fā)癥(除感染及其不包括外)，而T80.9用于免疫接種后未特指的并發(fā)癥。故新冠疫苗接種后發(fā)生的癥狀明確的一般不良反應(yīng)編碼為T(mén)88.1。

3.1.2 異常不良反應(yīng) 新冠疫苗免疫接種后異常不良反應(yīng)極少發(fā)生，這些反應(yīng)主要包括造成受種者的器官或功能損害[11]。接種新冠疫苗后異常不良反應(yīng)主要涉及的身體系統(tǒng)有：皮膚系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、耳鼻咽喉系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)[11]以及全身性危重病。

3.1.3 皮膚系統(tǒng) 偶爾有些受種者在接種新冠疫苗后皮膚出現(xiàn)輕度血管性水腫或蕁麻疹[11]。卷三中查“并發(fā)癥”可得這些接種后皮膚疾病編碼都是T88.1。

3.1.4 消化系統(tǒng) 新冠疫苗接種后發(fā)生有關(guān)消化系統(tǒng)常見(jiàn)的反應(yīng)包括：腹瀉、納差、惡心和嘔吐，腹痛發(fā)生罕見(jiàn)[11]。卷三中查“并發(fā)癥”可知接種后腹瀉、納差、惡心和嘔吐、腹痛等消化系統(tǒng)疾病編碼都是T88.1。

3.1.5 神經(jīng)系統(tǒng) 新冠疫苗接種后神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)有：驚厥或癲癇、小腦性共濟(jì)失調(diào)、急性播散性腦脊髓炎、神經(jīng)性脊髓炎、多發(fā)性硬化、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(acute inflammatory demyelinating polyneuropathy,AIDP)、面神經(jīng)炎、視神經(jīng)炎等疾病[11]。上述這些接種后神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)中除急性播散性腦脊髓炎和神經(jīng)性脊髓炎在卷三的索引中另有所指(G04.0)外，其余不良反應(yīng)的編碼都是T88.1。

3.1.6 呼吸系統(tǒng) 據(jù)現(xiàn)有資料報(bào)道，各類(lèi)新冠疫苗中滅活疫苗接種后發(fā)生呼吸系統(tǒng)相關(guān)不良反應(yīng)主要有：呼吸困難、咳嗽和急性過(guò)敏相關(guān)支氣管痙攣[11]，卷三中查“并發(fā)癥”得到編碼都是T88.1。

3.1.7 血液系統(tǒng) 新冠疫苗接種后較少發(fā)生血液系統(tǒng)相關(guān)不良反應(yīng)，根據(jù)現(xiàn)有資料報(bào)道，極少數(shù)受種者出現(xiàn)血液系統(tǒng)并發(fā)癥有：新冠病毒疫苗相關(guān)的繼發(fā)性免疫性血小板減少癥和新冠病毒疫苗誘導(dǎo)的免疫性血栓性血小板減少癥(vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia,VITT)[11]。卷三中查“并發(fā)癥”得到這兩種接種后血液系統(tǒng)不良反應(yīng)編碼都是T88.1。

3.1.8 耳鼻咽喉系統(tǒng) 少數(shù)受種者在新冠疫苗接種后出現(xiàn)的鼻塞、咽痛、喉頭水腫、流涕及頸部淋巴結(jié)腫大等耳鼻咽喉系統(tǒng)相關(guān)癥狀[11]，卷三中查“并發(fā)癥”得到編碼都是T88.1。

3.1.9 心血管系統(tǒng) 新冠疫苗接種后心血管系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥較少發(fā)生，主要表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速或暈厥(多為血管迷走性暈厥)，另在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)部分高血壓患者注射新冠病毒疫苗后血壓較前升高[11]。卷三中查“并發(fā)癥”可得這些接種后心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)編碼都是T88.1。

3.1.10 全身性危重病 接種疫苗后出現(xiàn)的全身性危重病是過(guò)敏性休克，屬?lài)?yán)重的AEFI[13]。過(guò)敏性休克是機(jī)體發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)而產(chǎn)生的休克，常發(fā)病急，患者可出現(xiàn)蕁麻疹、喘息和循環(huán)衰竭等危及生命的癥狀[14]。卷三中查：休克-過(guò)敏性-免疫接種，得到的編碼是T80.5，核對(duì)卷一T80.5是血清引起的過(guò)敏性休克，而新冠疫苗非血清疫苗，需重新查編碼：休克-過(guò)敏性-適當(dāng)應(yīng)用正確藥物T88.6，核對(duì)第一卷可以確定接種后過(guò)敏性休克的ICD-10編碼是T88.6。此處可附加T88.1來(lái)補(bǔ)充說(shuō)明過(guò)敏性休克是免疫接種的并發(fā)癥。

另外，因疫苗接種后不良反應(yīng)屬藥物的有害效應(yīng)，故上述一般不良反應(yīng)和異常不良反應(yīng)編碼的外因編碼查找方法如下：于卷三的“藥物和化學(xué)制劑表索引”中查：疫苗-病毒NEC，在其對(duì)應(yīng)的“在治療中使用的有害效應(yīng)”欄里得到編碼Y59.0。

綜上，新冠疫苗接種后異常不良反應(yīng)的ICD-10編碼見(jiàn)表1。

3.2 心因性反應(yīng)

個(gè)別接種者在接種新冠疫苗后可能會(huì)出現(xiàn)一系列心因性反應(yīng)，出現(xiàn)類(lèi)似“癔癥”的臨床表現(xiàn)，癥狀包括頭痛、頭暈、通氣過(guò)度、呼吸困難和惡心等，心因性反應(yīng)是由于受種者的心理因素所致[11]。新冠疫苗接種引發(fā)常見(jiàn)的心因性疾病有暈針和群體性癔癥。

3.2.1 暈針 臨床上針刺醫(yī)療偶有發(fā)生暈針，新冠疫苗接種過(guò)程中難免出現(xiàn)暈針患者。暈針(注射恐懼)是恐懼癥的臨床表現(xiàn)之一——特定恐懼[15]。故暈針的編碼查：恐怖癥，恐怖性-特定的(孤立的)，得到暈針的ICD-10編碼：F40.2特定的(孤立的)恐怖。

表1 新冠疫苗接種后異常不良反應(yīng)的ICD-10編碼

3.2.2 群體性癔癥 群體性癔癥是：在一個(gè)接受了同一“刺激因子”(如接種同一種疫苗)后的人群中，由于個(gè)別人發(fā)生異常不適，從而導(dǎo)致若干人也出現(xiàn)類(lèi)似異常不適的連鎖反應(yīng)[16]。在ICD-10中，癔癥的概念已經(jīng)被廢棄，取而代之的是分離(轉(zhuǎn)換)性障礙[15]，所以查群體性癔癥的主導(dǎo)詞選擇：“障礙”。卷三中查：障礙-分離-短暫的反應(yīng)性F43.0。核對(duì)第一卷，亞目F43.0急性應(yīng)激反應(yīng)之下有說(shuō)明：“一種發(fā)生于個(gè)體的一過(guò)性障礙，不伴有任何其他明顯對(duì)異常軀體和精神應(yīng)激反應(yīng)的精神障礙……癥狀通常出現(xiàn)在受到應(yīng)激性刺激或事件的影響后數(shù)分鐘內(nèi)，并在兩到三天內(nèi)(常在幾小時(shí)內(nèi))消失?！贝苏f(shuō)明與接種后群體性癔癥的臨床特點(diǎn)相符，所以接種后群體性癔癥的ICD-10編碼是F43.0。

3.3 偶合癥

免疫接種后發(fā)生偶合癥是指在疫苗接種過(guò)程中，疫苗受種者正好處在一種疾病的潛伏期或發(fā)病的前期，接種時(shí)無(wú)癥狀或不良反應(yīng)，疫苗接種后此疾病巧合發(fā)病[17]。因此新冠疫苗接種后偶合癥不能編碼至接種后不良反應(yīng)，而應(yīng)該按患者實(shí)際發(fā)生的疾病編碼。

4 結(jié)論

新冠疫苗接種者幾乎無(wú)需住院治療，與其相關(guān)的編碼容易被醫(yī)療機(jī)構(gòu)和編碼員忽視。然而，在統(tǒng)計(jì)未接種疫苗原因以及分析AEFI的診療和預(yù)后情況方面，準(zhǔn)確分類(lèi)可發(fā)揮重要作用。新冠疫苗接種相關(guān)情況的編碼中對(duì)AEFI編碼是編碼工作的難點(diǎn)，它不僅要求編碼員掌握大量醫(yī)學(xué)和分類(lèi)規(guī)則知識(shí)，還要求編碼員實(shí)時(shí)關(guān)注國(guó)內(nèi)外有關(guān)新冠疫苗AEFI的最新報(bào)告。隨著新冠疫苗接種在全球范圍內(nèi)的進(jìn)一步推廣，可能還會(huì)出現(xiàn)新的不良反應(yīng)病例，屆時(shí)編碼員需對(duì)這些新報(bào)告的不良反應(yīng)給予編碼。