沈婕 何勝利 胡南華 蔡蕓蕓 喻丹 孫杰 曹鐵留 劉魯明 張秀梅

（1.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院中西醫(yī)結合科，上海 200240；2.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結合科，上海 200032）

約78%的胰腺癌位于胰頭，其中僅有10%～20%患者可采用根治性手術切除[1]。晚期胰頭癌患者中梗阻性黃疸的發(fā)生率高達50%以上，可繼發(fā)膽道感染等并發(fā)癥，是胰頭癌患者的死亡原因之一[2]。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術（Percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）是胰腺癌伴梗阻性黃疸常用的治療方案之一，可以解除惡性膽管梗阻，減輕黃疸[3]。

以清熱利濕退黃為主的中藥能促進梗阻性黃疸減黃術后肝功能的恢復，減輕臨床癥狀[4,5]。而以清熱化濕法立方的清胰化積方為主治療晚期胰腺癌可改善生存質量，延長患者生存期[6]。為了進一步研究清胰化積方對胰頭癌伴梗阻性黃疸經(jīng)PTCD 引流后肝功能恢復及生存期等影響，本研究對47 例晚期胰頭癌伴梗阻性黃疸患者行PTCD 術后治療情況進行了回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院2013 年11 月——2019 年12月收治的47例局部進展期不可切除或已有遠處轉移的胰頭癌伴梗阻性黃疸行PTCD 術患者。47 例患者中男性23 例，女性24 例；年齡42～82 歲，平均（66±11）歲。按治療方案分為清胰化積方組與對照組。清胰化積組在對照組基礎上口服清胰化積方。2 組基本情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2 組晚期胰頭癌伴梗阻性黃疸患者基線資料比較

1.2 入選標準納入標準：（1）具備影像學依據(jù)（CT、MRI、PET-CT），且病理確診為胰腺癌；或經(jīng)全院討論符合胰腺癌臨床診斷，且病灶主體位于胰頭部位；（2）局部進展期不可切除或合并遠處轉移胰頭癌；（3）從確診胰頭癌合并梗阻性黃疸到行PTCD 術時間未超過1 個月，且未接受過手術、化療、放療等治療；（4）具有完整病史、用藥記錄及隨訪資料。排除標準：（1）合并心、肝、腎等嚴重疾病，大量腹水的患者；（2）嚴重出血跡象及凝血功能嚴重障礙的患者；（3）無法判定療效，或資料不全影響療效判斷者。

1.3 治療方法

1.3.1 PTCD 術所有患者行PTCD 術。經(jīng)B 超或CT 定位選擇合適穿刺位置，常規(guī)鋪巾消毒后，2%利多卡因5 mL局部浸潤麻醉，在B 超或CT 引導下應用PTC 針穿刺，穿刺針到達擴張的肝內膽管內時拔出穿刺針內芯，抽吸出膽汁。后延穿刺針插導絲入膽管內，外固定導絲，拔出穿刺針外套管，將引流8F-SKATE 導管沿導絲送入膽管內，進一步將其送入膽總管內。拔除導絲，抽出膽汁，固定引流管，接無菌引流袋。

1.3.2 中藥治療清胰化積組患者于PTCD 術后第2～3天開始采用清胰化積方（組成：半枝蓮30 g，白花蛇舌草15 g，蛇六谷15 g，豆蔻5 g，絞股藍30 g，生薏苡仁30 g）口服治療，每日1 劑，可根據(jù)患者臨床證候進行辨證分型，適當加以相應藥物。熱毒型加柴胡10 g，黃芩12 g，姜半夏10 g，大黃3 g，枳實10 g 等；濕熱型加茵陳15 g，大黃3 g，梔子10 g 等；濕阻型加姜半夏10 g，蒼術10 g，陳皮6 g，茯苓15 g 等。清胰化積方服用時間超過1 個月。

1.3.3 其他治療2 組患者在PTCD 術后均使用保肝、降酶及促進膽汁排泄藥物；化療采用吉西他濱聯(lián)合白蛋白紫杉醇，吉西他濱及S-1 或卡培他濱為主的單藥或聯(lián)合化療方案，介入治療用藥采用吉西他濱、奧沙利鉑，局部治療為高強度聚焦超聲刀治療。

1.4 觀察指標（1）比較2 組患者PTCD 術前后總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、谷丙轉氨酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）及γ-谷氨酰轉移酶（GGT）生化指標的改善情況；（2）比較2 組患者術后膽道感染發(fā)生率；（3）比較2 組患者總生存期（OS）。隨訪以門診、住院和電話相結合的方法分別進行隨訪。生存時間計算以患者確診日為起點，以死亡日、失訪日或隨訪截止日為終點。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗進行組間兩兩比較；計數(shù)資料采用率（%）表示，比較行x2檢驗；以Kaplan-meier 法估計2 組患者的生存情況并繪制生存曲線，計算生存率，以時序檢驗（Log-rank test）比較2組間生存差異。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者PTCD 前后肝功能指標變化情況比較2組患者PTCD 術前肝功能指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。PTCD 術后第7 天，2 組患者的肝功能指標較術前好轉，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后第28 天，清胰化積組患者TBIL、DBIL、ALT、ALP和GGT 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組晚期胰頭癌伴梗阻性黃疸患者PTCD 術后不同時點肝功能指標變化情況比較（）

表2 2 組晚期胰頭癌伴梗阻性黃疸患者PTCD 術后不同時點肝功能指標變化情況比較（）

注：與對照組同期比較，#P＜0.05。

2.2 2 組患者PTCD 術后感染率的比較對照組術后發(fā)生膽道感染7 例，感染率為30.4%(7/23)，清胰化積組術后發(fā)生膽道感染3 例，感染率為12.5%(3/24)，2 組比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.126＞0.05）。

2.3 2 組患者生存期比較47 例病例中，死亡44 例，存活3 例。完全數(shù)據(jù)44 例，截尾數(shù)據(jù)（刪失數(shù)據(jù)）3 例，刪失率6.4%（3/47）?？傊形簧鏁r間為6.6 個月，清胰化積組患者的中位生存期為6.8 個月，對照組中位生存期為6.1 個月，2 組比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.017＜0.05）。見圖1。

圖1 清胰化積組與對照組生存曲線比較

3 討論

超過2/3 的胰腺癌位于胰頭，其中超過50%的晚期胰頭癌患者伴有黃疸[1]。對于合并有梗阻性黃疸的晚期胰頭癌患者，首要治療是盡早解除膽道梗阻。目前對于惡性梗阻性黃疸，PTCD 是目前最常用的治療手段之一，對患者一般情況要求低、創(chuàng)傷小、恢復快，且能夠較為快速地降低血清膽紅素水平，改善黃疸引起的癥狀，特別是對于治療晚期高位惡性膽道梗阻患者，PTCD 操作較為方便且安全性較好[7]。針對胰腺癌患者的減黃治療，PTCD 可用于擬行根治性手術的患者，行微創(chuàng)胰十二指腸切除術的患者及合并上消化道狹窄、梗阻，或曾行消化道重建手術等不能開展ERCP 下支架置入的梗阻性黃疸患者，或ERCP 下支架減黃失敗的患者[8]。本研究納入的47 例晚期胰頭癌患者合并梗阻性黃疸行PTCD 術原因主要有2 點：（1）經(jīng)內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）失敗，患者一般狀況差無法耐受ERCP 術或高位膽道梗阻不適合行ERCP 術；（2）擬PTCD 減黃術后行根治性手術，后完善檢查無手術指征。

對于不可切除局部晚期或晚期胰頭癌伴梗阻性黃疸的患者，解除膽道梗阻對保護患者肝功能、提高生活質量至關重要。因此針對晚期胰頭癌伴梗阻性黃疸可通過PTCD 引流后的治療期望來達到以下目的：（1）縮短黃疸減退時間，加快肝功能恢復；（2）減少膽道感染發(fā)生率防止出現(xiàn)再狹窄；（3）改善癥狀，延長生存期。有小樣本的臨床試驗針對部分患者PTCD 術后采用了包括化療、放療、介入等綜合治療，提示在患有梗阻性黃疸的晚期胰腺癌患者中，適當?shù)哪懙酪骱腿碇委熑匀皇歉纳瓶偵嫫谧钣行У姆椒╗9-11]。那么加用中醫(yī)藥是否能更快地改善這部分患者肝功能并延長總生存期？多項研究證實中醫(yī)藥能促進梗阻性黃疸患者減黃術后肝功能的恢復，減輕臨床癥狀[4,5]，加用中醫(yī)藥療法的治療組對中、晚期胰腺癌的療效優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療的對照組[12]。檢索中醫(yī)藥治療胰腺癌的文獻，濕熱證為胰腺癌最常見的中醫(yī)證型[13]。同時濕熱證也為黃疸常見證型，治療以清熱利濕退黃為常法。胰頭癌合并梗阻性黃疸均以濕熱蘊結為核心病機，因此清熱化濕法可作為胰頭癌合并梗阻性黃疸的基本治療法則。既往的臨床研究證實清胰化積方在晚期胰腺癌治療中可穩(wěn)定瘤灶，延緩疾病進展，延長患者生存期，藥物不良反應少，使患者的生存質量得到改善[14-16]。清胰化積方中蛇六谷化痰散積、解毒消腫、行瘀化濕為君；白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒、利濕消腫、活血止痛為臣；絞股藍扶助正氣、清熱解毒、化痰抗癌為佐；白豆蔻化濕和胃、行氣寬中為使；諸藥合用，發(fā)揮清熱解毒、化濕散結、理氣行瘀之功效，使熱毒濕邪得除，有邪去正安之效。因此本研究回顧性分析了應用清熱化濕的方法治療晚期胰頭癌伴梗阻性黃疸PTCD 術后是否起到促進肝功能恢復，減少膽道感染，保持膽道引流通暢并延長患者生存期的目的。

本研究結果顯示，清胰化積組患者在PTCD 術后7 d的TBIL、DBIL、ALT、ALP 和GGT 肝功能指標與對照組水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可能與清胰化積方自PTCD 術后2～3 d 開始服用，服用時間尚短有關；至28 d 時上述指標均低于對照組水平，提示將清胰化積方用于晚期胰頭癌伴梗阻性黃疸PTCD 術后，具有促進黃疸消退和肝功能恢復的作用。膽道感染為PTCD 術后最常見的并發(fā)癥之一[5]，在本次臨床研究中，對照組PTCD 術后感染率為30.4%（7/23），雖然清胰化積組患者的感染率低于對照組12.50%（3/24），但2 組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可能與本研究樣本量較小有關。清胰化積組中位生存期為6.8 個月，對照組中位生存期為6.1 個月，提示在延長晚期胰腺癌患者的生存期方面清胰化積組療效明顯優(yōu)于對照組（P=0.017）。

這項研究為回顧性研究，且數(shù)據(jù)量較少，是本研究的不足，不過確實反映了臨床實踐中的實際情況，不同治療所產(chǎn)生的結果并不是本團隊所預定的目標。從這項小樣本回顧性研究可以初步得出結論：胰頭癌伴梗阻性黃疸PTCD 術后使用清胰化積方能促進黃疸消退，有利于肝功能的恢復，在一定程度上減少了術后膽道感染幾率，并能延長患者的生存期，值得進一步研究。