韓興冰 姜冠華

1桓臺(tái)縣人民醫(yī)院 CT室 256400;2桓臺(tái)縣人民醫(yī)院普外科

螺旋 CT在胰頭周圍腫塊與胰頭癌中的鑒別診斷與分析

韓興冰1姜冠華2

1桓臺(tái)縣人民醫(yī)院 CT室 256400;2桓臺(tái)縣人民醫(yī)院普外科

胰頭腫塊;胰頭癌;體層攝影術(shù);X線計(jì)算機(jī)

隨著 CT的普及和檢查方法的不斷完善,CT已成為胰腺病變的重要檢查方法。胰頭部周圍腫塊的CT征象及臨床表現(xiàn)與胰頭癌酷似,在臨床工作中,常遇到胰頭區(qū)較大腫塊與周圍結(jié)構(gòu)分界不清,是胰頭壺腹癌累及周圍結(jié)構(gòu)還是周圍病變累及胰頭,對(duì)臨床治療方案及評(píng)價(jià)預(yù)后有重要意義。筆者搜集我院自 2004年 2月—2008年 12月經(jīng)臨床、手術(shù)、病理、CT診斷證實(shí)的 13例胰頭部周圍腫塊和 11例胰頭癌,對(duì)其CT資料做一綜合性分析,旨在提高其 CT診斷和鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 13例經(jīng)臨床病理證實(shí)的累及胰頭部周圍腫塊的病例中,為胰頭部腫塊型慢性胰腺炎9例,胰頭變異 2例,胰頭周圍淋巴結(jié)病 2例;其中男 10例,女 3例,年齡 27～73歲,平均 45.6歲。臨床主要表現(xiàn)為間歇性反復(fù)發(fā)作性上腹部疼痛、不適,部分患者則有急性發(fā)作史,常伴有厭油、腹瀉。胰頭癌 11例,男 9例,女 2例,年齡 28～74歲,平均51.3歲。臨床表現(xiàn)大多為上腹部脹悶、隱痛不適伴黃疸進(jìn)行性加重。

1.2 掃描方法 采用德國(guó)西門子公司 Somatom Plus 4 VA型螺旋 CT機(jī)。取得病人合作,禁食 8 h,檢查前 1 h口服清水或 4%泛影葡胺 800～1000 ml,檢查前再服 300～500 m l,以充分充盈胃腸道。先作常規(guī)上腹部平掃,層厚、間隔為 10 mm或 7 mm,然后作胰腺增強(qiáng)掃描,層厚、間隔各為 5mm,對(duì)比劑總量 80～100 ml。早期病例注射對(duì)比劑后 20 s開(kāi)始作動(dòng)態(tài)掃描,后期病例進(jìn)行螺旋式雙期增強(qiáng)掃描。具體方法為:經(jīng)高壓注射器注射碘海醇 90ml,速率為 3m l/s。注射對(duì)比劑后 30 s,從胰腺略低平面向上作胰腺動(dòng)脈期螺旋掃描,層厚 5 mm,螺距 1。掃完后間隔約 20～30 s再以同樣方式作胰腺實(shí)質(zhì)期的螺旋掃描。該期掃描的時(shí)間是注射對(duì)比劑后的70 s。完成胰腺實(shí)質(zhì)期掃描后,間隔 12 s,再以常規(guī)式掃描完成肝臟的掃描,層厚和間隔改為 10 mm。所有掃描期間患者均平靜呼吸時(shí)屏氣。

1.3 CT圖像分析 由 2位高年資放射科醫(yī)師對(duì)每份 CT圖像資料進(jìn)行觀察分析,有意見(jiàn)分歧時(shí),協(xié)商達(dá)成一致意見(jiàn)。著重觀察胰頭的形態(tài)、大小、密度以及是否存在病灶。

2 結(jié)果

2.1 胰頭部周圍腫塊 CT征象 ①胰頭部腫塊型慢性胰腺炎:病變區(qū)沿主胰管走向分布有鈣化灶 2例,胰腺體、尾萎縮 2例;增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶呈低、低與等密度 2例,其余 3例為動(dòng)脈期輕微強(qiáng)化,靜脈期及延遲期病灶呈逐漸延時(shí)強(qiáng)化。3例 CT顯示胰頭周圍局限性積液,追問(wèn)病史有急性胰腺炎發(fā)作史。2例 CT顯示胰頭增大,邊界模糊,但胰頭強(qiáng)化均勻,同時(shí)見(jiàn)胃竇后壁增厚,邊界模糊,CT診斷考慮胃竇病變繼發(fā)胰頭炎,手術(shù)病理證實(shí)為十二指腸球部穿孔所致。1例胰頭增大,邊界模糊伴膽、胰管擴(kuò)張,胰頭密度不均,但胰頭在雙期均有不均勻強(qiáng)化。1例 CT動(dòng)脈期掃描示胰頭區(qū)有一稍低密度灶,門脈期病灶與鄰近胰組織呈等密度。上述 7例均正確診斷。另外 2例誤診為胰頭癌,1例示胰頭密度欠均勻,胰頭增大伴膽胰管擴(kuò)張,曾有胰腺炎病史;1例示胰頭病灶在動(dòng)、靜脈期均呈稍低密度,無(wú)雙管征,因患者年齡大,拒絕手術(shù)。②胰頭變異共 2例,其中1例經(jīng)手術(shù)探查證實(shí),1例經(jīng)臨床和 B超追蹤證實(shí),螺旋 CT均診斷正確。CT表現(xiàn)為胰頭增大或局部前突,前后徑大于 3.0 cm,但雙期增強(qiáng)掃描均示胰頭密度均勻,邊界清楚。③胰頭周圍淋巴結(jié)病:淋巴結(jié)結(jié)核和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌各 1例。前者在動(dòng)脈期可見(jiàn)胰頭區(qū)(十二指腸降段內(nèi)側(cè))低密度灶,門脈期病灶與鄰近胰腺呈等密度,手術(shù)證實(shí)為肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)結(jié)核;后者 CT均表現(xiàn)為胰周多個(gè)腫大淋巴結(jié)與胰頭融合,但胰腺在雙期增強(qiáng)掃描時(shí)明顯強(qiáng)化,而胰周淋巴結(jié)輕度強(qiáng)化,胰頭輕度受壓推移或變形。

2.2 胰頭癌 CT征象 胰腺體、尾部萎縮 3例,增強(qiáng)掃描病灶呈不均勻、不明顯強(qiáng)化 8例。膽胰管擴(kuò)張 4例,2例為均勻一致性擴(kuò)張,至膽總管下段擴(kuò)張突然狹窄截?cái)?3例,膽囊增大 11例,胰周大血管侵襲、包繞、包埋 6例,腹部淋巴結(jié)腫大 3例,肝轉(zhuǎn)移 4例,腹膜后直接侵犯 2例。

3 討論

胰頭部腫塊型胰腺炎和胰頭癌的臨床診斷缺乏特征性,由于二者的病理基礎(chǔ)極其相似,決定了其鑒別診斷的難度。慢性胰腺炎的主要病理改變是胰腺的廣泛纖維化或鈣化,腺泡萎縮,胰導(dǎo)管內(nèi)結(jié)石形成、假囊腫形成。胰頭腫塊型胰腺炎是一種特殊類型的胰腺炎,首先由 Bekcker于 1973年描述[1],是節(jié)段性慢性胰腺炎的特殊類型,因炎癥遷延不愈,胰實(shí)質(zhì)破壞,纖維組織增生,形成胰頭腫塊。胰腺癌是一種主要起源于胰腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤,其進(jìn)展迅速,大都為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。通常認(rèn)為腫塊型胰腺炎輪廓較光整、無(wú)分葉,增強(qiáng)后密度一致[2]。但由于腫塊型胰腺炎常常是由慢性炎癥發(fā)展而來(lái),因此形態(tài)不規(guī)則也是常見(jiàn)的(為誤診原因)。

有研究顯示胰頭、頸形態(tài)的變異較常見(jiàn),約占30%,即使常規(guī) CT也易將其誤診為胰頭癌[3]。大多數(shù)胰頭在 CT橫斷面呈楔形或三角形,本組胰頭變異包括胰頭普遍增大 1例和胰頭前緣局限性突起1例。螺旋CT正確診斷的關(guān)鍵在于:①正常胰頭在雙期增強(qiáng)掃描均勻強(qiáng)化;②熟悉胰頭頸部的正常變異情況。

胰頭周圍淋巴結(jié)病臨床上較常見(jiàn),腫大的淋巴結(jié)與胰頭融合在一起甚至可壓迫膽總管而引起梗阻性黃疸。B超有時(shí)難以顯示胰頭與腫大淋巴結(jié)之間的回聲差別,普通 CT因運(yùn)動(dòng)偽影等因素的干擾也難以顯示兩者之間的密度差而誤診為胰頭癌。螺旋CT的雙期增強(qiáng)掃描顯示顯著強(qiáng)化的胰頭與輕度強(qiáng)化的淋巴結(jié)之間存在明顯密度差,因此容易鑒別。腹腔淋巴結(jié)結(jié)核環(huán)狀強(qiáng)化約占 90%,而均勻強(qiáng)化占5%,前者特異性高[4]。本組 1例胰周淋巴結(jié)結(jié)核誤診,主要與以下因素有關(guān):①淋巴結(jié)強(qiáng)化無(wú)特異性;②病灶位置較特殊。

浸潤(rùn)性生長(zhǎng)是大多數(shù)惡性腫瘤的生長(zhǎng)方式。胰腺癌圍繞胰腺主導(dǎo)管和/或膽總管呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng),即圍管性浸潤(rùn),它是胰腺癌重要的生物學(xué)特性[5],導(dǎo)致這些結(jié)構(gòu)進(jìn)行性狹窄以致閉塞,胰頭癌圍繞胰周大血管生長(zhǎng)導(dǎo)致胰周大血管被侵襲、包繞、包埋。本研究胰頭癌組中膽總管下段擴(kuò)張突然變窄、截?cái)?3例,胰周大血管被侵襲、包繞、包埋 6例,明顯多于胰頭部腫塊型胰腺炎組。CT增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)胰頭區(qū)低密度灶是胰頭癌的直接征象,低密度灶反映了胰頭癌的少血供特性,因而螺旋 CT診斷胰頭癌準(zhǔn)確性高,這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。此外螺旋 CT對(duì)顯示病灶的局部浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也有優(yōu)勢(shì),有助于提高診斷的準(zhǔn)確性和增加閱片者的信心。值得注意的是單純胰管或膽、胰管輕度擴(kuò)張可能是小胰頭癌的早期征象,對(duì)此應(yīng)追蹤觀察。

胰頭部腫塊胰腺炎與胰頭癌鑒別較難,即使根據(jù)病史、體征、影像特征,甚至術(shù)中所見(jiàn)也難以和胰頭癌相鑒別,而且臨床上多數(shù)胰腺癌常合并有慢性阻塞性胰腺炎。以下幾方面可以作為與胰頭癌相鑒別的要點(diǎn):①本研究?jī)山M病例增強(qiáng)掃描中,胰頭癌組中病灶呈低、低等混雜密度的少血供的例數(shù)明顯多于炎癥組,胰頭腫塊型胰腺炎一般主胰管及膽總管呈不規(guī)則擴(kuò)張,管壁多不光滑,沿胰管分布結(jié)石或胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)鈣化;②胰頭癌常伴有胰周血管及胰后脂肪層侵犯,腸系膜上靜脈被推移,膽總管下段擴(kuò)張突然變窄、截?cái)?而慢性胰腺炎常常是膽總管下段擴(kuò)張漸行變細(xì)中斷并終止于胰頭區(qū);③胰頭癌胰腺周圍多有轉(zhuǎn)移灶及腫大淋巴結(jié)等腹膜后直接侵犯等征象。

[1] Tamaguchi K,Tanaka M.Groove pancreatitismasguerding as pancreatic carcinoma[J].JSurg,1992,163:312.

[2] 盛燕文.胰頭癌的 CT診斷[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué),2001,6(1):47.

[3] 嚴(yán)志漢,劉榮波,周翔平,等.螺旋 CT雙期增強(qiáng)掃描對(duì)可疑胰頭癌的鑒別診斷[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2001,11(1):19-21.

[4] Yang ZH,Min PQ,Sone S,et al.Tuberculosis versus lymphomas in the abdominal lymph nodes:evaluaion with contrast-enhanced CT[J].AJR,1999,172:619-623.

[5] 丁建輝,曾蒙蘇,周康榮,等.胰腺癌和慢性胰腺炎膽胰管擴(kuò)張的CT分析[J].臨床放射學(xué)雜志,2002,21(7):539-542.

[6] Mishiharu T,Yanashita Y,Abe Y,et al.Local extension of pancreatic arcinoma:assessment with thin-section helical CT versus with breath-hold fast MR imaging-ROC analysis[J].Radiology,1999,212:445-452.

R445

B

1001-9510(2010)01-0063-02

2009-11-10)