劉 用，吳 旸，馬立永，莊 銳，劉 佳，張立晶

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700)

《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020》指出中國(guó)心血管病人數(shù)達(dá)3.3億，其中冠心病患病人數(shù)達(dá)1 139萬(wàn)[1]，占心血管疾病的3.45%。由于冠心病行為學(xué)和生物學(xué)機(jī)制的特殊性，此類患者常合并抑郁，患病率高達(dá)15%～30%[2]。抑郁不僅是冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是患者預(yù)后不良的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，研究顯示心肌梗死后抑郁患者全因死亡或心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)約為非抑郁者的2倍[3]。中醫(yī)理論認(rèn)為“心主神明”，即心主精神意識(shí)、思維活動(dòng),是生命活動(dòng)的主宰,掌握人的生理及心理活動(dòng)。胸痹者瘀血內(nèi)停,血行澀滯,心失所養(yǎng),心病致郁,神明紊亂；而郁證日久，可引起氣機(jī)郁滯，五臟氣血失調(diào)，影響胸痹的發(fā)生、發(fā)展。因此，無(wú)論是從西醫(yī)還是中醫(yī)角度來(lái)講，冠心病(胸痹)合并抑郁(郁證)都很常見(jiàn)。本研究主要探討二者共病的影響因素及中醫(yī)證候特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1病例選擇及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的《急性冠脈綜合征急診快速診治指南(2019)》[4]及2019 ESC發(fā)布的《慢性冠狀動(dòng)脈綜合征診療和管理指南》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；抑郁狀態(tài)診斷參照Hamilton[6]編制的漢密爾頓抑郁量表(HAMD),HAMD總評(píng)分≤7分為無(wú)抑郁，8～17分為輕度抑郁，18～24分為中度抑郁，≥25分為重度抑郁。中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2017年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《雙心疾病中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)》[7]辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，主要證型為肝氣郁結(jié)證、心血瘀阻證、痰火擾心證、心腎陽(yáng)虛證、心脾兩虛證、心腎不交證。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 同意參加本研究；因反復(fù)胸痛、心前區(qū)不適等就診，并確診為冠心??；年齡≥18歲，男女不限；神智清楚，能夠與研究者交流，能配合獨(dú)立完成相關(guān)調(diào)查量表；同意研究者在保護(hù)其隱私的條件下使用其資料。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 合并肝、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病患者，惡性腫瘤患者；既往或目前服用抗焦慮抑郁藥物者；有重大精神疾患，難以配合者；資料不全者；已入組其他臨床試驗(yàn)者。

1.2一般資料 連續(xù)入選2020年6月—2021年4月于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院心血管內(nèi)科就診的冠心病患者共200例。

1.3研究方法 首先由患者本人知情同意，向患者詳細(xì)介紹本次調(diào)查的目的、方法和注意事項(xiàng)等，按照納排標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選出可參加本研究的患者。就診當(dāng)天采集患者的一般臨床資料[性別、年齡、文化程度、就診方式、病史(吸煙史、飲酒史、心力衰竭、高血壓、糖尿病、高血脂癥、PCI術(shù)后、腦卒中、心房纖顫、腎功能不全)]及中醫(yī)相關(guān)信息，對(duì)患者進(jìn)行HAMD評(píng)分和中醫(yī)辨證分型。HAMD量表評(píng)分由經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的2名評(píng)定者同時(shí)進(jìn)行，不允許對(duì)患者做出相關(guān)暗示，評(píng)定的時(shí)間范圍為過(guò)去1周內(nèi)，填寫完畢后由研究者對(duì)所填寫的內(nèi)容進(jìn)行全面檢查，如有漏項(xiàng)及時(shí)填補(bǔ)、核實(shí)后統(tǒng)一收回；中醫(yī)辨證分型固定同一名副主任醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行，保存原始資料。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，比較采用2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1冠心病患者的基線資料 本研究共納入患者172例，其中門診患者55例(32.0%)，CCU患者45例(26.2%)，心內(nèi)科病房患者72例(41.9%)；男114例(66.3%)，女58例(33.7%)；年齡20～85(62.0±12.0)歲，其中≤45歲18例(10.5%)，46～60歲50例(29.1%)，61～75歲82例(47.7%)，>75歲22例(12.8%)；心力衰竭43例(25.0%)，高血壓141例(82.0%)，糖尿病73例(42.4%)，高血脂癥132例(76.7%)，PCI術(shù)后83例(48.3%)，腦卒中41例(23.8%)，心房纖顫20例(11.6%)，腎功能不全26例(15.1%)；吸煙105例(61.0%)，飲酒74例(43.0%)；文化程度：?？苹虼髮W(xué)及以上41例(23.8%)，高中50例(29.1%)，初中及以下81例(47.1%)。

2.2冠心病患者抑郁的患病率及抑郁程度分布情況 172例患者中無(wú)抑郁者58例(33.7%)，抑郁狀態(tài)者114例(66.3%)，其中輕度抑郁84例(48.8%)，中度抑郁21例(12.2%)，重度抑郁9例(5.2%)。

2.3冠心病合并抑郁狀態(tài)的影響因素分析

2.3.1單因素分析 冠心病合并抑郁狀態(tài)的影響因素有性別、年齡、就診方式、吸煙、腎功能不全(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 冠心病合并抑郁狀態(tài)的影響因素單因素分析 例(%)

2.3.2多變量Logistic回歸分析 將是否合并抑郁狀態(tài)作為因變量，結(jié)合單因素分析的結(jié)果，以性別、年齡、就診方式、吸煙、腎功能不全作為自變量，進(jìn)行多變量Logistic回歸分析，結(jié)果顯示女性、CCU住院、腎功能不全是冠心病合并抑郁狀態(tài)的獨(dú)立影響因素(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 冠心病合并抑郁狀態(tài)的多變量Logistic回歸分析

2.4冠心病合并抑郁狀態(tài)的證候特點(diǎn) 在114例冠心病合并抑郁狀態(tài)患者中，心血瘀阻證38例(33.3%)，肝氣郁結(jié)證28例(24.6%)，痰火擾心證17例(14.9%)，心脾兩虛證12例(10.5%)，心腎陽(yáng)虛證10例(8.8%)，心腎不交證9例(7.8%)。以心血瘀阻證和肝氣郁結(jié)證為主，依序分別為：心血瘀阻證>肝氣郁結(jié)證>痰火擾心證>心脾兩虛證>心腎陽(yáng)虛證>心腎不交證。

3 討 論

3.1冠心病患者抑郁的患病率 本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者抑郁狀態(tài)的患病率高達(dá)66.3%，而《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020》指出中國(guó)住院冠心病抑郁癥患病率為51%[1]。本研究抑郁的患病率高于既往研究，主要考慮以下幾點(diǎn)：①本研究納入對(duì)象包括急性冠脈綜合征(ACS)患者、PCI術(shù)后患者，研究表明ACS患者抑郁的發(fā)生率高出一般人群近3倍[8]，與PCI相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)及潛在的并發(fā)癥(如支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓形成等)可能會(huì)增加患者的精神壓力[9]，從而增加術(shù)后焦慮及抑郁的患病率，即納入人群中存在抑郁高風(fēng)險(xiǎn)患者；②本研究根據(jù)HAMD評(píng)分診斷抑郁狀態(tài)，相對(duì)于《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)說(shuō)，更易納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者。目前臨床上常見(jiàn)的中文版抑郁量表包括貝克抑郁量表、HAMD、流調(diào)中心抑郁量表、病人健康問(wèn)卷、老年抑郁量表等，其中HAMD具有良好的信效度,被認(rèn)為是抑郁量表中的標(biāo)準(zhǔn)量表[10]。

3.2冠心病合并抑郁狀態(tài)的影響因素 單因素分析結(jié)果顯示，冠心病合并抑郁狀態(tài)的影響因素包括性別、年齡、就診方式、吸煙、腎功能不全，Logistic多變量回歸分析后發(fā)現(xiàn)僅女性、CCU住院、腎功能不全為獨(dú)立影響因素，可能與本研究的樣本量不足及存在混雜偏倚等因素相關(guān)。

3.2.1性別因素 既往研究顯示冠心病患者中，女性抑郁的患病率約為男性的2倍[11]。本研究同樣得出相似的結(jié)論，原因可能與女性的家庭角色、抗壓能力相對(duì)較差、敏感的感情特點(diǎn)相關(guān)。主要解釋的機(jī)制包括[12-13]：①激素影響，激素可調(diào)控腦內(nèi)多個(gè)神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)以及個(gè)體對(duì)環(huán)境因素的敏感性，絕經(jīng)期女性群體中抑郁風(fēng)險(xiǎn)顯著升高；②遺傳因素，抑郁癥的遺傳度為30%～40%，女性的遺傳風(fēng)險(xiǎn)似乎高于男性，在應(yīng)激性生活事件下女性更容易罹患內(nèi)化障礙，包括抑郁癥等；③生理應(yīng)激反應(yīng)，女性的應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)較弱，HPA軸應(yīng)答遲鈍與更高的抑郁風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。在臨床工作中女性冠心病患者應(yīng)該成為抑郁狀態(tài)的重點(diǎn)篩查對(duì)象，并根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度及時(shí)干預(yù)。

3.2.2腎功能不全因素 本研究發(fā)現(xiàn)腎功能不全為冠心病合并抑郁狀態(tài)的獨(dú)立影響因素，其原因主要考慮以下幾點(diǎn)：①冠心病患者需要長(zhǎng)期服用冠心病二級(jí)預(yù)防藥物，腎功能不全使藥物的生物利用度降低、排泄速度減慢，影響治療效果，加重患者的思想負(fù)擔(dān)；②冠心病合并心功能不全時(shí)，患者的容量負(fù)荷較重，當(dāng)伴隨腎功能不全時(shí)，排鈉、排水的功能相對(duì)較差，病程遷延、經(jīng)濟(jì)壓力、長(zhǎng)期服藥、社會(huì)因素等使患者的壓力倍增，更容易抑郁；③腎功能不全患者由于炎癥水平較高、自主神經(jīng)活動(dòng)改變、激素異常等生物因素影響，本身抑郁的患病風(fēng)險(xiǎn)較高[14]。

3.2.3CCU住院因素 本研究發(fā)現(xiàn)CCU患者抑郁的患病率高于門診和病房患者，且抑郁程度多為中、重度抑郁，其原因主要考慮以下幾點(diǎn)：①CCU收治的冠心病患者均為ACS患者，其抑郁的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高[15-17];②CCU的環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員緊張的工作狀態(tài)、各種監(jiān)護(hù)設(shè)備的噪聲、危重患者的搶救和死亡，均會(huì)使CCU的冠心病患者產(chǎn)生巨大的心理壓力，導(dǎo)致患者易產(chǎn)生情緒問(wèn)題；③CCU的管理制度，不允許探視，使患者缺乏家人的關(guān)心和支持，會(huì)進(jìn)一步加重患者抑郁的風(fēng)險(xiǎn)。胡大一教授就曾提出針對(duì)ACS患者需要進(jìn)行“ACS管理”，即運(yùn)動(dòng)療法(Athletics)、關(guān)愛(ài)(Care)和專業(yè)團(tuán)隊(duì)服務(wù)(Service)是心臟康復(fù)的重要內(nèi)容。其中“Care”和“Service”中就包括家人應(yīng)多與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其主訴，恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用支持、鼓勵(lì)、撫慰、分散注意力等方式，給予患者心理疏導(dǎo)，減輕其心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，以達(dá)到早期出院或回歸社會(huì)的目的。

3.3冠心病合并抑郁狀態(tài)的證候特點(diǎn)及中醫(yī)治療本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病合并抑郁狀態(tài)患者以心血瘀阻證(33.3%)和肝氣郁結(jié)證(24.6%)為主，其他依次為痰火擾心證、心脾兩虛證、心腎陽(yáng)虛證、心腎不交證。李婧婧[18]研究發(fā)現(xiàn)，冠心病合并抑郁狀態(tài)以心血瘀阻證為主(48.61%)，蘇翔等[19]認(rèn)為冠心病伴焦慮、抑郁的證型分布以氣滯血瘀(32.1%)為主，與本研究結(jié)果基本一致。目前研究多認(rèn)為抑郁病機(jī)多歸于肝氣郁結(jié)，治療多從“肝郁論治”，鮮有從“血瘀”討論其病機(jī)及治療，活血化瘀法在臨床上并未得到充分運(yùn)用。抑郁屬于“郁證”的范疇，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)將郁證的病機(jī)歸于氣機(jī)郁滯，臟腑功能失調(diào)。認(rèn)為郁病的病因有內(nèi)外兩個(gè)方面，其外因?yàn)榍橹舅鶄?，?nèi)因?yàn)榕K器易郁。朱丹溪在《丹溪心法·六郁》中提出了氣、血、火、食、濕、痰郁之說(shuō)，認(rèn)為血瘀是由于氣滯日久所致，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯血行不暢發(fā)為血郁。但氣與血是相互依存的關(guān)系，氣能生血、行血、攝血，血亦可以載氣，氣滯和血瘀二者可以相互影響，互為因果。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)冠心病合并抑郁狀態(tài)患者，肝氣郁結(jié)證雖占很大比例，但證型主要為心血瘀阻證。既往研究也表明活血化瘀法治療冠心病合并抑郁取得不錯(cuò)的效果，高徳南[20]在沒(méi)有辨證的情況下，通過(guò)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，血府逐瘀湯加減治療冠心病合并輕度抑郁患者總有效率高達(dá)96.00%,可有效改善其臨床癥狀。國(guó)醫(yī)大師顏德馨教授將本病的辨治概括為活血化瘀、凈心醒腦，針對(duì)血瘀于內(nèi)、擾亂心神這一關(guān)鍵病機(jī)，以血府逐瘀膠囊為基礎(chǔ)方加石菖蒲、黃連等治療，效果良好[21]。劉玉潔教授治療PCI術(shù)后合并抑郁時(shí)注重活血化瘀藥的應(yīng)用，方劑常用丹參飲或旋覆花湯，注重調(diào)心安神，倡導(dǎo)心理疏導(dǎo)[22]。研究表明，血府逐瘀膠囊不僅可以調(diào)節(jié)5-HT的濃度以達(dá)到鎮(zhèn)靜的效果[23]，還可抑制細(xì)胞凋亡而保護(hù)心肌[24]。多種活血化瘀類中藥可以發(fā)揮抑制血小板聚集、黏附[25]，增強(qiáng)冠心病二級(jí)預(yù)防的治療效果，部分還可以發(fā)揮抗抑郁的功效，如川芎、姜黃、郁金、乳香、丹參、西紅花、龍血竭等。故臨床上針對(duì)冠心病合并抑郁狀態(tài)的患者在疏肝理氣的同時(shí)，個(gè)體化的辨證施治及活血化瘀法治療亦不可忽略。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。