宋昱佼，劉淑賢，王 帥，遲莉麗,孫大娟

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 濟南 250014)

功能性便秘是最常見的功能性胃腸病之一，主要表現(xiàn)為排便困難、排便次數(shù)減少、糞便干結(jié)或排便不盡感[1]。排便障礙型便秘是功能性便秘最常見的一種類型，占25%～74%[2]，主要特點為肛門直腸矛盾收縮、肛門括約肌不完全松弛、直腸推進力不足或直腸低敏感和低張力[3]。長期便秘存在誘發(fā)心腦血管疾病，甚至癌變的風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[4-5]。目前該病以對癥治療為主，但刺激性瀉藥及含有蒽醌類成分的瀉下類中藥長期應(yīng)用可損害腸壁神經(jīng)，有導(dǎo)致結(jié)腸黑變病等風(fēng)險。美國和歐洲神經(jīng)病學(xué)和胃腸運動協(xié)會將生物反饋療法作為治療功能性排便障礙的A級推薦[6]，但生物反饋訓(xùn)練在改善心理狀況及相關(guān)癥狀方面療效尚需進一步提升。遲莉麗教授認(rèn)為脾虛氣滯為排便障礙型便秘常見證型，其病機為肝郁乘脾，脾氣虧虛，氣機郁滯，腑氣不通，大腸失傳，發(fā)為本病，“凡病宜通，六腑以通降為順，以通為補”，故此自擬通腑寬中湯，以調(diào)氣機、祛實補虛，恢復(fù)腸腑推運之力。臨床應(yīng)用顯示通腑寬中湯可有效緩解患者臨床癥狀，調(diào)暢情志，但在糾正局部肌肉不協(xié)調(diào)方面存在局限性。本研究觀察了復(fù)方通腑寬中湯聯(lián)合生物反饋治療排便障礙型便秘脾虛氣滯證的療效及對肛門直腸動力學(xué)的影響，旨在為中西醫(yī)結(jié)合治療排便障礙型便秘和進一步研究提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合羅馬Ⅳ及《功能性便秘中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2017年)》[7]有關(guān)排便障礙型便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.2.1中醫(yī)便秘診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《便秘中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[8]：排便次數(shù)減少(每周排便<3次)，糞便干硬難下，或糞質(zhì)不干但排便困難。

1.1.2.2中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合《便秘中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[8]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]及臨床實際情況制定，脾虛氣滯證：主癥為排便費力、排便不爽、腹脹、腹痛，次癥為情緒抑郁或急躁易怒、神疲懶言、胸脅痞滿、便后乏力、腸鳴矢氣，舌脈：舌淡苔薄膩，脈弦。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合排便障礙型便秘中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；18歲≤年齡≤75歲；簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 有影響治療及研究結(jié)果判定的其他疾病者；依從性不佳者；對本研究用藥過敏者；妊娠及哺乳期婦女。

1.4剔除標(biāo)準(zhǔn) 未達(dá)到治療療程，治療方案改變或資料不全對臨床研究造成影響者。

1.5一般資料 選取2018年10月—2020年12月于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院脾胃病科門診就診且符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的130例排便障礙型便秘脾虛氣滯證患者為研究對象，隨機分成3組：中西醫(yī)結(jié)合組50例，男23例，女27例；年齡(49.8±13.2)歲。中醫(yī)組50例，男26例，女24例；年齡(55.9±14.4)歲。西醫(yī)組30例，男14例，女16例；年齡(47.7±14.5)歲。3組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[(2020)倫審第(038)號-KY]，患者均完成研究及隨訪。

1.6治療方法

1.6.1西醫(yī)組 予生物反饋訓(xùn)練4周，每周3次，每次持續(xù)30 min。操作方法：治療前囑患者排空直腸內(nèi)殘余糞便，告知患者正常排便時肌肉協(xié)調(diào)運動、異常狀態(tài)下肌肉矛盾收縮的機制及生物反饋在糾正異?；顒舆^程中發(fā)揮的作用，囑患者休息片刻，同時與其充分溝通，緩解焦慮緊張情緒，營造一個安靜、舒適、輕松的治療環(huán)境?；颊咭宰髠?cè)臥位姿勢觀看屏幕，連接表面電極貼于患者的大腿、肛門處，緩慢將導(dǎo)管放置于肛門內(nèi)，將2～3 mL氣體注入球囊，觀察屏幕圖像變化，固定導(dǎo)管。向患者講解屏幕所顯示動畫的代表意義及正確的訓(xùn)練模式，囑其專心鍛煉，避免周圍環(huán)境干擾。

1.6.2中醫(yī)組 予通腑寬中湯口服4周。組方：生白術(shù)30 g、枳實15 g、厚樸15 g、黃芪30 g、檳榔15 g、炒萊菔子30 g、當(dāng)歸12 g、瓜蔞仁30 g、郁李仁15 g、炒棗仁30 g、柴胡12 g、香附12 g、玄參30 g、麥冬30 g、生地30 g、決明子30 g、火麻仁30 g、炙甘草6 g，隨癥加減，中藥飲片由山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中藥房提供，1劑/d，煎至400 mL，早晚餐后30 min溫服。

1.6.3中西醫(yī)結(jié)合組 予通腑寬中湯聯(lián)合生物反饋治療4周。

1.7觀察指標(biāo)

1.7.1中醫(yī)癥狀積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對3組患者治療前后主癥(排便費力、排便不爽、腹脹、腹痛)和次癥(情緒抑郁或急躁易怒、便后乏力、神疲懶言、腸鳴矢氣、胸脅痞滿)進行評分，主癥按照無、輕、中、重分別記0分、2分、4分、6分，次癥按照無、輕、中、重分別記0分、1分、2分、3分。

1.7.2生活質(zhì)量 治療前后采用便秘患者生活質(zhì)量量表(PAC-QOL)評估3組患者生活質(zhì)量。PAC-QOL反映過去2周內(nèi)便秘患者的日常生活質(zhì)量，分28個條目，每個條目分為5個等級，從很滿意至很不滿分別計1～5分，最高分值為140分，分值越高表示生活質(zhì)量越差。

1.7.3肛門直腸測壓指標(biāo) 治療前后對3組患者進行肛門直腸測壓，記錄直腸排便壓、力排肛門殘余壓、直腸初始感覺閾值和直腸排便窘迫閾值。

1.7.4中醫(yī)證候療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評定3組中醫(yī)證候療效。采用尼莫地平法計算療效指數(shù)，療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100% 臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：主要癥狀體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)≤95%；有效：主要癥狀體征明顯好轉(zhuǎn),:30%≤療效指數(shù)<70%；無效：主要癥狀、體征無明顯改善甚或加重,療效指數(shù)<30%。

1.7.5安全性及復(fù)發(fā)率 3組患者隨訪4周，記錄治療期間隨訪期不良反應(yīng)發(fā)生情況和隨訪復(fù)發(fā)率。

1.8統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料比較采用2檢驗。符合正態(tài)分布和方差齊性的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用Q2(Q1，Q3)表示，組內(nèi)及組間比較應(yīng)用非參數(shù)檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1中醫(yī)癥狀積分比較 治療前，3組患者主癥和次癥積分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，3組患者排便費力、排便不爽積分及中西醫(yī)結(jié)合組和中醫(yī)組腹痛、腹脹、情緒抑郁或急躁易怒、神疲懶言、胸脅痞滿積分均明顯降低(P均<0.05)，且中西醫(yī)結(jié)合組和中醫(yī)組各主癥和次癥積分均明顯低于西醫(yī)組(P均<0.05)，其中中西醫(yī)結(jié)合組排便費力、排便不爽積分均明顯低于中醫(yī)組(P均<0.05)。見表1。

表1 3組排便障礙型便秘脾虛氣滯證患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較[Q2(Q1，Q3)，分]

2.2PAC-QOL積分比較 治療前，3組患者PAC-QOL積分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，3組患者PAC-QOL積分均明顯降低(P均<0.05)，且中西醫(yī)結(jié)合組均明顯低于中醫(yī)組和西醫(yī)組(P均<0.05)，中醫(yī)組明顯低于西醫(yī)組(P<0.05)。見表2。

表2 3組排便障礙型便秘脾虛氣滯證患者治療前后PAC-QOL積分比較分)

2.3肛門直腸測壓各參數(shù)比較 治療前，3組患者直腸排便壓、力排肛門殘余壓、直腸初始感覺閾值、直腸排便窘迫閾值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，3組患者直腸排便壓均明顯增高(P均<0.05)，且中西醫(yī)結(jié)合組明顯高于中醫(yī)組和西醫(yī)組(P均<0.05)，西醫(yī)組明顯高于中醫(yī)組(P<0.05)；3組患者力排肛門殘余壓、直腸初始感覺閾值、直腸排便窘迫閾值均明顯降低(P均<0.05)，且中西醫(yī)結(jié)合組均明顯低于中醫(yī)組和西醫(yī)組(P均<0.05)，其中西醫(yī)組力排肛門殘余壓明顯低于中醫(yī)組(P<0.05)。見表3。

表3 3組排便障礙型便秘脾虛氣滯證患者治療前后肛門直腸測壓各參數(shù)比較

2.4中醫(yī)證候療效比較 治療后，中西醫(yī)結(jié)合組、中醫(yī)組、西醫(yī)組的臨床總有效率分別為88.0%，78.0%，66.7%，中西醫(yī)結(jié)合組明顯高于西醫(yī)組和中醫(yī)組(P均<0.05)，且中醫(yī)組明顯高于西醫(yī)組(P<0.05)。見表4。

表4 3組排便障礙型便秘脾虛氣滯證患者治療4周后中醫(yī)證候療效比較 例(%)

2.5安全性及復(fù)發(fā)率比較 3組患者在治療及隨訪期間均未出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)和嚴(yán)重不良事件。停藥4周后，中西醫(yī)結(jié)合組復(fù)發(fā)率為8.0%(4/50)，中醫(yī)組為24.0%(12/50)，西醫(yī)組為33.4%(10/30)，中西醫(yī)結(jié)合組復(fù)發(fā)率明顯低于中醫(yī)組和西醫(yī)組(P均<0.05)，中醫(yī)組與西醫(yī)組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

流行病學(xué)研究顯示，隨著人們生活壓力加大、飲食結(jié)構(gòu)改變及社會心理因素影響，功能性便秘患病率越來越高[10-11]，我國成人患病率為4%～10%[12-14]，全球患病率為5%～15%[15-16]。功能性便秘屬于功能性胃腸道疾病，根據(jù)最新羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)定義為“腸-腦功能互動異?！盵1]，患者精神心理因素可通過腦-腸軸影響腸神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致腸道功能紊亂，肌肉矛盾收縮，推進力不足，發(fā)為便秘。

生物反饋療法是行為調(diào)節(jié)療法，通過長期系統(tǒng)訓(xùn)練，有意識地調(diào)節(jié)和控制自身生理活動，形成生物反饋通路，可有效改善功能性便秘患者腹部和盆底肌肉的矛盾收縮，糾正異常肌電活動，提高直腸推進力，建立正常排便模式[4]。生物反饋療法雖然可糾正腹部和盆底肌肉的矛盾收縮，但對情志不暢、生活質(zhì)量影響不明顯。相關(guān)研究顯示，中醫(yī)藥在改善便秘癥狀的同時，可調(diào)節(jié)情志，緩解不良情緒，但改善肌肉不協(xié)調(diào)運動作用有限[17-18]。故筆者認(rèn)為中醫(yī)和西醫(yī)治療方式結(jié)合，理論上可取長補短，優(yōu)勢互補。

排便障礙型便秘屬于中醫(yī)學(xué)“便秘”“大腸結(jié)”“秘結(jié)”“后不利”等范疇，多由情志不暢、飲食不節(jié)、久病年老所致。遲莉麗教授通過多年臨床觀察，發(fā)現(xiàn)排便障礙型便秘患者多反復(fù)就醫(yī)，過度檢查，密切關(guān)注自身病情，軀體化癥狀明顯，與情志因素緊密相關(guān)，指出本病病位在大腸，根在脾，與肝密切相關(guān)。肝主疏泄，調(diào)暢臟腑氣機傳輸，促進脾胃水谷運化，脾主運化，散精于肝，有助于肝之疏泄。肝氣失于疏泄，郁結(jié)內(nèi)里，乘脾犯胃，脾胃功能虛弱，運化失常，脾土壅滯，則影響全身氣機樞紐升降及津液運輸布散，致腸腑氣機阻滯，傳送疏導(dǎo)失司，則糟粕壅滯，發(fā)為便秘?！傲酝橛谩保手委熒蠎?yīng)寓通于補，健脾益氣、疏通氣機、通腑寬中，注重肝脾同調(diào)。通腑寬中湯方中生白術(shù)、枳實共為君藥，取李東垣“枳術(shù)丸”健脾行氣、消積通便之意，二藥合參，補而不滯，瀉不傷正，脾氣健運，氣機暢達(dá)，津液得布，糟粕得出。黃芪補氣，氣足則得以運轉(zhuǎn)，大腸自可傳導(dǎo)；萊菔子有“除脹，利大小便”之功，既可宣降肺氣，又能行氣導(dǎo)滯；厚樸消積破氣，檳榔下氣消積，與黃芪、萊菔子相互作用達(dá)到以通為補之效，共為臣藥。當(dāng)歸補血滋陰，潤腸通便；郁李仁、火麻仁、瓜蔞仁、決明子潤腸通利，開破郁結(jié)；柴胡升舉清陽，暢達(dá)氣機，補氣之不足，有助于維系腸腑運動之能；玄參、生地、麥冬取“增液湯”之功，三者合用，增水行舟，以潤腸道、助通便；炒棗仁潤腸通便，寧心安神；香附疏肝解郁，調(diào)暢氣機；炙甘草調(diào)和諸藥。縱觀全方，健脾益氣兼能行氣導(dǎo)滯，使其補而不滯，攻下不傷正，且氣為血之帥，氣行則血行，可使氣血調(diào)和。

本研究結(jié)果顯示，治療4周后，中西醫(yī)結(jié)合組和中醫(yī)組患者排便費力、排便不爽、腹痛、腹脹、情緒抑郁或急躁易怒、神疲懶言、胸脅痞滿積分和PAC-QOL積分均明顯低于西醫(yī)組，且中西醫(yī)結(jié)合組排便費力、排便不爽積分和PAC-QOL積分均明顯低于中醫(yī)組；中西醫(yī)結(jié)合組中醫(yī)證候總有效率明顯高于中醫(yī)組和西醫(yī)組，隨訪4周復(fù)發(fā)率明顯低于中醫(yī)組和西醫(yī)組；3組均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。提示通腑寬中湯與生物反饋療法聯(lián)合應(yīng)用，較單純通腑寬中湯、生物反饋治療可明顯改善排便障礙型便秘脾虛氣滯證患者便秘癥狀，緩解排便困難，提高生活質(zhì)量，且可降低復(fù)發(fā)率。

肛門直腸測壓作為中醫(yī)望聞切診的延伸，可為中西醫(yī)研究排便障礙型便秘提供客觀依據(jù)，指導(dǎo)臨床用藥。本研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合組治療4周后直腸排便壓明顯高于中醫(yī)組和西醫(yī)組，力排肛門殘余壓、直腸初始感覺閾值、直腸排便窘迫閾值均明顯低于中醫(yī)組和西醫(yī)組。提示通腑寬中湯聯(lián)合生物反饋治療可明顯改善排便障礙型便秘患者直腸肛門功能。

綜上所述，通腑寬中湯聯(lián)合生物反饋治療排便障礙型便秘脾虛氣滯證優(yōu)勢顯著，兩種方法相互協(xié)同，可能通過改善肛門直腸功能、提高腸道敏感性發(fā)揮作用，但兩者相互影響的途徑及機制有待進一步研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。