陳元元，付 沫，丁永艷

1.長江大學(xué)，湖北荊州 434023；2.荊州市中心醫(yī)院，湖北荊州 434020

婦科惡性腫瘤發(fā)病率逐年上升，并呈現(xiàn)年輕化的趨勢，嚴重威脅女性的健康[1]。隨著加速康復(fù)外科在婦科腫瘤領(lǐng)域的研究與推廣，婦科惡性腫瘤手術(shù)患者平均住院時間較前縮短[2]，但患者存在完全康復(fù)時間長，遠期并發(fā)癥出現(xiàn)遲，部分患者因膀胱麻痹需長期留置導(dǎo)尿管，同時可能存在焦慮、性生活障礙等問題[3]。這些會影響患者的康復(fù)結(jié)局，提高再入院率，因此，醫(yī)護人員需要評估患者的出院準備情況，使其在有限的時間內(nèi)掌握有效的康復(fù)護理知識及技能，對近、遠期并發(fā)癥進行早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，增強患者的居家護理能力，從而改善婦科惡性腫瘤手術(shù)患者的康復(fù)結(jié)局。國內(nèi)外常用出院準備度衡量患者的出院準備情況，國外出院準備度評估已經(jīng)被確定為出院計劃過程的核心組成部分[4]，國內(nèi)出院準備度的研究主要集中于現(xiàn)狀及影響因素的分析，而缺少干預(yù)性研究。本文從評估工具、研究現(xiàn)狀、影響因素、干預(yù)措施方面對婦科惡性腫瘤患者出院準備度進行綜述，旨在為后續(xù)開展各項研究提供理論依據(jù)。

1 出院準備度的概念及內(nèi)涵

有學(xué)者將出院準備度定義為醫(yī)務(wù)人員從生理、心理和社會方面綜合評估患者的健康狀況，分析判斷其是否具備離開醫(yī)院、回歸社會、進一步康復(fù)的能力[5]。Galvin等[6]通過文獻回顧和概念分析，表明出院準備度是狀態(tài)和過程的結(jié)合，由4個方面組成，即生理穩(wěn)定(機體功能穩(wěn)定)、知識水平(運用疾病相關(guān)知識進行自我照護)、心理應(yīng)對能力(患者有足夠的信心和能力應(yīng)對困難)、社會支持(物質(zhì)和心理方面的有效社會支持)。出院準備度是多方面、多角度的，其評估的是患者出院后能否自我照顧、快速康復(fù)。陳小芳等[7]的研究中，婦科手術(shù)患者出院準備度分為兩方面：一方面是自我準備，包括心理狀態(tài)和對自身疾病知識的了解及應(yīng)對能力；另一方面是社會支持，包括家庭支持、社會醫(yī)療及經(jīng)濟支持。因此，婦科惡性腫瘤患者的出院準備評估不僅要符合患者生理穩(wěn)定性要求，還應(yīng)考慮患者出院后其心理健康狀況、自我及家庭照顧能力、可獲得的社會支持以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生保障等。

2 婦科惡性腫瘤患者出院準備度測評量表

目前患者的出院標準主要取決于臨床醫(yī)生的判斷，機體生理穩(wěn)定和功能恢復(fù)是兩項主要指標，但無法真實反映患者及其家屬出院準備的自我感知情況。陳冰等[8]研究發(fā)現(xiàn)，在評估出院準備情況方面，患者和醫(yī)護人員的判斷存在差異性，因此需要利用出院準備評估量表客觀評估婦科惡性腫瘤患者出院準備情況。

2.1 出院準備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS)

此量表于2006年由Weiss等[9]根據(jù)Meleis等[10]的過渡理論編制，從個人狀態(tài)、疾病知識、應(yīng)對能力和預(yù)期性支持4個維度對出院患者進行全面評估。此量表共23個條目，除第一個條目為是非題，不計入總分外，其他條目按0～10計分，每個數(shù)字分值都有相應(yīng)的描述性語言，出院患者按照自身實際情況進行相應(yīng)的選擇，量表總分0～220分，總分越高，表示患者出院準備度越好。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.93，各維度的Cronbach’s α系數(shù)為0.82～0.92[11]。

2.2 漢化版RHDS

此量表由3個維度12個條目組成：個人能力(3個條目)、適應(yīng)能力(5個條目)、預(yù)期支持(4個條目)。每個條目按0～10計分，每個數(shù)字分值有相應(yīng)描述性語言，出院患者按照自身實際情況進行選擇，總分0～120分，總分越高，出院準備度越好。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.89[12]。

3 婦科惡性腫瘤患者出院準備度現(xiàn)狀

目前，婦科惡性腫瘤患者出院準備度處于中等水平，在對疾病和自身狀況認知兩個方面存在較大的不足，且具有較高的再入院率。王韻等[13]利用RHDS，在出院前2 h內(nèi)，對146例卵巢癌術(shù)后化療患者進行調(diào)查研究顯示，患者出院準備度總分為158.47分，條目均分為 6.82分，低于Weiss等[9]所預(yù)測的出院準備度理想平均分7.50分，可能與研究中有85.62%為再次或多次住院患者有關(guān)，說明患者出院后應(yīng)對能力急需提高，從而減少再入院率。高杰等[14]利用漢化版RHDS，對132例宮頸癌根治術(shù)后居家清潔間歇導(dǎo)尿患者展開調(diào)查，出院準備度總分為92.45分，患者尚未做好充分的居家護理準備。婦科惡性腫瘤患者出院準備不充分會影響患者康復(fù)進程，增加再入院率，出院準備度仍需進一步提高，因此，醫(yī)護人員應(yīng)加強患者出院準備的管理，采取相應(yīng)干預(yù)措施，提高患者居家護理能力及出院后并發(fā)癥監(jiān)測能力，改善患者康復(fù)結(jié)局。

4 婦科惡性腫瘤患者出院準備度的影響因素

4.1 患者因素

4.1.1年齡

年齡是影響患者出院準備度的重要因素，年齡越大，出院準備度越差[15]。施貴寧等[16]對婦科惡性腫瘤患者的出院準備度研究表明，年齡較大的患者理解能力、接受能力、操作能力相對較差，且出院后依從性和自我管理能力較低，面對可能產(chǎn)生的并發(fā)癥問題，易產(chǎn)生焦慮和恐慌感，因此，出院準備度較差。

4.1.2心理因素

Mess等[17]通過對婦科惡性腫瘤患者情緒狀況進行評估，發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁與出院準備度呈負相關(guān)。惡性腫瘤患者普遍存在著輕至中重度心理問題，這些負性情緒不僅加重治療的不良反應(yīng)，而且可能導(dǎo)致病情惡化，延長住院時間，增加再入院次數(shù)，加重經(jīng)濟負擔(dān)，影響患者生存質(zhì)量[18]。婦科惡性腫瘤患者比其他惡性腫瘤患者心理問題更嚴重，承受著疾病治療和心理問題兩重壓力，焦慮水平明顯高于健康人群，影響其疾病治療和出院后的康復(fù)[19]。

4.1.3疾病因素

手術(shù)方式：開腹手術(shù)患者出院準備度低于腹腔鏡手術(shù)患者[20]。合并疾病種類：合并疾病種類與患者出院準備度呈負相關(guān)，合并疾病種類越多，出院準備度越差[7]。疼痛：腹腔鏡術(shù)后發(fā)生切口痛、肩部疼痛及季肋部疼痛的患者分別為86.6%、48.8%和14.7%，女性較男性對疼痛更敏感，可產(chǎn)生更強的痛覺反應(yīng)，極易產(chǎn)生負面情緒[21]。婦科惡性腫瘤患者因其疾病本身、手術(shù)、化療等會引起疼痛，持續(xù)性的疼痛或者疼痛加劇會使患者產(chǎn)生悲觀情緒或?qū)е乱钟簦档椭委熀罂祻?fù)信心，進而影響出院準備度。

4.1.4居住地

居住在農(nóng)村的患者出院準備度明顯低于城鎮(zhèn)，可能因為城鎮(zhèn)患者有良好的就醫(yī)條件，出現(xiàn)疾病問題，可隨時就醫(yī)咨詢，降低了患者的焦慮水平，增強了居家護理自信心，繼而提高了患者的出院準備度[14]。

4.2 醫(yī)院因素

出院指導(dǎo)是患者住院期間接受的出院準備內(nèi)容和出院后應(yīng)對指導(dǎo)的總和，出院準備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量呈正相關(guān)關(guān)系[22]，即護理人員出院指導(dǎo)質(zhì)量得分越高，患者出院準備度得分越高。這可能是因為高質(zhì)量的出院指導(dǎo)能幫助婦科惡性腫瘤患者及家屬掌握出院后疾病應(yīng)對的知識、自我照護的方法、心理調(diào)節(jié)技巧、功能鍛煉、何時尋求幫助等醫(yī)療照護知識和技能，提高出院準備度。

4.3 家庭支持

家庭支持與照護對婦科惡性腫瘤患者的后期治療與康復(fù)有很大幫助。婦科惡性腫瘤患者家庭角色發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變，家庭功能明顯差于普通健康人群，此種狀態(tài)極易造成家庭關(guān)系失和、角色功能紊亂，患者從家庭獲得的支持和幫助不足，從而導(dǎo)致家庭功能沒有在疾病的治療和康復(fù)過程中發(fā)揮積極的促進作用[23]。Chen等[24]的研究顯示，出院后有家屬照顧的患者RHDS得分比無家屬照顧的患者高。

5 婦科惡性腫瘤患者出院準備度干預(yù)措施

5.1 實施出院準備服務(wù)

出院準備服務(wù)，又稱為出院計劃，是指從患者入院24 h內(nèi)即開始，通過早期綜合評估識別出院后有高照護需求的患者，由多學(xué)科醫(yī)護團隊合作共同制定合適的出院后照護計劃并開展全程指導(dǎo)，從而協(xié)助患者在所需的治療完成后，可以及時順利地回家或轉(zhuǎn)入其他機構(gòu)接受照護[25]。方方等[26]將婦科惡性腫瘤患者分為觀察組和對照組，對照組實施常規(guī)延續(xù)性護理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上進行出院準備服務(wù)，包括入院早期、術(shù)前1～2 d、術(shù)后、出院預(yù)備期，由醫(yī)護人員共同評估患者生理、心理狀況以及疾病不同時期相關(guān)知識需求，并進行針對性護理和指導(dǎo)，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后自我效能感、日常生活能力、生活質(zhì)量均高于對照組，最終改善健康結(jié)局。實施出院準備服務(wù)能夠協(xié)助患者掌握居家護理技能，建立正確自我照顧觀念，滿足患者持續(xù)性的照護需求，從而降低非計劃再入院率，減輕家庭經(jīng)濟負擔(dān)及人力損耗。

5.2 提高出院指導(dǎo)質(zhì)量

出院指導(dǎo)是指醫(yī)護工作者始終以患者為中心，針對患者不同時期治療與護理需求，通過通俗易懂的交流方式，采取個性化的健康教育，使患者及其家屬獲得重要的醫(yī)療照護信息。王韻等[13]選取146例卵巢癌術(shù)后化療患者，運用出院指導(dǎo)質(zhì)量量表和出院準備度量表等進行調(diào)查，研究得出兩者呈正相關(guān)，醫(yī)務(wù)人員通過提高出院教育技巧、豐富出院教育內(nèi)容進行出院指導(dǎo)工作時，針對不同年齡、不同文化程度的患者，采取不同的出院指導(dǎo)方式，包括圖片、微信、短視頻等，同時評估患者對出院指導(dǎo)內(nèi)容的個體化需求，結(jié)合示范法、回授法等，確認患者對疾病照護知識的掌握程度，且患者出院后通過電話、微信等信息手段，獲得醫(yī)護人員最快捷的幫助。因此，高質(zhì)量的出院健康指導(dǎo)，可以使患者更好地掌握從醫(yī)院過渡到家庭所需的知識和技能，改善康復(fù)效果。

5.3 完善社會支持

社會支持是指從配偶、親友或社會各方面組織獲得的物質(zhì)和精神支持，社會支持與出院準備度呈正相關(guān)[27]。家庭照顧者是婦科惡性腫瘤患者社會支持的主要影響因素，其居家照顧能力、常見問題應(yīng)對方式、自我心理狀態(tài)直接影響患者的后續(xù)治療與康復(fù)。婦科惡性腫瘤患者存在性功能障礙等問題，希望醫(yī)護人員向配偶提供疾病相關(guān)健康教育，穩(wěn)固夫妻關(guān)系[28]。家庭賦權(quán)方案賦予家庭照顧者參與患者管理的權(quán)利，獲取疾病護理知識與技能，與多學(xué)科團隊共同制定出院計劃方案，可提高照顧者綜合照顧能力[29]。在計劃患者出院時，應(yīng)對主要照顧者進行疾病相關(guān)知識健康教育，提高照顧者的照顧能力，從而使婦科惡性腫瘤患者在心理、生理方面得到更好的居家照護。如若患者需轉(zhuǎn)入社區(qū)等其他醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)護人員可加強與其他醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員的溝通，共同制定專業(yè)的指導(dǎo)計劃。

6 結(jié)語

目前，我國對于婦科惡性腫瘤患者出院準備度的研究尚處于初級階段，主要聚焦于現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析，缺乏特異性測評工具和鮮有干預(yù)性研究。因此，今后的研究可開發(fā)婦科惡性腫瘤患者出院準備度特異性測評工具，并對患者進行有針對性的干預(yù)，以提高患者的出院準備度，改善患者康復(fù)結(jié)局。