楊 威，曾杜純，周航帆，譚同才

1.浙江中醫(yī)藥大學，浙江杭州 310053；2.浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014

腦卒中是一種急性起病的腦血管疾病，有70%～80%的患者可因腦卒中出現(xiàn)程度不等的功能障礙[1]。上肢運動功能障礙是腦卒中常見的功能障礙之一，85%的患者在發(fā)病初期就出現(xiàn)上肢運動功能障礙，約36%的患者發(fā)病半年后還遺留上肢運動功能障礙[2-3]。上肢功能是進行日常生活活動的重要組成部分，腦卒中后患者由于上肢功能障礙，日常生活活動受限，依賴他人幫助，患者的心身受到了巨大的影響[4-6]。因此，改善腦卒中患者上肢功能尤為重要。近年來，越來越多的現(xiàn)代技術被應用于患者的康復訓練中[7]。鏡像療法和上肢康復機器人被逐漸應用于偏癱患者的康復訓練中，但鏡像療法聯(lián)合上肢康復機器人訓練對上肢運動功能障礙的影響研究較少。本研究旨在觀察鏡像療法聯(lián)合上肢康復機器人訓練對腦卒中患者上肢功能的影響。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年3月至2021年3月在浙江省人民醫(yī)院康復醫(yī)學科住院的符合下述標準的腦卒中后有上肢運動功能障礙患者75例為研究對象。納入標準：符合2019年中華醫(yī)學會腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準，均為首次發(fā)病，且經(jīng)頭顱CT或MRI證實診斷[8]；病程≤8周；意識清楚，簡易精神狀態(tài)量表≥21分；上肢及手存在偏癱，偏癱上肢及手Brunnstrom分期Ⅱ～Ⅳ期；坐位平衡≥Ⅱ級；患者需簽署知情同意書。排除標準：認知功能障礙，患者不能配合訓練；嚴重精神心理疾病，如焦慮、抑郁；嚴重心、肝、腎等器質性疾?。晃纯刂频奶悄虿?、高血壓等；安裝心臟起搏器、肢體疼痛、病情不穩(wěn)定的患者。脫落標準：研究過程中原發(fā)疾病加重、不能按要求完成訓練、患者及家屬不配合研究等。將符合條件的75例患者按隨機數(shù)字表法分為3組，分別為常規(guī)治療組(A組)、鏡像療法組(B組)、鏡像療法聯(lián)合上肢康復機器人訓練組(C組)，每組25例。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)浙江省人民醫(yī)院倫理委員會審核通過，審批編號：2021KT005。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法

3組患者均給予常規(guī)藥物治療原發(fā)病，由同一名作業(yè)治療師指導B組和C組患者進行鏡像療法訓練，由同一名治療師指導C組患者進行上肢康復機器人訓練。

1.2.1A組

由同一名物理治療師指導患者進行常規(guī)運動療法(本體感覺神經(jīng)促進技術、運動再學習、Rood刺激、Brunnstrom技術、Bobath技術等)。由同一名作業(yè)治療師指導患者進行常規(guī)作業(yè)療法(滾筒訓練、搭積木訓練和木插棒等)、物理因子治療等訓練上肢運動功能。同一名中醫(yī)師施以針灸療法。常規(guī)運動療法、常規(guī)作業(yè)療法、物理因子治療等每次治療時間共1.5 h，1次/d，每周治療5 d，共治療6周。

1.2.2B組

在A組的基礎上進行鏡像療法訓練。將一面40 cm×50 cm的雙面鏡放置于作業(yè)治療桌上，患者健側上肢在鏡子反光面一側，患側上肢在鏡子的另一側。治療師指導患者雙側同時進行肘屈伸、腕背伸、伸指等活動，患者觀察健側肢體活動，想象患側肢體也在做相同的動作，使雙側盡量做相同動作。每次治療時間25 min，1次/d，每周治療5 d，共治療6周。

1.2.3C組

在B組基礎上進行上肢康復機器人訓練。采用三維上肢康復機器人，患者取坐位，調節(jié)坐位高度，將患者偏癱側上肢放于機械臂上，手掌握住機械把手，對于手指抓握力較差患者可使用彈力繃帶固定，通過機械臂固定支撐，起到上肢減重作用，調節(jié)機械臂長度形成患肢和機械臂對位對線。首次訓練時，先評估偏癱側肩、肘、腕的活動范圍以及手部抓握力量。訓練時，根據(jù)評估結果設置訓練項目及訓練強度，選擇上肢康復機器人訓練裝置自帶游戲庫里對應的項目進行上肢運動功能訓練，同時患者可根據(jù)機器人情景模擬生物反饋系統(tǒng)獲得肢體運動軌跡。每次治療時間25 min，1次/d，每周治療5 d，共治療6周。

1.3 觀察指標

本研究采用測量者盲法，由同一名不了解分組情況的康復治療師在3組患者治療前、治療6周后進行評估。

1.3.1Fugl-Meyer量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremities，F(xiàn)MA-UE)

FMA-UE包括33個上肢肢體運動項目，主要評估內容有上肢反射、運動控制協(xié)調和力量等，每項評分0～2分，總分66分。分數(shù)越高，上肢功能越好[9]。

1.3.2Wolf運動功能測試(Wolf Motor Function Test，WMFT)

WMFT包括15項，1～6項為簡單動作評估，7～15項為復雜動作評估，對所有動作當場計時和動作質量評分，評分分6級，計0～5分，總分越高，動作完成度越好[10]。

1.3.3表面肌電圖(surface Electromyography，sEMG)肌電測試

采用表面肌電評估分析系統(tǒng)(型號SA7550)檢測上肢屈肘、伸腕相關肌群最大等長收縮時的均方根值(root mean square，RMS)及積分肌電值(integral Electromyography，iEMG)，評估腦卒中后神經(jīng)肌肉功能以及康復訓練療效，RMS和iEMG越大，說明肌肉收縮能力越強。

1.3.4改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index，MBI)

MBI評估患者日常生活活動能力，共10項，總分100分，分值越高，生活活動能力越好[11]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，3組組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD方法，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)表示，組間比較采用x2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組患者FMA-UE評分比較

治療前，3組患者FMA-UE評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療6周后，3組患者FMA-UE評分較治療前均提高，且C組FMA-UE評分優(yōu)于B組和A組，B組優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者治療前后FMA-UE評分比較

2.2 3組患者WMFT評分比較

治療前，3組患者WMFT評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療6周后，3組患者WMFT評分較治療前均提高，且C組WMFT評分優(yōu)于B組和A組，B組優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者治療前后WMFT評分比較

2.3 3組患者上肢sEMG肌電測試結果比較

治療前，3組患者屈肘RMS、屈肘iEMG、伸腕RMS和伸腕iEMG差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療6周后，3組患者屈肘RMS、屈肘iEMG、伸腕RMS和伸腕iEMG較治療前均提高，且C組屈肘RMS、屈肘iEMG、伸腕RMS和伸腕iEMG優(yōu)于B組和A組，B組優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組患者上肢屈肘、伸腕sEMG肌電測試結果比較分別見表4、表5。

表4 3組患者上肢屈肘sEMG肌電測試結果比較

表5 3組患者上肢伸腕sEMG肌電測試結果比較

2.4 3組患者MBI評分比較

治療前，3組患者MBI評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療6周后，3組患者MBI評分較治療前均提高，且C組MBI評分優(yōu)于B組和A組，B組優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 3組患者MBI評分比較

3 討論

3.1 鏡像療法可促進大腦功能重塑

本研究中，常規(guī)康復治療、鏡像療法以及鏡像療法聯(lián)合上肢康復機器人訓練治療6周后，腦卒中患者偏癱上肢的運動功能及日常生活活動能力改善，鏡像療法組FMA-UE評分、WMFT評分、屈肘和伸腕RMS、屈肘和伸腕iEMG及MBI評分優(yōu)于常規(guī)治療組，提示鏡像療法能更有效改善偏癱上肢功能，這與柯明慧等[12]的研究結果一致。鏡像療法通過矢狀面正中的鏡子，將健側正常上肢活動畫面投影至患側，讓患者通過視覺反饋想象患側在進行相同的動作，刺激病變大腦運動感覺區(qū)鏡像神經(jīng)元[13]。鏡像療法的核心是鏡像神經(jīng)元理念，鏡像神經(jīng)元是具有獨特映射作用的一類神經(jīng)元，通過視覺錯覺反饋刺激鏡像神經(jīng)元，將視覺、注意、想象和模仿融為一體，在康復訓練中起重要作用[14]。Choi等[15]提出鏡像療法表現(xiàn)為被動觀察動作、模仿行為和刺激大腦皮層以及脊柱區(qū)域，通過將動作觀察、動作想象和動作學習結合，提高患者對偏癱上肢的重視程度以及訓練積極性。腦卒中患者接受鏡像療法后，鏡像給予患者視覺上的錯覺，患者想象左右兩側上肢進行對稱性活動，激活相對應區(qū)域的鏡像神經(jīng)元，促進左右大腦皮質興奮，活化受損區(qū)域的腦組織，促進大腦的功能重塑。

3.2 鏡像療法聯(lián)合上肢康復機器人訓練可有效改善腦卒中患者的上肢運動功能

本研究中，鏡像療法聯(lián)合上肢康復機器人訓練組FMA-UE評分、WMFT評分、屈肘和伸腕RMS、屈肘和伸腕iEMG及MBI評分均優(yōu)于常規(guī)治療組和鏡像療法組，這可能是因為聯(lián)合治療起到了很好的互補作用。鏡像療法能夠刺激患側功能區(qū)，柯秀君等[16]發(fā)現(xiàn)鏡像療法能改善患者FMA-UE評分和手部WMFT評分，提高偏癱患者上肢的運動功能和日常生活活動能力，降低偏癱致殘率，重組神經(jīng)功能，對偏癱肢體康復有積極作用，但對上肢肌力及本體感覺等影響仍不明確。上肢康復機器人訓練通過視覺、聽覺和力的反饋，鼓勵患者自愿參與游戲，給予患者訓練動作相關信息，指導患者糾正錯誤的運動模式，補充了單純鏡像療法的局限因素。上肢康復機器人訓練通過有目的性的重復性功能活動，患者能更好地感受活動時參與的肌肉以及所需要的力度，提高活動時肌肉之間的相互協(xié)調，重新獲得節(jié)段性運動模式，提高功能活動時肌肉訓練效率[17]。對于偏癱患者，鏡像療法可以激活上肢運動神經(jīng)元，提高患者對患側的重視程度，減輕患側肢體的“廢用或失用”，上肢康復機器人訓練融入性、趣味性以及實時反饋，能夠增加患者本體感覺，提高訓練積極性。本研究結果證實了鏡像療法聯(lián)合上肢康復機器人訓練能夠有效促進腦卒中患者偏癱上肢運動功能恢復。