莊乙君， 陳 文， 云曼麗， 鐘業(yè)騰， 林 葉， 李 軍， 李 飛， 汪水連， 韓淑苗

海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院1.腎內(nèi)科；2.檢驗(yàn)科，海南 ?？?570311；3.海南醫(yī)學(xué)院 研究生學(xué)院，海南 ?？?570100

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是終末期腎病患者的主要替代治療方式之一，但PD 的實(shí)施存在長期留置透析管、反復(fù)換液及部分患者操作欠規(guī)范等問題，易引起腹透相關(guān)性腹膜炎(peritoneal dialysis related peritonitis，PDRP)[1]。有研究報(bào)道，單次腹膜炎會明顯損害腹膜功能，而頻發(fā)的腹膜炎會導(dǎo)致腹膜失功、透析效能下降，甚至危及生命[2-3]。既往臨床多通過監(jiān)測腹透液C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、腹透液致病微生物等對PDRP 進(jìn)行評估，但CRP 的特異性較差，而PDRP 的致病菌較多，可通過腹透液涂片或培養(yǎng)進(jìn)行確定，但疾病早期的致病菌培養(yǎng)結(jié)果無法及時(shí)得到，且部分腹膜炎患者致病菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性，影響患者治療及預(yù)后評估[4]。 白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)是細(xì)胞間傳遞信號的細(xì)胞因子，PD 患者發(fā)生腹膜炎時(shí)，腹膜的單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生IL-6，并集聚白細(xì)胞[5]。 中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白(neutrophil gelatinase associated lipocalin，NGAL)是一種分泌性糖蛋白，是PDRP 的新型標(biāo)志物[6]。 目前，有關(guān)腹透液中IL-6 聯(lián)合NGAL 預(yù)測PDRP 的研究少見報(bào)道。 本研究旨在探討腹透液中NGAL 聯(lián)合IL-6 對PDRP 的預(yù)測價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2019 年1 月至2020 年12 月海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科收治的88 例行PD 的患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)行PD 并規(guī)律隨訪者；(2)年齡>18 歲者；(3)腹透置管手術(shù)>90 d 者。 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往腹部手術(shù)史者；(2)長期服用免疫抑制劑者；(3)腹膜腔外局部或全身感染者；(4)腹膜炎發(fā)作后于外院用藥治療者。 根據(jù)是否發(fā)生PDRP[7]將患者分為PDRP 組(n ＝27) 和非PDRP 組(n ＝61)。 PDRP 組中，男性15 例，女性12 例；平均年齡(47.40 ±6.37)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(22.14 ±1.85)kg/m2；平均透析時(shí)間(20.68 ±3.83)個月；原發(fā)病:腎小球腎炎14 例，糖尿病腎病9 例，其他4 例。 非PDRP 組中，男性30 例，女性31 例；平均年齡(45.95 ±5.82)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(21.79 ± 1.76) kg/m2； 平 均 透 析 時(shí) 間(18.52 ±3.70)個月；原發(fā)病:腎小球腎炎33 例，糖尿病腎病20 例，其他8 例。 兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、原發(fā)病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)。 PDRP 組透析時(shí)間長于非PDRP 組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。 患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 入院即刻抽取患者肘正中靜脈血5 ml 及首袋留腹時(shí)間>4 h 的腹透液。 對疑診為PDAP 的患者用血培養(yǎng)瓶(需氧瓶和厭氧瓶)留取腹透液約20 ml 送檢培養(yǎng)，所有標(biāo)本均由醫(yī)院檢驗(yàn)科統(tǒng)一檢測。 血標(biāo)本常溫放置30 min后3 000 r/min 離心10 min，留取上清液置于－20℃下保存待測。 全自動分析儀檢測血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(b-white blood cell，b-WBC)，酶聯(lián)免疫吸附法檢測血CRP(b-CRP)、血IL-6(b-IL-6)。 無菌管收集10 ml 腹透液，2 h 內(nèi)于3 000 r/min 下離心20 min，留取上清液于-20℃下保存。 使用手工顯微鏡鏡檢腹透液白細(xì)胞計(jì)數(shù)(p-white blood cell，p-WBC)，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腹透液IL-6(p-IL-6)、腹透液CRP(p-CRP)、腹透液NGAL(p-NGAL)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 采用多因素Logistic 回歸分析確定PD 患者發(fā)生PDRP 的影響因素。構(gòu)建PDRP 評分預(yù)測模型，繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析各指標(biāo)及PDRP 評分預(yù)測模型對PDRP 的預(yù)測價(jià)值。 以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 PDRP 組b-WBC、b-CRP、b-IL-6、p-WBC、p-CRP、p-IL-6、p-NGAL 水平 均 明顯高 于非PDRP 組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。 見表1。

2.2 多因素Logistic 回歸分析 多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，b-CRP、p-CRP、p-IL-6、p-NGAL 是PDRP 的影響因素(P<0.05)。 見表2。

表1 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

組別 b-WBC/個·L-1b-CRP/mg·L-1 b-IL-6/pg·ml-1p-WBC/個·L-1p-CRP/mg·L-1 p-IL-6/pg·ml-1 p-NGAL/ng·ml-1 PDRP 組 (7.15±1.17)×10932.55±5.12 365.71±37.88 (911.72±122.52) ×1063.27±0.53 124.59±14.15 225.61±41.72非PDRP 組 (5.47±1.04)×1091.82±0.26 182.95±32.54 (18.78±3.73)×1061.76±0.39 18.79±4.23 26.82±5.04 t 值 6.724 47.084 23.090 57.282 14.946 53.565 47.930 P 值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

表2 多因素Logistic 回歸分析

2.3 各指標(biāo)診斷PDRP 的ROC 曲線 b-CRP、p-CRP、p-IL-6、p-NGAL 診斷PDRP 的曲線下面積分別為0.778、0.815、0.852、0.889，最佳截?cái)嘀捣謩e為20.85 mg/L、2.57 mg/L、94.36 pg/ml、 128.68 ng/ml， 敏 感 度 分 別 為 78.41%、80.68%、 85.23%、 87.50%， 特 異 度 分 別 為 76.14%、77.27%、80.68%、81.82%。 見圖1。

2.4 評分預(yù)測模型對PDRP 的預(yù)測價(jià)值 評分預(yù)測模型構(gòu)建:b-CRP>20.85 mg/L 為1 分，p-CRP>2.57 mg/L 為1 分，p-IL-6 > 94.36 pg/ml 為1 分，p-NGAL > 178.68 ng/ml 為1 分，總分0 ~5 分，0 ~1 分為低危，2 ~3 分為中危，4 ~5 分為高危。 以評分預(yù)測模型總分作為自變量，以是否發(fā)生PDRP 作為因變量繪制ROC 曲線。 結(jié)果顯示，ROC 曲線下面積為0.923(95% 可信區(qū)間0.794 ~ 0.995)，以4 分為最佳臨界值，敏感度和特異度分別為92.6% 、88.5% ，Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)r ＝4.2，P ＝0.468。 見圖2。

圖1 各指標(biāo)診斷PDRP 的ROC 曲線

圖2 PDRP 評分預(yù)測模型預(yù)測PDRP 的ROC 曲線

3 討論

PDRP 是PD 的嚴(yán)重并發(fā)癥，持續(xù)PDRP 可能引發(fā)腹膜衰竭和腹膜纖維化，嚴(yán)重時(shí)可造成腹透失敗及死亡。 由于PDRP 診斷的不確定性且缺乏驗(yàn)證性治療方向，積極尋找診斷PDRP 的更高敏感度及特異度的標(biāo)記物成為腎病的研究熱點(diǎn)之一[8]。 本研究88 例PD 患者中，PDRP 發(fā)生率為30.68%(27/88)，b-CRP、p-CRP、p-IL-6、p-NGAL 是PDRP 的影響因素。 白細(xì)胞計(jì)數(shù)是診斷PDRP 的常用指標(biāo)，但部分腹膜炎患者的腹透超濾量較小，腹透液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)受到限制[9]。 此外，并非所有PDRP 患者均會出現(xiàn)腹痛等腹膜炎癥狀和體征。 因此，僅憑腹透液渾濁程度和腹膜炎癥狀與體征診斷PDRP 存在一定局限性，且p-WBC 的檢測依賴于人手工顯微，存在主觀偏倚，這可能是p-WBC 未能入選PDRP 影響因素的主要原因[10]。

有研究發(fā)現(xiàn)，PDRP 患者的b-CRP、p-CRP 均異常升高，且可作為PDRP 短期、長期預(yù)后的評估指標(biāo)之一，持續(xù)b-CRP、p-CRP 升高往往提示預(yù)后不良[11]。 而另有研究認(rèn)為，對于PD 患者，b-CRP、p-CRP 會隨著腎功能惡化而進(jìn)行性升高，且合并其他部位感染或心血管等其他系統(tǒng)并發(fā)癥者的b-CRP、p-CRP 也會異常升高，使得b-CRP、p-CRP 診斷PDRP 的敏感度較高，但特異度不足[12]。

有研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體感染后，IL-6 的變化早于CRP 等指標(biāo)，是診斷PDRP 的新型標(biāo)志物[13]。 本研究結(jié)果顯示，p-IL-6是PDRP 的影響因素，但b-IL-6 并未入選，考慮與外傷、自身免疫性疾病、其他部位感染等原因也會引起b-IL-6異常升高有關(guān)。 而p-IL-6 的變化不會受上述因素的影響，僅與腹透患者腹腔內(nèi)炎癥有關(guān)。 NGAL 是由中性粒細(xì)胞分泌的促炎因子，存在于過氧化物酶-中性粒細(xì)胞的顆粒中，可反饋性激活中性粒細(xì)胞釋放更多的NGAL，是中性粒細(xì)胞形成的標(biāo)志，參與機(jī)體炎癥趨化和免疫應(yīng)答等生理過程[14-15]。正常生理狀態(tài)下，NGAL 在人體內(nèi)表達(dá)水平極低，在急性反應(yīng)時(shí)中性粒細(xì)胞受到炎癥因子趨化作用后在感染部位聚集，釋放各種溶酶體酶及NGAL 等，使p-NGAL 異常升高[16-17]。PDRP 會促使腹膜間皮細(xì)胞持續(xù)合成并分泌NGAL，使其發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)，且p-NGAL 與PDRP 嚴(yán)重程度有關(guān)，這是p-NGAL成為PDRP 新型標(biāo)志物的主要原因。 國外研究認(rèn)為，IL-6 與NGAL 診斷PDRP 有較高的敏感度與特異度，在PDRP 發(fā)生早期(數(shù)小時(shí)內(nèi))即顯著升高，且不受其他非腹膜因素影響，特異度較高，可反映腹膜的病生理改變[18]。 但NGAL 局限于細(xì)菌性腹膜炎，而IL-6 濃度會受到生物不相容性透析液、氧化應(yīng)激等的影響，使得IL-6 與NGAL 也存在自身不足。

本研究基于Logistic 回歸分析，用b-CRP、p-CRP、p-IL-6、p-NGAL 這4 項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)建PDRP 的預(yù)測模型，采用該模型預(yù)測PD 患者PDRP 的ROC 曲線下面積達(dá)0.923，以4 分為最佳臨界值的敏感度和特異度分別為92.6%和88.5%，提示當(dāng)模型評分≥4 分時(shí)發(fā)生PDRP 的風(fēng)險(xiǎn)較高。 通過回歸分析篩選出的PDRP 影響因素構(gòu)建的評分模型包括4 項(xiàng)指標(biāo)，可彌補(bǔ)既往b-CRP、p-CRP 診斷PDRP 特異度偏低的不足，同時(shí)IL-6 聯(lián)合NGAL 也可以避免細(xì)菌性腹膜炎、生物不相容性透析液等的局限，利用不同標(biāo)志物在診斷上的互補(bǔ)性獲得更高的敏感度與特異度。 因此，評分模型對PDRP 有較高的預(yù)測效能，同時(shí)也提示p-NGAL 聯(lián)合p-IL-6 對PDRP 的診斷有一定的臨床價(jià)值，在常規(guī)CRP 指標(biāo)的基礎(chǔ)上可作為新型標(biāo)志物對PD 患者的PDRP 風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測。 動物研究表明，p-NGAL 濃度在腹膜炎發(fā)生后的第一天就顯著增高，且與CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)相關(guān)[19]。 中性粒細(xì)胞受到炎癥刺激后會快速釋放NGAL，而當(dāng)炎癥消退時(shí)NGAL 的釋放也會快速減少。 因此，NGAL 在中性粒細(xì)胞依賴的PDRP 中變化尤為明顯[20]。

綜上所述，b-CRP、p-CRP、p-IL-6、p-NGAL 是PD 患者PDRP 的影響因素，基于b-CRP、p-CRP、p-IL-6、p-NGAL 的評分模型有利于對PD 患者PDRP 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測。 本研究存在不足:(1)目前NGAL 的測定多采用酶聯(lián)免疫吸附法，敏感度與特異度高、重復(fù)性好，但p-NGAL 的檢測尚無統(tǒng)一的方法，因此本研究仍采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測p-NGAL；(2)受患者依從性較差、腹透液收集較困難等因素影響，本研究未能監(jiān)測PD 患者p-NGAL 的動態(tài)變化，有待后續(xù)完善；(3)p-NGAL 參與腹膜炎纖維化及腹膜炎癥的機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。