李守超， 高 越， 曹軍英， 蔣 南， 謝雁春， 張 萌

1.錦州醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽 110016；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 超聲診斷科，遼寧 沈陽 110016；3.大連醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽 110016

跟腱斷裂是最常見的運(yùn)動相關(guān)性疾病之一，跟腱斷裂好發(fā)于30 ~50 歲的成年男性，以及經(jīng)常參加跑步和跳躍等的運(yùn)動員中[1-2]。 跟腱由腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭腱膜和比目魚肌肌腱融合而成，大多數(shù)跟腱斷裂發(fā)生在跟腱與跟骨附著端以上2 ~6 cm處，此處肌腱橫截面較小，且血運(yùn)較差[3]。 開放性跟腱斷裂的診斷并不困難。 有研究報(bào)道，急性閉合性跟腱斷裂漏診率約為10%，可能由于部分患者踝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹導(dǎo)致屈伸功能受到影響，進(jìn)而影響診斷[4-5]。 目前，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是診斷跟腱斷裂的影像學(xué)“金標(biāo)準(zhǔn)”，但在部分偏遠(yuǎn)地區(qū)，急診MRI 尚未普及。 超聲對跟腱斷裂具有較高的敏感性和特異性，對于部分因疼痛而不能忍受踝關(guān)節(jié)屈曲和伸展的患者，通過超聲探頭動態(tài)掃描，也能取得較好的診斷效果。 本研究旨在探討急診超聲在急性閉合性跟腱斷裂中的診斷價(jià)值。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2019 年1 月至2021 年8 月在北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院急診入院診斷并手術(shù)的106 例跟腱斷裂患者為研究對象。 其中，男性89 例，女性17 例；年齡14~67 歲，平均年齡(32.3±6.74)歲；入院時(shí)間0.5~7.0 h，平均入院時(shí)間(3.34 ±0.32)h；左跟腱斷裂50 例，右跟腱斷裂56 例；軍事訓(xùn)練中損傷37 例，其他職業(yè)69 例，全部為運(yùn)動損傷所致急性閉合性跟腱斷裂。 體格檢查:106 例患者中，95 例(89.6%)小腿后突發(fā)疼痛，行走困難，傷側(cè)腳趾活動受限；78 例(73.6%)跟腱損傷處有明顯空虛感；76 例(71.7%)跖屈阻力試驗(yàn)陽性；74 例(69.8%)Simmonds-Thompson 試驗(yàn)陽性(小腿擠壓實(shí)驗(yàn))；11 例(10.4%)僅出現(xiàn)損傷部位腫脹、局限性疼痛。 所有患者均行急診超聲檢查，并接受手術(shù)治療。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。 所有研究對象均知情同意。

1.2 研究方法 采用美國GE 公司Voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率2 ~10 MHz，應(yīng)用肌骨檢查條件。 足踝部各層組織結(jié)構(gòu)的超聲掃查以美國超聲醫(yī)學(xué)會、美國放射學(xué)會制定的肌骨超聲檢查指南為標(biāo)準(zhǔn)[6]，令患者取俯臥位，足懸垂于檢查床的邊緣，充分顯露損傷部位，從肌-腱結(jié)合部開始至跟骨附處，做縱向及橫向聯(lián)合掃查，觀察跟腱連續(xù)性及其內(nèi)部回聲改變。 隨后，指導(dǎo)并協(xié)助患者做主動背伸及被動跖屈動作，觀察不同狀態(tài)下超聲表現(xiàn)，在正常跖屈狀態(tài)下測量斷端間的距離及斷端間血腫情況。 在掃查過程中，保持探頭方向與跟腱纖維的長軸方向垂直，從而減少各相異性的發(fā)生，所有患者均接受超聲檢查后行手術(shù)治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。 計(jì)數(shù)資料用例(百分率)表示，以手術(shù)探查結(jié)果為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，將急診超聲與手術(shù)探查結(jié)果比較，采用四格表χ2檢驗(yàn)，并計(jì)算急診超聲診斷急性完全性跟腱斷裂的的敏感性、特異性、診斷符合率等。 以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急診超聲診斷跟腱斷裂與手術(shù)術(shù)中所見情況 急診超聲診斷跟腱斷裂的106 例患者中，完全性斷裂82 例，部分性斷裂24 例；術(shù)中探查，完全性斷裂80 例，部分性斷裂26 例。 經(jīng)分析，急診超聲診斷完全性跟腱斷裂的敏感性為97.5%，特異性為84.6%，陽性預(yù)測值為95.1%，陰性預(yù)測值為91.6%，誤診率為1.5%，與術(shù)中所見診斷符合率為94.3%。 超聲結(jié)果與術(shù)中所見情況見表1。

表1 急診超聲診斷跟腱斷裂與手術(shù)術(shù)中所見情況/例

2.2 跟踺斷裂患者不同運(yùn)動狀態(tài)下聲像圖表現(xiàn)

2.2.1 踝關(guān)節(jié)正常跖屈狀態(tài)超聲表現(xiàn) 完全性跟腱斷裂超聲表現(xiàn):縱切掃查斷裂跟腱兩端明顯增厚，跟腱回聲連續(xù)完全中斷，斷端攣縮，斷端之間出現(xiàn)不同程度的裂隙，超聲可清晰顯示因撕裂產(chǎn)生的缺損，其內(nèi)被無回聲或低回聲的血腫充填，部分患者中腱旁組織保持完整，呈整齊的回聲包膜，清晰顯示出斷裂的部位。 橫向掃查由跟腱起點(diǎn)向止點(diǎn)依次進(jìn)行，正常跟腱起點(diǎn)表現(xiàn)橢圓形的均質(zhì)強(qiáng)回聲，接近斷端時(shí)，跟腱增粗，回聲不均勻，斷端則出現(xiàn)跟腱回聲中斷，其內(nèi)充滿低回聲或無回聲。 見圖1。

部分性跟腱斷裂超聲表現(xiàn):跟腱纖維連續(xù)性部分中斷，回聲不均勻，實(shí)質(zhì)內(nèi)可見縱向低回聲缺損，跟腱前方呈波浪狀，呈彌漫性低回聲，部分患者伴周圍軟組織腫脹，分界模糊。 見圖2。 橫切可見跟腱內(nèi)少量液性暗區(qū)及部分保持連續(xù)的跟腱纖維。見圖3。 正常跟腱聲像圖表現(xiàn)(箭頭所示)縱切見圖4。

圖1 跟腱完全斷裂聲像圖表現(xiàn)(箭頭所示)縱切

圖2 跟腱部分?jǐn)嗔崖曄駡D表現(xiàn)(箭頭所示)縱切

圖3 跟腱部分?jǐn)嗔崖曄駡D表現(xiàn)(箭頭所示)橫切

圖4 正常跟腱聲像圖表現(xiàn)(箭頭所示)縱切

2.2.2 踝關(guān)節(jié)背伸及被動跖屈超聲表現(xiàn) 完全性跟腱斷裂:踝關(guān)節(jié)主動背伸運(yùn)動時(shí)，跟腱遠(yuǎn)側(cè)斷端隨足背伸展可見斷端裂隙增寬；踝關(guān)節(jié)被動跖屈時(shí)，斷端距離縮短，但斷端難以完全對合，斷端間仍有間隙，部分患者跖屈時(shí)間隙無明顯變化，表明斷端已有一定程度的攣縮。

部分性跟腱斷裂:做背伸動作時(shí)，實(shí)時(shí)狀態(tài)下可觀察到殘存跟腱纖維被拉薄，斷端進(jìn)一步分離，斷端的界限更加清晰，被動跖屈時(shí)，跟腱斷端顯示不清，輪廓模糊，其內(nèi)可見不規(guī)則無回聲區(qū)。

3 討論

跟腱(A-T)是人體中最長、最強(qiáng)壯的肌腱[7-8]，長約12 ~15 cm，跟腱無腱鞘，直向走行，附著在跟骨后面，不與其他結(jié)構(gòu)直接接觸，其遠(yuǎn)端背側(cè)面、外側(cè)面和內(nèi)側(cè)面由腱旁組織包繞，以利跟腱滑動。 跟腱末端接收骨膜血管的血液供應(yīng)，此處血液供應(yīng)相對豐富，很少發(fā)生撕裂；跟腱頭側(cè)至遠(yuǎn)端附著點(diǎn)2 ~6 cm 處為乏血液供應(yīng)區(qū)，斷裂大多發(fā)生在此處[2，9]。臨床上要明確跟腱斷裂的程度及類型十分困難，早期誤診率為20% ~30%[10]。 有研究報(bào)道，跟腱撕裂后如未予縫合，1 周后則可出現(xiàn)小腿三頭肌的變性壞死以及肌腱攣縮，隨著纖維組織增生，斷端瘢痕組織填充，引起關(guān)節(jié)的運(yùn)動障礙[11-12]。 臨床上根據(jù)損傷后的就診時(shí)間不同，分為新鮮跟腱損傷和陳舊性跟腱損傷。 陳舊性損傷時(shí)間較久(一般時(shí)間>3 周)，斷端間隙被纖維結(jié)締組織充填，跟腱非生理性延長，如不及時(shí)治療，易導(dǎo)致行走困難，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，陳舊性跟腱斷裂超聲表現(xiàn)復(fù)雜多樣，且在急診情況下很難遇到，因此不在本研究討論范圍內(nèi)。

目前，利用急診超聲診斷跟腱斷裂的相關(guān)報(bào)道較少[13]。 本研究對超聲在跟腱完全性斷裂中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了初步探討，106 例患者均為急診入院，跟腱斷端與周圍組織無粘連，也無瘢痕組織增生，均屬新鮮跟腱損傷，以術(shù)中探查為“金標(biāo)準(zhǔn)”，超聲診斷完全性跟腱斷裂的敏感性為97.5%，特異性為84.6%，誤診率為1.5%。 Buddecke 等[14]研究報(bào)道，常規(guī)超聲診斷跟腱斷裂的敏感性為96% ~100%，特異性為83% ~100%。 本研究結(jié)果中的敏感性、特異性與其相近，但誤診率偏高。 本研究5 例部分?jǐn)嗔训幕颊弑徽`診為完全斷裂而行急診手術(shù)，分析原因可能如下:部分患者由于入院時(shí)間較短(時(shí)間<30 min)，檢查過程中出血尚未停止，新鮮血腫將深層部分仍然連接的纖維結(jié)構(gòu)掩蓋，造成誤診；其次，個(gè)別患者跟腱周圍軟組織腫脹十分明顯，分界模糊，囑患者做主動背伸動作時(shí)，斷端距離增大，此時(shí)部分仍然連接的纖維結(jié)構(gòu)極易被忽略；最后，由于在本院就診患者及時(shí)間的特殊性，有部分士兵在夜間訓(xùn)練或拉練過程中出現(xiàn)急性跟腱損傷而入院，考慮到多為負(fù)重或急行軍情況下，強(qiáng)度較普通患者偏大，在檢查過程中也會影響超聲醫(yī)師的主觀判斷。

筆者將急診超聲診斷跟腱斷裂的要點(diǎn)總結(jié)如下。 (1)患者體征，106 例患者中有97 例(91.5%)有急性外傷病史，如訓(xùn)練、打球等，多自述運(yùn)動時(shí)患側(cè)小腿后部突發(fā)劇烈疼痛，有可聽到的爆裂聲或咔噠聲，?？漆t(yī)師進(jìn)行體格檢查發(fā)現(xiàn)跟骨上方2 ~6 cm處可觸及斷裂處橫形凹陷，部分患者由于疼痛，踝關(guān)節(jié)跖屈功能受限。 (2)熟悉正常跟腱聲像圖特征，掌握正確的掃查手法，正常跟腱縱切面超聲表現(xiàn)為跟腱呈細(xì)線樣連續(xù)均勻的強(qiáng)回聲；橫切面跟腱的起點(diǎn)、中點(diǎn)、止點(diǎn)分別為橢圓形、圓形和新月形的均質(zhì)強(qiáng)回聲，附著點(diǎn)處骨質(zhì)光滑，跟腱內(nèi)部未探及明顯血流信號，跟骨后滑囊無或僅有極少量積液[12]。 掃查過程中，聲束需與被檢查肌腱垂直，避免各向異性偽像，尤其注意在跟腱斷裂處，部分患者因局部皮膚凹陷，使線陣探頭與皮膚接觸不良而不能獲得滿意聲像，此時(shí)需變換探頭方向或凹陷處使用超聲耦合墊，使圖像更加清晰。 (3)掌握常見的急性跟腱損傷的聲像圖特點(diǎn)。 根據(jù)跟腱程度不同，將其分成以下情況[15]:①急性完全斷裂傷，跟腱完全斷裂時(shí)表現(xiàn)為跟腱增厚，斷端攣縮，肌纖維連續(xù)性完全中斷，斷裂間隙夾雜無或低回聲區(qū)，可伴有周圍軟組織腫脹，界限模糊。 ②急性部分?jǐn)嗔?，臨床不易診斷，易誤診或漏診，但超聲?？勺龀雒鞔_診斷。 超聲可顯示跟腱纖維連續(xù)性部分中斷，背伸運(yùn)動時(shí)可使斷端進(jìn)一步分離，斷端的界限更加清晰，損傷處跟腱內(nèi)部正常纖維結(jié)構(gòu)局限性消失，層次紊亂，新鮮出血可呈強(qiáng)回聲或不均勻回聲，邊界不清，形成腱旁積液回聲。 ③急性挫裂傷，跟腱完整連續(xù)，囑患者做踝關(guān)節(jié)背伸及跖屈動作，縱向及橫向掃查均無明顯裂隙，與健側(cè)對照，患側(cè)跟腱內(nèi)徑稍增粗，跟腱周圍無明顯積液及異常回聲。

綜上所述，急診超聲可迅速、準(zhǔn)確診斷急性閉合性跟腱斷裂，可作為跟腱損傷性疾病首選的檢查方法之一。