范 薇， 劉海林， 李廣明， 鄭翠娟， 鄭 穎， 曹志永

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院 麻醉科，江蘇 淮安 223300；2.聯(lián)勤保障部隊第九○四醫(yī)院睡眠醫(yī)學(xué)科，江蘇 常州 213003

胸腔鏡下單肺通氣食管癌手術(shù)麻醉的難點是糾正術(shù)中肺部的氣流血流雙重非生理性的再分布模式，改善機體的低氧狀態(tài)[1]。 手術(shù)過程中，全身“富氧區(qū)”組織高濃度氧和高血流會誘發(fā)氧自由基大量生成，“乏氧區(qū)”組織缺血缺氧導(dǎo)致大量活性氧、血管活性物質(zhì)、炎癥介質(zhì)等釋放，介導(dǎo)全身炎癥反應(yīng)爆發(fā)[2-3]。 手術(shù)過程中難以避免的操作牽拉，以及體位、體溫、容量等因素均會進一步加劇患者，(特別是老年患者)的術(shù)后恢復(fù)難度。 由于老年患者自身神經(jīng)系統(tǒng)退化、腦代謝力低下、神經(jīng)遞質(zhì)合成減少等生理因素的存在[4]，其在遭受重大手術(shù)創(chuàng)傷打擊時，更易出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知功能障礙(postoperative neurocognitive dysfunction，PNCD)[5-6]。 既往研究已證實，以祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)針刺技術(shù)為基礎(chǔ)發(fā)展演變的電針刺激穴位技術(shù)可以減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，改善腦組織血供，產(chǎn)生腦保護作用[7-8]。 本研究旨在評價穴位電刺激對老年胸腔鏡下單肺通氣食管癌手術(shù)患者組織炎癥反應(yīng)及術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知功能的影響。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院自2020 年1 月至2021 年12 月收治的150 例行胸腔鏡下單肺通氣食管癌手術(shù)的老年患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn):患者意識清醒，術(shù)前未行放療、化療或免疫治療，入院時簡易精神狀態(tài)檢查(minimental state examination，MMSE)評分>23 分，一般情況良好，入院各項常規(guī)檢查無明顯異常，既往無神經(jīng)系統(tǒng)或精神類病史，無精神類藥物服用史，無酗酒史，無重要臟器功能障礙，視聽及溝通能力正常。 將患者隨機分入C 組、E 組、N 組，每組各50 例。C 組:男性28 例，女性22 例；平均年齡(63.64 ±7.48)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級:Ⅰ級17 例，Ⅱ級33 例；平均體質(zhì)量指數(shù)(22.20 ±1.59)kg/m2；平均術(shù)中出血量(235.82 ± 68.51) ml； 平 均 術(shù) 中 補 液 量(2 285.00 ±346.29)ml；平均手術(shù)時間(216.60 ±50.45)min；受教育程度:初中及以上30 例，小學(xué)及以下20 例。 E 組:男性26 例，女性24 例；平均年齡(62.66 ± 6.94)歲；ASA 分級:Ⅰ級14 例，Ⅱ級36 例；平均體質(zhì)量指數(shù)(23.38 ±1.64)kg/m2；平均術(shù)中出血量(253.00 ±71.75)ml；平均術(shù)中補液量(2 200.00 ±355.10)ml；平均手術(shù)時間(228.00 ±57.49)min；受教育程度:初中及以上32 例，小學(xué)及以下18 例。 N 組:男性27 例，女性23 例；平均年齡(63.02±6.72)歲；ASA 分級:Ⅰ級15 例，Ⅱ級35 例；平均體質(zhì)量指數(shù)(22.26 ±1.41)kg/m2；平均術(shù)中出血量(247.20 ±67.31)ml；平均術(shù)中補液量(2 181.00 ±357.69)ml；平均手術(shù)時間(223.80 ±57.57)min；受教育程度:初中及以上29 例，小學(xué)及以下21 例。3 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05)，具有可比性。 患者及其家屬均簽署知情同意書。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 常規(guī)禁飲禁食，無術(shù)前用藥。 患者入室安置后，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、血氧飽和度、心電圖、呼氣末二氧化碳分壓及腦電雙頻指數(shù)。 局部麻醉下，左橈動脈置管及右頸靜脈球部穿刺逆向置管用于有創(chuàng)監(jiān)測和血樣采集。 靜脈給予咪達唑侖0.05 ~0.10 mg/kg、舒芬太尼0.50 μg/kg、丙泊酚1.00 ~2.00 mg/kg、順式苯磺酸阿曲庫銨0.15 ~0.20 mg/kg 平穩(wěn)誘導(dǎo)后，插入左雙腔支氣管導(dǎo)管行機械通氣。 雙肺通氣參數(shù)設(shè)置:潮氣量7 ml/kg 校正體質(zhì)量[校正體質(zhì)量計算公式:男性體質(zhì)量＝50.00 ＋0.91 × (身高－152.40)，女性＝45.50 ＋0.91 ×(身高－152.40)]，吸呼比1 ∶2，呼吸頻率12 次/min，吸入氧濃度100%，新鮮氣流量2 L/min，呼氣末正壓5 cmH2O(1 cmH2O ＝0.098 kPa)，調(diào)整呼吸參數(shù)維持呼氣末二氧化碳分壓35 ~ 45 mmHg(1 mmHg ＝0.133 kPa)。 單肺通氣參數(shù)設(shè)置:潮氣量5 ml/kg 校正體質(zhì)量，呼吸頻率15~18 次/min，余同雙肺通氣參數(shù)。 麻醉維持:靜脈泵注瑞芬太尼0.10 ~0.30 μg/(kg·min)、右美托咪定0.01 μg/(kg·min)、順式苯磺酸阿曲庫銨5 μg/(kg·min)，術(shù)中根據(jù)血流動力學(xué)指標(biāo)及腦電雙頻指數(shù)(術(shù)中維持40 ~60)判斷患者應(yīng)激反應(yīng)及鎮(zhèn)靜程度，調(diào)節(jié)七氟烷吸入濃度(1% ~2%)，采用輸液加溫及物理加溫裝置維持患者鼻咽溫在35℃~37℃。 (1)C 組(常規(guī)組):常規(guī)手術(shù)，不行電針刺激穴位。 (2)E 組(電針刺激穴位組):入室后選取百會、內(nèi)關(guān)和足三里(雙側(cè))穴位，進針得氣后連接SDZ3 型電針儀(蘇州華佗針灸器械總廠)通電刺激，刺激強度以患者耐受為度，電針參數(shù)疏密波2/100 Hz，峰電流5~12 mA。 (3)N 組(電針刺激非穴位組):選取百會、內(nèi)關(guān)和足三里(雙側(cè))穴位旁開1 cm 處行電針刺激。 E 組和N 組患者入室先行電針刺激30 min 后常規(guī)誘導(dǎo)全身麻醉并手術(shù)，電針刺激維持至術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo) 抽取麻醉誘導(dǎo)前(T1)、術(shù)畢(T2)、術(shù)后24 h(T3)頸靜脈球部血樣，酶聯(lián)免疫吸附法測定S100-β、纖維膠質(zhì)酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)、泛素羧基化水解酶-1(ubiquitin Cterminal hydrolase-L1，UCH-L1)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-6 水平，試劑盒購自上海信譽生物技術(shù)有限公司。 在術(shù)前1 d(T0)、術(shù)后7 d(T4)、術(shù)后1 個月(T5)由參加過培訓(xùn)的同一醫(yī)師采用MMSE量表評定患者認(rèn)知功能，包括定向力、重復(fù)能力和記憶力、計算能力及語言能力，評分范圍0 ~30 分。MMSE 評分28 ~30 分為正常，無認(rèn)知功能障礙；MMSE 評分<28 分認(rèn)為出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，其中，24~27 分為輕度，19~23 分為中度，0~18 分為重度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗。 以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者不同時點MMSE 評分比較 3 組患者T時MMSE 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 與T0時比較，3 組患者T4、T5時MMSE 評分均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05)。 與C 組、N 組比較，E 組患者T4、T5時MMSE 評分均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 見表1。

表1 3 組患者不同時間點MMSE 評分比較(±s，評分/分)

表1 3 組患者不同時間點MMSE 評分比較(±s，評分/分)

注:與T0 比較，①P<0.05；與C 組比較，②P <0.05；與N 組比較，③P<0.05

組別 T0T4T5 C 組 26.04 ±1.02 17.90 ±1.07①19.06 ±1.45①N 組 26.08 ±1.07 17.82 ±1.17①19.14 ±1.25①E 組 26.06 ±1.11 21.78 ±1.15①②③ 23.12 ±1.29①②③

2.2 3 組患者不同時間點S100-β、GFAP、UCH-L1、TNF-α、IL-6 水平比較 3 組患者T1時S100-β、GFAP、UCH-L1、TNF-α、IL-6 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05)。 與T1時比較，3 組患者T2、T3時S100-β、GFAP、UCH-L1、TNF-α、IL-6 水平均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 與C 組、N 組比較，E 組患 者T2、T3時S100-β、GFAP、UCH-L1、TNF-α、IL-6 水平均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05)。 見表2。

3 討論

患者術(shù)后出現(xiàn)記憶力、定向力、抽象思維及社會活動等能力障礙被認(rèn)為發(fā)生了PNCD。 目前，PNCD 機制尚不明確，機體炎癥介質(zhì)“爆發(fā)式”分泌攻擊中樞神經(jīng)系統(tǒng)與PNCD 發(fā)生密切相關(guān)[9]。 從傳統(tǒng)中醫(yī)針灸發(fā)展演變而來的電針刺激穴位技術(shù)已被應(yīng)用于臨床帕金森病、腦損傷、PNCD 等中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病的治療，這種利用電針刺激的輔助治療手段可以提高生理及病理狀態(tài)下的腦血管自身調(diào)節(jié)能力，優(yōu)化腦組織的微循環(huán)；平衡自主神經(jīng)系統(tǒng)，抑制細(xì)胞凋亡；降低大腦糖和氧的代謝水平，提高腦組織對缺血缺氧的耐受程度；弱化氧化應(yīng)激和炎癥應(yīng)答，改善和預(yù)防PNCD[10]。

本研究將電針刺激穴位技術(shù)應(yīng)用于接受胸腔鏡下單肺通氣食管癌手術(shù)的老年患者，在麻醉誘導(dǎo)前30 min 即予以電針持續(xù)刺激至手術(shù)結(jié)束，穴位選擇百會、內(nèi)關(guān)、足三里相伍:百會穴是調(diào)節(jié)大腦功能和機體陰陽平衡的要穴，百脈之會，貫達全身；刺激內(nèi)關(guān)穴可以改善腦血管的自我調(diào)節(jié)功能，在病理狀態(tài)下保證局部腦血流量，改善細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài)，進而起到腦保護作用；足三里穴參與調(diào)節(jié)軀體運動、感覺、語言、學(xué)習(xí)記憶及內(nèi)臟活動等，臨床上多以針刺此穴治療中樞系統(tǒng)病變引起的運動感覺和 認(rèn)知障礙[11]。

表2 3 組患者不同時間點S100-β、GFAP、UCH-LI、TNF-α、IL-6 水平比較(±s，pg/ml)

表2 3 組患者不同時間點S100-β、GFAP、UCH-LI、TNF-α、IL-6 水平比較(±s，pg/ml)

注:與T1 比較，①P<0.05；與C 組比較，②P<0.05；與N 組比較，③P<0.05

組別S100-β T1T2T3 C 組 137.88 ±19.44 189.96 ±25.03①178.24 ±20.87①N 組 138.64 ±15.68 187.84 ±17.90①177.28 ±16.77①E 組 135.34 ±18.51 150.40 ±17.63①②③148.30 ±20.61①②③組別GFAP T1T2T3 C 組 126.76 ±17.64 198.36 ±16.68①179.06 ±14.73①N 組 122.84 ±16.01 196.16 ±14.94①178.06 ±13.58①E 組 124.34 ±16.48 153.34 ±15.25①②③143.30 ±15.86①②③組別UCH-L1 T1T2T3 C 組 1 023.34 ±173.28 1 873.34 ±210.55①1 617.84 ±276.13①N 組 1 046.04 ±163.82 1 854.76 ±193.25①1 610.56 ±261.53①E 組 1 007.36 ±183.74 1 377.68 ±188.24①②③1 236.62 ±186.28①②③組別TNF-α T1T2T3 C 組 1 156.82 ±193.89 1 912.66 ±272.97①1 721.94 ±270.14①N 組 1 164.70 ±187.48 1 945.60 ±217.69①1 702.62 ±251.86①E 組 1 106.76 ±183.42 1 479.84 ±173.69①②③1 371.66 ±167.50①②③組別IL-6 T1T2T3 C 組 1 536.26 ±175.77 2 358.76 ±171.12①2 049.86 ±154.83①N 組 1 518.26 ±152.51 2 342.52 ±169.87①2 079.30 ±157.93①E 組 1 499.90 ±176.89 1 807.02 ±175.99①②③1 684.54 ±172.63①②③

GFAP 是維持星形膠質(zhì)細(xì)胞正常形態(tài)和張力強度的結(jié)構(gòu)蛋白，功能多樣[12]。 通過對外周血GFAP水平的追蹤可以判斷機體炎癥反應(yīng)的強弱，早期識別腦組織損傷程度，盡早干預(yù)平衡治療中的風(fēng)險和收益[13]。 UCH-L1 是一種主要存在于神經(jīng)細(xì)胞胞漿中的蛋白質(zhì)，是一種神經(jīng)元特異性的胞漿酶，其通過ATP 依賴的蛋白酶體系參與蛋白質(zhì)的泛素化和清除，水平與腦組織炎癥程度有較強的相關(guān)性。有研究者認(rèn)為，GFAP 和UCH-L1 是腦組織中兩種主要細(xì)胞損傷的生物標(biāo)志物，聯(lián)合檢測GFAP 和UCH-L1 能夠更準(zhǔn)確地評估患者腦組織炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度[14]。 本研究結(jié)果顯示:與T1時比較，3 組患者T2、T3時GFAP、UCH-L1、TNF-α、IL-6 水平均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05)；與C 組、N 組比較，E 組患者T2、T3時GFAP、UCH-L1、TNF-α、IL-6水平均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05)。這提示，老年胸腔鏡下單肺通氣食管癌手術(shù)患者存在一定的組織炎癥反應(yīng)，電針刺激穴位可以顯著降低血漿炎癥因子水平，改善腦組織炎癥反應(yīng)。

S100-β 是通過鈣信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑產(chǎn)生多種細(xì)胞反應(yīng)的蛋白，其參與調(diào)節(jié)大腦的能量代謝、免疫和細(xì)胞分化等，水平與認(rèn)知功能存在密切關(guān)聯(lián)[15]。本研究結(jié)果顯示:與T0時比較，3 組患者T4、T5時MMSE 評分均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與C 組、N 組比較，E 組患者T4、T5時點MMSE 評分均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05)；與T1時比較，3 組患者T2、T3時S100-β 水平均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05)；與C 組、N 組比較，E 組患者T2、T3時S100-β 水平降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 這提示，老年胸腔鏡下單肺通氣食管癌手術(shù)患者術(shù)后較易發(fā)生PNCD，但電針刺激穴位可減輕PNCD 嚴(yán)重程度。

綜上所述，穴位電刺激可改善老年胸腔鏡下單肺通氣食管癌手術(shù)患者的術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知功能障礙，減輕組織炎癥反應(yīng)。