張 浩，張佳慧，崔婧晨，劉勝蘭，史宇暉

1北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京，100191；2國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部，北京，100010

由于平均期望壽命的延長和人口生育率的降低，我國正面臨著人口快速老齡化的重大挑戰(zhàn)。根據(jù)國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部的預(yù)測，我國失能、半失能老年人將在2030年達(dá)到7611萬人，在2050年達(dá)到1.2億人[1]。這意味著我國老年人群對長期護(hù)理有著巨大的需求，而長期護(hù)理保險(xiǎn)(以下簡稱“長護(hù)險(xiǎn)”)作為一種可以有效應(yīng)對老年護(hù)理需求的保險(xiǎn)產(chǎn)品，在德國、荷蘭、美國等發(fā)達(dá)國家和地區(qū)已經(jīng)發(fā)展的漸趨成熟[2]。我國于2016年開始在15個(gè)城市進(jìn)行長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)。在我國長護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)階段，存在著保障對象不齊全、籌資機(jī)制不健全、護(hù)理服務(wù)內(nèi)容及質(zhì)量不足等問題；而國外長護(hù)險(xiǎn)制度已經(jīng)相對成熟，其發(fā)展歷程對我國長護(hù)險(xiǎn)制度具有重要的借鑒意義。目前國內(nèi)學(xué)者對長護(hù)險(xiǎn)相關(guān)主題做文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析時(shí)，主要集中在對國內(nèi)長護(hù)險(xiǎn)的發(fā)展歷程、發(fā)展現(xiàn)狀、研究熱點(diǎn)及趨勢分析，尚未見對國外長護(hù)險(xiǎn)研究進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析，也未見對國內(nèi)外長護(hù)險(xiǎn)研究進(jìn)行系統(tǒng)的比較研究。因此，本研究采用文獻(xiàn)計(jì)量法和科學(xué)知識圖譜方法[3-4]，使用CiteSpace軟件對國內(nèi)外長護(hù)險(xiǎn)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析，通過對該領(lǐng)域整體趨勢、關(guān)鍵主題及關(guān)鍵詞等特征的分析，構(gòu)建國內(nèi)外長護(hù)險(xiǎn)研究的科學(xué)知識圖譜，系統(tǒng)比較國內(nèi)外長護(hù)險(xiǎn)相關(guān)研究的整體發(fā)展情況，為我國長護(hù)險(xiǎn)的建立及實(shí)施提供證據(jù)及研究方向。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

檢索中國知網(wǎng)(China national knowledge infrastructure, CNKI)和Web of Science(WoS)數(shù)據(jù)庫。其中，WoS數(shù)據(jù)庫選擇Web of Science Core Collection，使用基本檢索，檢索框設(shè)為Topic，檢索詞為long-term care insurance，檢索時(shí)間上限設(shè)為2020年，得到1061篇文獻(xiàn)；在CNKI數(shù)據(jù)庫進(jìn)行高級檢索，檢索框設(shè)為“篇關(guān)摘”，檢索詞為“長期護(hù)理保險(xiǎn)”或“照護(hù)保險(xiǎn)”或“護(hù)理保險(xiǎn)”或“長護(hù)險(xiǎn)”(各地對長護(hù)險(xiǎn)的命名不同，多個(gè)檢索詞包括長護(hù)險(xiǎn)的不同命名方式)，檢索時(shí)間上限設(shè)為2020年，得到2190篇相關(guān)中文期刊文獻(xiàn)，篩選后刪除會議通知、征稿、無作者及與主題無關(guān)的文獻(xiàn)283篇，最終得到1907篇相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 研究方法

本研究應(yīng)用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法，使用CiteSpace 5.7.R2軟件分別進(jìn)行國內(nèi)外長護(hù)險(xiǎn)相關(guān)文獻(xiàn)關(guān)鍵詞的共現(xiàn)分析、聚類分析及突變分析來展示研究熱點(diǎn)演進(jìn)趨勢；使用Excel 2016繪制國內(nèi)外長護(hù)險(xiǎn)研究文獻(xiàn)的發(fā)文時(shí)間分布以及中英文文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞突現(xiàn)圖譜；使用XMind 2020思維導(dǎo)圖繪制中英文文獻(xiàn)各個(gè)聚類的關(guān)鍵主題分布圖。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文時(shí)間分布情況

CNKI和WoS篩選的長護(hù)險(xiǎn)相關(guān)文獻(xiàn)的發(fā)文時(shí)間分布情況見圖1。WoS數(shù)據(jù)庫中關(guān)于長護(hù)險(xiǎn)的文獻(xiàn)最早見于1984年，近10年發(fā)文量上升趨勢增大，在2019年年度發(fā)文量達(dá)到最大，共計(jì)1061篇。CNKI數(shù)據(jù)庫中關(guān)于長護(hù)險(xiǎn)的文獻(xiàn)最早見于1994年，近5年發(fā)文量驟增，在2019年年度發(fā)文量達(dá)到最大，共計(jì)1907篇。

圖1 WoS和CNKI長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)文時(shí)間分布

2.2 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析

在CiteSpace軟件中，Node Types節(jié)點(diǎn)選擇Keyword選項(xiàng)，分別對英文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)和中文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)做關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析。從表1可以看出，英文文獻(xiàn)和中文文獻(xiàn)出現(xiàn)頻次高且中心性較大的關(guān)鍵詞分別是“l(fā)ong-term care insurance，long-term care，health，dementia，Japan，insurance，disability，mortality，risk，older adult”和“長期護(hù)理保險(xiǎn)、人口老齡化、老齡化、長期護(hù)理保險(xiǎn)制度、長期護(hù)理、長期照護(hù)保險(xiǎn)、老年人、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、失能老人、日本”。

表1 WoS和CNKI高頻關(guān)鍵詞統(tǒng)計(jì)

2.3 關(guān)鍵詞聚類分析

在關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析圖譜的基礎(chǔ)上，選擇CiteSpace軟件菜單欄中的聚類標(biāo)簽，分別得到中英文文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞聚類圖譜。英文文獻(xiàn)關(guān)鍵詞聚類圖譜Q值和S值分別為0.3926和0.7000，中文文獻(xiàn)分別為0.4705和0.7732，表明兩組聚類圖譜均清晰可靠[5]。由圖2可知，國外學(xué)者對長護(hù)險(xiǎn)研究的主題聚類主要有market，functional disability，Alzheimer's disease，privatization，activities of daily living，sarcopenia，long-term care，social security，relative等9類。國內(nèi)學(xué)者對長護(hù)險(xiǎn)研究的主題聚類主要有長期照護(hù)保險(xiǎn)、護(hù)理服務(wù)、老年人、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、商業(yè)性、人口老齡化、日本、老齡化、商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)法、養(yǎng)老保險(xiǎn)等12類。

2.4 各聚類研究主題內(nèi)容

對中英文文獻(xiàn)各個(gè)聚類主要關(guān)鍵詞進(jìn)行整理，各個(gè)聚類下涉及的研究主題內(nèi)容見圖3。WoS和CNKI研究主題的側(cè)重點(diǎn)有所不同。WoS主要的研究主題有長期護(hù)理需求與評估、護(hù)理及醫(yī)療費(fèi)用、護(hù)理資源、過度需求、公平供應(yīng)、長期護(hù)理改革、老年人身體活動(dòng)能力評定及心理健康狀況等。CNKI主要的研究主題有老年人護(hù)理需求及評估、護(hù)理服務(wù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、長期護(hù)理需求影響因素、長護(hù)險(xiǎn)籌資、日本長護(hù)險(xiǎn)模式以及各種養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)等。

圖2 WoS和CNKI關(guān)鍵詞聚類圖譜

2.5 研究熱點(diǎn)趨勢分析

突現(xiàn)值表示某一關(guān)鍵詞在某一段時(shí)間內(nèi)突然出現(xiàn)的程度，突現(xiàn)值越高，越說明該領(lǐng)域是特定時(shí)期內(nèi)學(xué)者研究的熱點(diǎn)[6]。在CiteSpace軟件中，分別對英文文獻(xiàn)和中文文獻(xiàn)做關(guān)鍵詞突發(fā)性探測，分別得到兩者突現(xiàn)值最大的10個(gè)關(guān)鍵詞，對其進(jìn)行整合，結(jié)果如圖4所示。

圖3 WoS(上)和CNKI(下)各聚類主題梳理

圖4 WoS和CNKI研究熱點(diǎn)趨勢

WoS英文文獻(xiàn)早期的研究熱點(diǎn)主要是保險(xiǎn)和日本，近5年的研究熱點(diǎn)主要有聯(lián)系、表現(xiàn)、長期護(hù)理、居家護(hù)理、非正式護(hù)理、脆弱和Meta分析。CNKI中文文獻(xiàn)早期的研究熱點(diǎn)主要是護(hù)理保險(xiǎn)制度、護(hù)理費(fèi)用、護(hù)理服務(wù)、老年人口等，近5年的研究熱點(diǎn)主要有長期照護(hù)保險(xiǎn)、籌資機(jī)制、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和照護(hù)服務(wù)。

3 討論

長護(hù)險(xiǎn)作為應(yīng)對失能失智人員護(hù)理需求的有效產(chǎn)品，在一些國家已經(jīng)發(fā)展的漸趨成熟。而隨著我國人口老齡化速度加快，護(hù)理需求進(jìn)一步加大，發(fā)展并完善適合我國國情的長護(hù)險(xiǎn)制度也迫在眉睫。本研究通過選擇WoS和CNKI兩個(gè)分別代表英文文獻(xiàn)和中文文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)庫，對長護(hù)險(xiǎn)研究文獻(xiàn)的發(fā)文時(shí)間分布、關(guān)鍵詞共現(xiàn)、聚類以及突現(xiàn)情況等進(jìn)行文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)的可視化分析。國內(nèi)外長期護(hù)理保險(xiǎn)研究發(fā)展存在較大差異，國外發(fā)展較早且漸趨成熟，國內(nèi)尚處于初期探索階段。

3.1 國內(nèi)外研究發(fā)文時(shí)間分布存在明顯差異

發(fā)文時(shí)間分布結(jié)果顯示，長護(hù)險(xiǎn)相關(guān)研究的首篇英文文獻(xiàn)比首篇中文文獻(xiàn)早出現(xiàn)十年，這是由于長護(hù)險(xiǎn)制度首先是從國外一些發(fā)達(dá)國家(荷蘭、德國、日本、韓國等)開始建立的[7]。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)學(xué)者早期研究的關(guān)注點(diǎn)主要在介紹一些發(fā)達(dá)國家的長護(hù)險(xiǎn)制度或體系上。長護(hù)險(xiǎn)研究的熱度一直在上升，國內(nèi)外研究均在近5年內(nèi)熱度達(dá)到最高，而國內(nèi)研究的熱度更高，這在很大程度上是由于我國人力資源和社會保障部于2016年發(fā)布《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，宣布青島、上海等15個(gè)城市為長護(hù)險(xiǎn)第一批試點(diǎn)城市。

3.2 國內(nèi)外研究內(nèi)容和主要保障對象不同

關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，國外學(xué)者研究的熱點(diǎn)話題有健康、癡呆、危險(xiǎn)因素、死亡率等，國內(nèi)學(xué)者研究的主要話題有人口老齡化、長期護(hù)理、長期護(hù)理保險(xiǎn)制度、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、失能老人等；此外，日本同時(shí)作為國內(nèi)外研究的高頻關(guān)鍵詞，這反映了日本的長護(hù)險(xiǎn)研究比較成熟，具有重要的借鑒意義。結(jié)合后續(xù)分析，可發(fā)現(xiàn)國外學(xué)者對失能群體和阿爾茨海默病患者等失智人群研究并重，而國內(nèi)學(xué)者則更聚焦于失能老人等失能人群。實(shí)際上，我國大部分試點(diǎn)城市只將失能老人作為其長期護(hù)理保險(xiǎn)保障對象，只有6個(gè)地區(qū)(廣東、上海、青島、南通、蘇州和成都)明確提出將失智老人納入長護(hù)險(xiǎn)保障對象[8]，即現(xiàn)階段國內(nèi)長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)將失能老人作為主要納入對象，較少包括失智老人。

事實(shí)上，失智群體的長期照護(hù)難度在一定程度上較失能群體更為嚴(yán)重，造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也更為沉重。據(jù)估計(jì)，2015年我國阿爾茨海默病患者年度經(jīng)濟(jì)支出總成本為1677.4億美元，預(yù)計(jì)2030年和2050年的年總成本將分別達(dá)到5074.9億美元和1.89萬億美元[9]。目前，我國老年失智患者大約有1200萬人，約占老年人口的5%，居世界第一位；預(yù)計(jì)到2040年將達(dá)到2200萬人，這一數(shù)字將是所有發(fā)達(dá)國家失智老人數(shù)量的總和[10]。我國老年人失智狀況堪憂，長期護(hù)理需求巨大。因此，未來需進(jìn)一步考慮將失智老人納入長護(hù)險(xiǎn)保障范圍。

3.3 國內(nèi)外近期研究熱點(diǎn)主題不同

對比國內(nèi)外近期研究熱點(diǎn)主題，可以發(fā)現(xiàn)長期護(hù)理及費(fèi)用方面的研究是國內(nèi)外長護(hù)險(xiǎn)研究共同的熱點(diǎn)主題，但由于國內(nèi)外長護(hù)險(xiǎn)發(fā)展階段不同，其具體研究主題也存在較大差異。從研究主題內(nèi)容來看，國外學(xué)者更加側(cè)重于研究合理控制護(hù)理及醫(yī)療費(fèi)用、進(jìn)行長期護(hù)理改革及合理分配護(hù)理資源、抑制過度的護(hù)理需求、注重護(hù)理資源提供的公平性，在研究老年人身體活動(dòng)能力評定的同時(shí)也十分注重老年人心理健康狀況的研究。國內(nèi)學(xué)者則更注重保險(xiǎn)制度的研究，不僅包括長護(hù)險(xiǎn)制度，也包括醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)等；同時(shí)，國內(nèi)學(xué)者也更側(cè)重于護(hù)理服務(wù)、護(hù)理需求影響因素、長護(hù)險(xiǎn)籌資模式及問題的研究；日本的長護(hù)險(xiǎn)模式也是我國學(xué)者研究的熱點(diǎn)主題，日本的社會政策、構(gòu)建長護(hù)險(xiǎn)的理念和戰(zhàn)略性構(gòu)想以及護(hù)理服務(wù)等，均對我國長護(hù)險(xiǎn)研究具有重要意義。

3.4 國內(nèi)外研究熱點(diǎn)及演變趨勢不同

關(guān)鍵詞突發(fā)性檢測發(fā)現(xiàn)，國外學(xué)者前期的研究熱點(diǎn)主要為保險(xiǎn)、日本、預(yù)測因素等，近年來主要有長期護(hù)理、非正式護(hù)理、家庭護(hù)理、Meta分析等。我國學(xué)者前期的研究熱點(diǎn)主要為護(hù)理保險(xiǎn)制度、護(hù)理服務(wù)、護(hù)理費(fèi)用以及老年人口等，近5年來主要有長期照護(hù)保險(xiǎn)、籌資機(jī)制、照護(hù)服務(wù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，這是由于政府近幾年所發(fā)布的一系列綱領(lǐng)性文件所決定的。2015年《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》的發(fā)布使得學(xué)者將關(guān)注轉(zhuǎn)向了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；2016年《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》的發(fā)布以及由于隨后的長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)過程中出現(xiàn)的諸多問題，使得學(xué)者將關(guān)注轉(zhuǎn)向了長期照護(hù)保險(xiǎn)、籌資機(jī)制、照護(hù)服務(wù)這幾個(gè)方面。此外，CNKI中文文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞突現(xiàn)值普遍大于WoS英文文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞突現(xiàn)值，這可能是由于國外學(xué)者對長護(hù)險(xiǎn)的研究比較全面，各主題研究之間相對均衡，而國內(nèi)長護(hù)險(xiǎn)研究領(lǐng)域則相對比較集中，研究領(lǐng)域的廣度較國外窄。

3.5 國內(nèi)長護(hù)險(xiǎn)研究中存在部分問題

3.5.1 籌資機(jī)制。我國絕大部分城市長護(hù)險(xiǎn)籌資主要來源于醫(yī)保基金[11]。按照規(guī)定，我國長護(hù)險(xiǎn)籌資來源應(yīng)該包括個(gè)人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)、社會籌資、財(cái)政補(bǔ)貼以及醫(yī)?；鹬С?個(gè)方面。有學(xué)者對現(xiàn)階段長護(hù)險(xiǎn)籌資模式進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)若以現(xiàn)階段長護(hù)險(xiǎn)籌資模式進(jìn)行長護(hù)險(xiǎn)推廣，未來將不能保障長護(hù)險(xiǎn)的可持續(xù)運(yùn)行[12]。

3.5.2 護(hù)理體系。我國正在建立和完善以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的長期照護(hù)體系，但是真正起基礎(chǔ)作用和依托作用的居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老仍比較落后。中國人更傾向于在家中接受護(hù)理服務(wù)[13]，居家養(yǎng)老不僅可以提供必要的護(hù)理服務(wù)，還能使失能失智老年人獲得足夠的親情關(guān)懷，滿足老年人的精神需求。如何合理使用家庭、社區(qū)和專業(yè)機(jī)構(gòu)的護(hù)理資源，應(yīng)是近期亟需解決的重點(diǎn)問題。

3.5.3 護(hù)理資源和人才。建立完善長期護(hù)理體系離不開護(hù)理資源和護(hù)理人才的支持。現(xiàn)階段，我國護(hù)理資源和護(hù)理人才儲備嚴(yán)重不足。首先，表現(xiàn)在護(hù)理機(jī)構(gòu)數(shù)量嚴(yán)重不足及分布不均衡。目前的護(hù)理機(jī)構(gòu)以低端為主，中高端護(hù)理機(jī)構(gòu)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較缺乏[14]，并且大多數(shù)都分布于大中城市，而農(nóng)村地區(qū)分布少，護(hù)理服務(wù)可及性差。其次，我國護(hù)理人才儲備嚴(yán)重不足且護(hù)工專業(yè)素養(yǎng)偏低[14]，教育程度低且年齡偏大[15]，同時(shí)缺乏足夠的醫(yī)學(xué)知識和經(jīng)驗(yàn)以及必要的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，難以提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。

3.5.4 護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)和對象。在我國現(xiàn)階段的護(hù)理服務(wù)中，并未重視護(hù)理分級的重要性[16]。事實(shí)上，失能失智程度不同的老年人所需護(hù)理服務(wù)不同，但目前我國大部分試點(diǎn)地區(qū)并未對護(hù)理服務(wù)進(jìn)行分類管理或者精細(xì)劃分，服務(wù)形式單一，缺乏針對性，難以滿足不同病情老人的需求[16]?，F(xiàn)階段我國長護(hù)險(xiǎn)納入對象主要為失能老人，很多試點(diǎn)地區(qū)并未將失智人員納入護(hù)理范疇。

綜上所述，國內(nèi)外長護(hù)險(xiǎn)發(fā)展階段不同，所遇到的問題也有所不同。失智狀況研究、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與照護(hù)服務(wù)、籌資模式以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)將是未來我國長護(hù)險(xiǎn)工作的研究重點(diǎn)以及需要盡快解決的問題。本研究也存在一定的局限性。首先，就外文文獻(xiàn)而言，僅納入WoS數(shù)據(jù)庫英文文獻(xiàn)進(jìn)行分析，難以代表國外該領(lǐng)域所有研究；而對于中文文獻(xiàn)而言，僅選擇CNKI數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分析，會導(dǎo)致部分相關(guān)文獻(xiàn)丟失，從而影響研究結(jié)果。此外，在選擇文獻(xiàn)時(shí)，為盡可能納入更多文獻(xiàn)，并未對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量上的篩選，可能由于文章質(zhì)量參差不齊而影響研究結(jié)果。未來的研究應(yīng)進(jìn)一步納入更多來源的文獻(xiàn)，選擇高質(zhì)量的文獻(xiàn)進(jìn)行國內(nèi)外長護(hù)險(xiǎn)研究的可視化分析。