路永霞

(宣城市人民醫(yī)院，安徽 宣城 242000)

功能良好的血管通路是行血液透析治療的前提和保障，有專家[1]指出，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為尿毒癥患者首選通路，其次為移植物內(nèi)瘺，最后選擇中心靜脈留置導(dǎo)管。帶Cuff的中心靜脈導(dǎo)管因其無需反復(fù)穿刺而被臨床應(yīng)用，特別適用無法建立內(nèi)瘺和年老的患者[2]。為維護(hù)導(dǎo)管的日常功能，保持其通暢性，封管液的選擇尤為重要。臨床常選擇5%肝素鈉為封管液[3]，但有引起出血的不良反應(yīng)。枸櫞酸鈉為一種新型抗凝劑，可降低出血風(fēng)險(xiǎn)而被臨床應(yīng)用。為此，本研究對(duì)兩種封管液在帶Cuff導(dǎo)管中的安全性和有效性進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2018年5月～2020年1月在宣城市人民醫(yī)院以長(zhǎng)期帶Cuff導(dǎo)管為血管通路的維持性血液透析患者54例，男32例，女22例，年齡20～80歲，每周規(guī)律透析2～3次，均采用帶滌淪環(huán)雙腔導(dǎo)管，留置導(dǎo)管時(shí)間2個(gè)月～7年。隨機(jī)將患者分為兩組，每組27例，均采用費(fèi)森4008S血透，fx8透析器，透析液流量為500 ml/min。透析時(shí)間4 h，每次透析前用4 000 UI低分子肝素鈣從靜脈導(dǎo)管端一次性注入，透析中不再追加抗凝劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有肝素鈉或枸櫞酸鈉過敏史；②合并血液系統(tǒng)疾病或有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者；③正接受大劑量影響凝血功能的藥物治療；④無法遵從透析醫(yī)囑。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2封管方法：透析結(jié)束后采用20 ml生理鹽水彈丸式?jīng)_洗導(dǎo)管，每側(cè)10 ml 0.9%NaCl溶液沖洗，根據(jù)導(dǎo)管容量抽取相應(yīng)量的封管液注入。肝素鈉組采用肝素納(12 500 U/2 ml)1 ml+2.5 ml 0.9% NaCl溶液;枸櫞酸鈉組直接抽取4%枸櫞酸鈉按容量進(jìn)行封管，兩組均使用3個(gè)月后進(jìn)行效果對(duì)比。

1.3觀察指標(biāo)及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) ：①兩組患者出血情況：觀察兩組患者有無皮膚黏膜、皮下血腫、置管周圍滲血、消化道出血、腦出血等情況。比較封管前后凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)。②導(dǎo)管功能不良標(biāo)準(zhǔn)：在常規(guī)治療時(shí)間內(nèi)無法提供足夠的血流量，血流量<200 ml/min，使用尿激酶進(jìn)行溶栓后可恢復(fù)有效血流量[4]，因?qū)Ч苜N壁后調(diào)整位置后血流量可有效改善不納入導(dǎo)管功能不良標(biāo)準(zhǔn)。③導(dǎo)管內(nèi)血栓[5]：透析前采用5 ml注射器，分別動(dòng)靜脈官腔內(nèi)抽取2 ml封管液，注入紗布上觀察血栓形成情況，觀察到有血凝塊或血渣。④導(dǎo)管相關(guān)性感染(CRIs)：透析前無感染相關(guān)癥狀，透析中或透析后患者體溫>38℃或寒顫，導(dǎo)管管腔血培養(yǎng)至少1次陽性，排除其他感染性疾病[6]。⑤周圍皮膚滲血:觀察導(dǎo)管紗布上有無血液或血痂形成，周圍皮膚血腫或瘀紫形成。⑥低鈣血癥:Ca2+<2.2 mmol/L，并伴隨有心律失常、支氣管痙攣、心跳驟停等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料正態(tài)分布的計(jì)量資料用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者封管前后PT、APTT及血清Ca2+比較：兩組封管前PT、APTT及血清Ca2+均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；封管后肝素鈉組PT和APTT均顯著延長(zhǎng)，與枸櫞酸鈉組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者封管前后PT、APTT及血清Ca2+比較

2.2兩組并發(fā)癥比較：兩組均未發(fā)生口唇麻木及心律失常等并發(fā)癥，肝素鈉組透析932次，8例皮膚黏膜出血，4例皮下血腫，2例導(dǎo)管周圍滲血。枸櫞酸組透析958次，2例皮膚黏膜出血，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組導(dǎo)管功能及CRIs發(fā)生情況比較：兩組導(dǎo)管功能不良情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，雖然枸櫞酸組導(dǎo)管內(nèi)血栓高于肝素鈉組，但易抽出未影響血流量。見表2。

表2 兩組患者透析導(dǎo)管功能、導(dǎo)管內(nèi)血栓及CRIs發(fā)生情況比較(n=27)

3 討論

隨著國(guó)內(nèi)透析人數(shù)增長(zhǎng)迅速，尤其是近幾年老年患者比例高達(dá)54.8%[7]，帶Cuff導(dǎo)管對(duì)老年血管條件差、無法建立內(nèi)瘺的患者來說是福音，在美國(guó)和英國(guó)，長(zhǎng)期置管在血透的使用率已分別達(dá)到了18%和24%[8]，帶Cuff導(dǎo)管因無需穿刺帶來疼痛，在臨床上患者的接受度提高。伴隨著現(xiàn)代插管技術(shù)和護(hù)士的護(hù)理技術(shù)提高，導(dǎo)管的使用壽命逐漸延長(zhǎng)，但其并發(fā)癥也突出，最常見和最主要的是導(dǎo)管功能不良和導(dǎo)管感染。選擇合適的封管液可增加導(dǎo)管的使用壽命和減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量[9]。以往多選擇高濃度肝素鈉封管，按管腔容量封管。有研究報(bào)道[10],即使按容量封管，封管液會(huì)不可避免地會(huì)從導(dǎo)管尖端溢出，從而影響全身凝血功能。本研究中5%肝素鈉組在封管后PT和APTT延長(zhǎng)，說明肝素鈉有全身抗凝反應(yīng)，特別是透析患者腎功能不全時(shí)，肝素的半衰期會(huì)延長(zhǎng)一倍，達(dá)到了60～90 min，增加出血風(fēng)險(xiǎn)[7]。肝素鈉封管對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)或肝素鈉不耐受的患者是不適用的，并且肝素鈉有可引起過敏性休克、血小板減少、骨質(zhì)疏松、脂肪代謝紊亂等不良反應(yīng)[11]，而4%枸櫞酸鈉的優(yōu)勢(shì)在于在人體代謝快且對(duì)患者體內(nèi)凝血活性影響小，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

本研究中穿刺周圍滲血、皮下血腫、黏膜出血等并發(fā)癥低于肝素鈉組，這是因?yàn)榕c肝素納不同的是，枸櫞酸鈉注入導(dǎo)管管腔后，即使有少量進(jìn)入人體，也不會(huì)產(chǎn)生全身抗凝作用，主要原因在于枸櫞酸很快進(jìn)入了三羥酸循環(huán)，不會(huì)在體內(nèi)遺留，這與陳靜[12]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，封管前后血清Ca2+水平均無明顯變化，這與付敖萍[13]等研究一致。本研究中，枸櫞酸組在CRIs上發(fā)生次數(shù)低于肝素組，這是因?yàn)殍蹤此嵊锌咕饔?，Dogra[14]等研究指出，2.2%～15%濃度的枸櫞酸鈉對(duì)抗革蘭陽性菌有效，能減少導(dǎo)管感染。有研究[15]顯示枸櫞酸鹽可通過阻止微生物生物膜的形成，從而抑制金黃色葡萄球菌及葡萄球菌，降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率。

通暢的導(dǎo)管是透析的前提，日常封管也可選擇4%枸櫞酸鈉進(jìn)行封管，其可達(dá)到與肝素鈉類似的封管效果且更適用有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。4%枸櫞酸鈉是成品，護(hù)士只需直接抽取使用，肝素鈉還需經(jīng)過配置流程，且每家透析中心配置濃度不同，操作復(fù)雜，增加患者導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)首選4%枸櫞酸鈉封管，因其透析后對(duì)全身凝血效果無影響，還可降低出血風(fēng)險(xiǎn)，但導(dǎo)管內(nèi)血栓會(huì)增加，值得臨床注意抽取導(dǎo)管情況。