李春婷，周華紅，鄭美娣，賴玉萍

(暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院 佛山市順德區(qū)第二人民醫(yī)院 佛山市順德區(qū)馮堯敬紀(jì)念醫(yī)院，廣東 佛山 528000)

基金項(xiàng)目：佛山市科技創(chuàng)新項(xiàng)目[項(xiàng)目編號(hào):2020001004871]

慢性腎衰竭(CRF)主要是指在多種因素的作用下造成的慢性進(jìn)行性的腎實(shí)質(zhì)損害，使腎臟難以維持其基本功能，造成機(jī)體出現(xiàn)代謝產(chǎn)物潴留，酸堿平衡失調(diào)、水電解質(zhì)紊亂，從而累及全身各系統(tǒng)的臨床綜合征[1]。該階段的患者通常伴有多種并發(fā)癥，極易導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，降低患者的生存質(zhì)量[2]。既往的延續(xù)性護(hù)理皆是以醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)為主，患者自身無法參與護(hù)理決策中，導(dǎo)致延續(xù)護(hù)理的服務(wù)范圍不夠全面，或者存在過多不必要的干預(yù)行為，進(jìn)而不利于其自我管理水平的提高和生活質(zhì)量的改善[3]。而行動(dòng)研究法則是解決實(shí)際問題作為首要目標(biāo)，與患者共同制定和開展各項(xiàng)措施(計(jì)劃、行動(dòng)、觀察、反思的螺旋式循環(huán)模式)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行解決，從而提高干預(yù)效果[4]。但目前臨床將基于行動(dòng)研究法的延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于CRF患者的相關(guān)研究尚較少，需要開展深入探索。為此，本文對(duì)研究組患者實(shí)施基于行動(dòng)研究法構(gòu)建的延續(xù)護(hù)理，取得滿意的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年5月～2021年3月本院收治的CRF患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《內(nèi)科學(xué)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②患者臨床癥狀已得到有效控制，病情穩(wěn)定，可居家休養(yǎng)；③配合度和依從性較高；④對(duì)本研究知情同意；⑤預(yù)計(jì)患者的生存期在6個(gè)月以上；⑥臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心腦血管疾?。虎诨加芯裣到y(tǒng)或血液系統(tǒng)疾??；③存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙；④合并惡性腫瘤或甲亢等消耗性疾病患者；⑤中途失去聯(lián)系的患者；⑥因病情加重?zé)o法繼續(xù)配合研究的患者。最終將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的76例患者按隨機(jī)排列法分為對(duì)照組(n=38)和研究組(n=38)。本項(xiàng)研究的開展已獲得倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2方法:給予對(duì)照組常規(guī)健康教育指導(dǎo)，即通過發(fā)放健康教育手冊(cè)的方式向患者普及相關(guān)知識(shí)，具體內(nèi)容包括合理的飲食、健康的生活方式、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、按時(shí)按量服藥的重要性，常見的并發(fā)癥表現(xiàn)及其應(yīng)對(duì)處理措施等。給予研究組基于行動(dòng)研究法構(gòu)建的延續(xù)護(hù)理模式干預(yù)，具體內(nèi)容如下：①發(fā)現(xiàn)問題：收集患者的一般資料，調(diào)查患者的生活方式和現(xiàn)階段的心理狀態(tài)，根據(jù)不同的患者的特點(diǎn)總結(jié)并歸納影響其生存質(zhì)量的主要原因，包含缺乏對(duì)疾病認(rèn)知、服藥依從性較低、焦慮或緊張等負(fù)面情緒、營(yíng)養(yǎng)狀況、生活方式和行為習(xí)慣的改變等。②制定計(jì)劃：根據(jù)上述總結(jié)的原因，將以醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理模式轉(zhuǎn)變?yōu)橛苫颊邽橹鲗?dǎo)的護(hù)理模式，了解患者的需求，并結(jié)合患者的具體問題幫助其制定提高自我護(hù)理能力的個(gè)性化方案，讓患者了解到疾病日常自我管理的要點(diǎn)，具體的護(hù)理方式；同時(shí)鼓勵(lì)患者家屬對(duì)患者的日常行為進(jìn)行監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、記錄并向醫(yī)護(hù)人員反饋患者自我管理過程中存在的問題。③行動(dòng)：①電話隨訪：首先在患者出院后的第1個(gè)月，每周進(jìn)行1次電話隨訪，了解患者出院后的飲食、休息、活動(dòng)和服藥情況，給予針對(duì)性的建議與指導(dǎo)，告知患者科室內(nèi)24 h咨詢電話，之后的電話隨訪根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，電話的隨訪目的主要是提高患者家屬的參與度，解決患者在出院后遇到的問題和困惑，在此對(duì)患者及其家屬開展CRF健康知識(shí)宣教，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)家庭支持的重要性和家屬陪伴的必要性，讓患者及其家屬均積極參與患者的延續(xù)性護(hù)理中，并成為護(hù)理隊(duì)伍的主力軍；②家庭隨訪：在患者出院后的第2周和第4周各開展1次家庭隨訪，隨訪的目的主要了解患者居住環(huán)境和家屬參與情況，開展疾病相關(guān)知識(shí)的宣教，然后到患者出院后第3個(gè)月和第6個(gè)月再進(jìn)行1次家庭隨訪，而在此期間的家庭隨訪工作則與患者及其家屬共同協(xié)商制定，特殊情況下可配合患者的意愿進(jìn)行隨訪；③開展線上線下聯(lián)系：建立微信群，每日定時(shí)上傳CRF的用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、預(yù)防感染等相關(guān)知識(shí)；通過組建病友交流會(huì)的形式疏導(dǎo)患者因缺乏陪伴而產(chǎn)生的負(fù)面情緒，以傾聽為主，鼓勵(lì)患者抒發(fā)自身消極、悲觀的情緒，針對(duì)性的給予疏導(dǎo)和鼓勵(lì)，并將興趣愛好相同、年齡相仿的患者安排在一組，以組為單位進(jìn)行同伴教育和經(jīng)驗(yàn)交流活動(dòng)；與患者所在轄區(qū)內(nèi)社區(qū)醫(yī)院建立信息共享，為患者開展社區(qū)與醫(yī)院內(nèi)的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)；④飲食指導(dǎo)：利用小視頻或開講座的方式向患者展示健康飲食的相關(guān)知識(shí)，例如在日常煲湯、熬粥時(shí)加入補(bǔ)氣活血、健脾益氣的藥材，指導(dǎo)患者合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，最好維持每天蛋白質(zhì)攝入量≥136.49 J/kg；⑤心理護(hù)理：評(píng)估患者的心理狀態(tài)，根據(jù)患者具體的情況給予相應(yīng)的疏導(dǎo)，加強(qiáng)與患者之間的交流，了解患者不良情緒的發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和發(fā)生的背景，采用記日記的方式進(jìn)行記錄，分析患者不良情緒發(fā)生的原因，制定相應(yīng)的干預(yù)措施，同時(shí)根據(jù)記錄結(jié)果每個(gè)月為患者安排一次心理咨詢，從不良情緒發(fā)生原因和干預(yù)措施兩個(gè)方面糾正患者對(duì)于疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知；必要時(shí)可邀請(qǐng)同類型疾病，且恢復(fù)情況良好的患者現(xiàn)身說教，以此增強(qiáng)患者治療和康復(fù)的自信心。④觀察：觀察各項(xiàng)措施的落實(shí)情況，對(duì)于1 d內(nèi)未主動(dòng)咨詢或給予反饋的患者，護(hù)士需主動(dòng)詢問，了解患者計(jì)劃完成情況。⑤反思：護(hù)士每周對(duì)其所負(fù)責(zé)的患者狀況進(jìn)行分析，按月總結(jié)，反思患者未回復(fù)或未完成的原因，將總結(jié)到的經(jīng)驗(yàn)和反思結(jié)果修訂至第二輪的計(jì)劃方案中實(shí)施。兩組均連續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo):對(duì)比兩組一般資料，分別于干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后，在患者空腹8 h的狀態(tài)下抽取靜脈血5 ml，以3 500 r/min的速度離心10 min，取上清液測(cè)定患者的腎功能指標(biāo)，具體包括血肌酐(SCr)和血尿素氮(BUN)；同時(shí)測(cè)定患者的腎小球?yàn)V過率(GFR)，比較兩組間的差異。同樣于干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后采用一般健康相關(guān)生存質(zhì)量(SF-36)評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，其包含精力(VT)、生理職能(RP)、情感職能(RE)、軀體疼痛(BP)、社會(huì)功能(SF)、精神健康(MH)、生理機(jī)能(PF)、一般健康狀況(GH)在內(nèi)的八個(gè)維度，每個(gè)維度的最終得分均在0～100分，分值越高表示生活質(zhì)量越好，比較兩組間的差異[6]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：研究數(shù)據(jù)經(jīng)由SPSS 23.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料行t檢驗(yàn)；等級(jí)資料如原發(fā)疾病、文化程度等行秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料：對(duì)照組和研究組性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、病程、原發(fā)疾病和文化程度等一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)]

2.2腎功能指標(biāo)：對(duì)照組和研究組干預(yù)前SCr、BUN和GFR對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腎功能指標(biāo)比較

2.3生存質(zhì)量：對(duì)照組和研究組干預(yù)前生存質(zhì)量八個(gè)維度評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組生存質(zhì)量比較分，n=38)

3 討論

經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[7]，既往對(duì)出院患者的指導(dǎo)大多采用電話隨訪和家庭隨訪的形式進(jìn)行，普遍以疾病知識(shí)的宣教為主，未考慮到患者對(duì)自身生存質(zhì)量的擔(dān)憂，加之在宣教的過程中，患者極少能參與到自身機(jī)體的健康管理中，更嚴(yán)重影響其配合度和依從性，使得患者的護(hù)理效果并不理想。延續(xù)護(hù)理服務(wù)是一種從醫(yī)療機(jī)構(gòu)到家庭，在不同場(chǎng)所轉(zhuǎn)換均可提供相應(yīng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的模式，其涵蓋出院計(jì)劃、居家隨訪和個(gè)性化健康教育等多項(xiàng)內(nèi)容，彌補(bǔ)傳統(tǒng)護(hù)理模式不足的同時(shí)更提高患者的依從性[8]。

本研究結(jié)果與李潮華[9]研究結(jié)果基本一致，由此可見，基于行動(dòng)研究法構(gòu)建的延續(xù)護(hù)理模式可以有效提高患者的生存質(zhì)量。分析其原因可以發(fā)現(xiàn)，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)作為整體護(hù)理的重要組成部分，在臨床實(shí)踐過程中始終堅(jiān)持以患者為中心，幫助患者適應(yīng)從醫(yī)院到家庭，從由醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督照顧到自我照顧、自我管理的過程，促使其在出院后仍可得到優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，為促進(jìn)患者預(yù)后康復(fù)，提高其生活質(zhì)量奠定基礎(chǔ)。而本研究在此基礎(chǔ)上實(shí)施基于行動(dòng)研究法的延續(xù)護(hù)理，包含計(jì)劃、行動(dòng)、觀察和反思四項(xiàng)內(nèi)容，并以螺旋式模式循環(huán)，確保護(hù)理措施更加貼近患者的需求，并且在實(shí)施過程中涵蓋電話隨訪、家庭訪視、交流會(huì)等方式對(duì)患者飲食、生活等多方面進(jìn)行指導(dǎo)，在行動(dòng)過程中不斷通過記錄和反思，進(jìn)一步完善干預(yù)計(jì)劃，例如針對(duì)患者在飲食方面存在的蛋白質(zhì)及能量攝入不足的情況可以根據(jù)其具體的情況制定詳細(xì)的飲食方案，細(xì)化到食物的選擇、攝入量、營(yíng)養(yǎng)搭配以及做法等各個(gè)方面，并適當(dāng)引導(dǎo)患者開展功能鍛煉，從而積極改善的患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高患者的生存質(zhì)量[10]。

與此同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組干預(yù)后腎功能指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，由此表明，基于行動(dòng)研究法構(gòu)建的延續(xù)護(hù)理模式對(duì)于控制患者病情發(fā)展有重要意義。分析其原因可以發(fā)現(xiàn)，行動(dòng)研究法是一種綜合運(yùn)用多種研究方法和技術(shù)來解決實(shí)際問題的研究模式，它以提高行動(dòng)質(zhì)量，改進(jìn)實(shí)際工作，解決實(shí)際問題為主要目的，通過不斷的自我反思，促使理論與實(shí)踐、定性和定量有機(jī)地結(jié)合在一起，形成螺旋式上升的模式；將其運(yùn)用于延續(xù)性護(hù)理中可以通過制定計(jì)劃、行動(dòng)、觀察、反思的螺旋式循環(huán)模式不斷完善延續(xù)護(hù)理干預(yù)方案，提高患者自我管理能力；通過提前分析患者現(xiàn)階段所存在的問題，針對(duì)性的制定干預(yù)計(jì)劃，并在各項(xiàng)措施實(shí)施的過程中，通過電話隨訪、上門隨訪、開展線上線下聯(lián)系、飲食指導(dǎo)和心理干預(yù)等行動(dòng)觀察患者自我管理能力的落實(shí)情況，不斷反思計(jì)劃中的不足之處，進(jìn)一步調(diào)整干預(yù)方案，從而最大限度地提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，提升患者服藥的依從性，幫助患者養(yǎng)成良好的行為方式，從而有效改善患者的腎功能指標(biāo)，控制其病情發(fā)展。