聶建英，楊月婷

(佛山市第一人民醫(yī)院普通婦科，廣東 佛山 528000)

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷革新，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在婦科手術(shù)的治療中取得了較大進(jìn)展。術(shù)前留置導(dǎo)尿管是婦科腹腔鏡手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，可消除膀胱充盈，提供良好的盆腔術(shù)野，并能有效避免造成膀胱誤傷[1]。但留置導(dǎo)尿管會(huì)明顯提高患者的舒適度，同時(shí)會(huì)增加尿路感染風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。目前婦科腹腔鏡手術(shù)后何時(shí)拔除尿管尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)定，臨床實(shí)踐中通常于術(shù)后清醒后的6～12 h拔出導(dǎo)尿管，但研究[4-5]發(fā)現(xiàn)，縮短拔尿管時(shí)間可顯著減少患者術(shù)后尿路刺激癥狀發(fā)生率，并對(duì)尿路感染的預(yù)防具有積極的作用。基于此，本研究選取本院90例腹腔鏡婦科良性腫瘤手術(shù)的患者，觀察縮短拔尿管時(shí)間在婦科腹腔鏡手術(shù)患者中的可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2020年2月～2021年3月在我院婦科接受腹腔鏡良性腫瘤手術(shù)的患者90例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和觀察組，各45例。對(duì)照組年齡27～60歲，平均(38.72±10.07)歲，其中良性卵巢囊腫27例(卵巢囊腫剝除術(shù)22例、附件切除術(shù)5例)，子宮肌瘤剔除術(shù)18例，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)24例；觀察組年齡28～60歲，平均(39.63±10.52)歲，其中良性卵巢囊腫26例(卵巢囊腫剝除術(shù)20例、附件切除術(shù)6例)，子宮肌瘤剔除術(shù)19例，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)25例。兩組的年齡、疾病及手術(shù)類型、ASA分級(jí)等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腹腔鏡手術(shù)指征，且術(shù)后經(jīng)病理活檢證實(shí)為良性腫瘤；年齡18～60歲；手術(shù)時(shí)間<60 min；溝通無(wú)障礙，愿意配合研究；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在尿路感染、尿路結(jié)石、腎功能障礙者；合并嚴(yán)重心、腦、腎等器官疾?。恍睦碚系K及精神性疾病者。

1.2方法：所有入組患者均由本科室同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)，入室后行氣管插管全身麻醉后行導(dǎo)尿術(shù)排空膀胱，使用14Fr一次性無(wú)菌雙腔氣囊導(dǎo)尿管接床邊閉合引流袋，手術(shù)完畢返回病房妥善固定尿管，保持引流通暢，密切觀察患者術(shù)后情況，對(duì)照組患者于術(shù)后6h拔除尿管，觀察組麻醉完全清醒后拔除尿管。拔管后給予患者半坐臥位，教會(huì)其離床活動(dòng)的注意事項(xiàng)并協(xié)助其第一次排尿，并密切觀察患者病情，記錄首次排尿時(shí)間。

1.3觀察指標(biāo)：①舒適度評(píng)估：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者拔尿管后疼痛癥狀，并結(jié)合患者排尿情況制定舒適度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：舒適：無(wú)尿頻尿急尿痛；輕度不適：VAS評(píng)分1～3分；中度不適：VAS評(píng)分4～7分；重度不適：VAS評(píng)分8～10分；②排尿情況：記錄患者拔尿管后排尿情況，拔除尿管后4 h內(nèi)自行排尿記為順利排尿，有尿意經(jīng)輔助能自行順利排尿記為誘導(dǎo)排尿；不能自行排尿且經(jīng)誘導(dǎo)排尿無(wú)效，予以導(dǎo)尿膀胱殘余尿量超過(guò)100 ml，則為尿潴留，需再次插管導(dǎo)尿；并記錄首次自行排尿時(shí)間及排尿量；③并發(fā)癥：記錄兩組尿路刺激征、尿路感染、惡心、嘔吐等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后舒適度比較：觀察組術(shù)后舒適度明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后舒適地比較[n(%),n=45]

2.2兩組排尿情況比較：觀察組順利排尿率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；相較于對(duì)照組，觀察組術(shù)后首次排尿時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組首次排尿量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后排尿情況比較(n=45)

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較：觀察組術(shù)后尿路刺激癥、尿路感染、惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%),n=45]

3 討論

目前國(guó)內(nèi)外婦科良性腫瘤手術(shù)都在微創(chuàng)腹腔鏡下完成，具有創(chuàng)傷少，出血少，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，受到廣大患者和醫(yī)師的青睞。近年來(lái)隨著快速康復(fù)外科理念(FTS)在國(guó)內(nèi)外眾多術(shù)科領(lǐng)域的開(kāi)展，對(duì)術(shù)后拔除尿管的最佳時(shí)機(jī)的研究成為腹腔鏡手術(shù)患者FTS研究的熱點(diǎn)。留置導(dǎo)管不僅有利于術(shù)中操作，還有助于患者術(shù)后臥床期排尿活動(dòng)。但留置導(dǎo)尿管時(shí)間為術(shù)后尿路感染的高危因素，隨尿道留置時(shí)間的延長(zhǎng)，尿路感染的發(fā)生率明顯升高[6]。并有研究[7]證實(shí)，導(dǎo)尿管留置后5～6 h，其內(nèi)壁細(xì)菌開(kāi)始繁殖?？芍文蚬軙r(shí)機(jī)探討對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。

膀胱三角區(qū)與膀胱頸口神經(jīng)分布豐富，交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)分布于整個(gè)尿道，尿道置留尿管作為侵入性操作，異物刺激易引起患者不同程度的疼痛癥狀和不適感，并隨著麻醉劑藥效消退，該疼痛癥狀與不適感愈加明顯，甚至有患者難以忍受而自行拔除尿管[8]。有學(xué)者[9]認(rèn)為，腹腔手術(shù)患者麻醉清醒后膀胱功能已經(jīng)恢復(fù)正常，延長(zhǎng)導(dǎo)尿管留置時(shí)間反而會(huì)增加導(dǎo)尿管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)。富春麗等[10]研究顯示，術(shù)后4 h拔除尿管較術(shù)后 24 h拔除尿管患者留置導(dǎo)尿管相關(guān)并發(fā)癥明顯減少，并能促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，縮短患者住院時(shí)間。近期國(guó)內(nèi)一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示[11]，剖宮產(chǎn)術(shù)后盡早拔除尿管對(duì)降低尿路感染和排尿困難發(fā)生率具有積極的意義。腹腔鏡婦科良性腫瘤手術(shù)損傷較小，麻醉清醒后大多可下床活動(dòng)，為此，本研究于患者清醒后拔除尿管，結(jié)果提示腹腔鏡婦科良性腫瘤手術(shù)患者麻醉清醒后拔除尿管可促進(jìn)術(shù)后排尿，并能提升患者舒適度，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[10,12]。本文分析，導(dǎo)尿管留置期間膀胱括約肌始終處于擴(kuò)張狀態(tài)，隨著留置時(shí)間延長(zhǎng)，易造成膀胱肌肉攣縮，影響其規(guī)律性收縮和舒張功能，導(dǎo)致排尿障礙，排尿量減少[13]；而觀察組在麻醉清醒時(shí)拔除尿管，該時(shí)期膀胱功能基本恢復(fù)正常，早期移除尿管能減少尿管對(duì)尿道的持續(xù)性刺激，促使膀胱平滑肌收縮，恢復(fù)反射性排尿，縮短術(shù)后排尿時(shí)間，降低尿潴留發(fā)生率；加之拔除尿管時(shí)麻醉尚未完全消除，體內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)仍受到不規(guī)則下行性抑制，尿道局部肌群松弛，意識(shí)感覺(jué)遲緩，可減少患者拔尿管時(shí)不適感。當(dāng)然，在拔除尿管時(shí)仍應(yīng)做到動(dòng)作輕柔，避免損傷尿道黏膜而誘發(fā)黏膜水腫或出血，增加尿道感染風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究顯示，觀察組術(shù)后各并發(fā)癥無(wú)明顯差異，說(shuō)明縮短拔尿管時(shí)間安全性良好。但有研究認(rèn)為縮短拔除尿管時(shí)間有助于降低尿路刺激征的發(fā)生[14-15]，本研究結(jié)果與之存在差異，可能與本研究病例較少及患者個(gè)體差異有關(guān)，但理論上早期拔除尿管，可縮短尿管對(duì)尿道的刺激時(shí)間，減輕管道內(nèi)滋生細(xì)菌對(duì)尿道局部微環(huán)境破壞，對(duì)降低了尿路感染風(fēng)險(xiǎn)是有益的；另一方面，盡早拔除導(dǎo)尿管，還有助于患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減輕患者因留置導(dǎo)尿管而產(chǎn)生的心理壓力，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)，從而間接地降低了尿道感染的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，縮短拔除尿管時(shí)間可提升婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后舒適度，并能改善術(shù)后排尿功能，縮短排尿時(shí)間，降低尿道感染風(fēng)險(xiǎn)，是安全可行的。當(dāng)然，本研究尚存不足之處，樣本量不足可能引起結(jié)果出現(xiàn)偏倚，目前仍在不斷納入病例以擴(kuò)充樣本量，使結(jié)論更具說(shuō)服力。