余汗青

(湖北省鄂州二醫(yī)院，湖北 鄂州 436099)

四肢創(chuàng)傷骨折為常見(jiàn)骨折疾病，發(fā)病原因與交通事故、高空墜落以及重物撞擊等有密切的關(guān)系。發(fā)生四肢骨折創(chuàng)傷后，容易遺留各種并發(fā)癥，其中骨不連就是較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。骨不連是骨折后該部位無(wú)法愈合，導(dǎo)致出現(xiàn)疼痛及功能障礙情況發(fā)生。目前，臨床治療四肢創(chuàng)骨折后骨不連，以內(nèi)固定治療為主。采用常規(guī)加壓鋼板治療，在直視下進(jìn)行操作，暴露的骨折部位及軟組織較多，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量多，延長(zhǎng)手術(shù)操作時(shí)間。且治療后骨折部位需要承受較大的彎曲應(yīng)力，因而預(yù)后差。帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定應(yīng)用在四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連的治療中，可進(jìn)行彈性固定，有助于保證骨折穩(wěn)定性，可促使骨痂形成[1]。對(duì)患者機(jī)體損傷小，術(shù)后骨折部位承受的彎曲應(yīng)力小，因而術(shù)后骨折部位可盡早愈合，預(yù)后好。本次研究，針對(duì)四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連的臨床治療方式進(jìn)行研究，分析其臨床價(jià)值，提供循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取70例四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連患者進(jìn)行治療方案的研究，以2020年7月～2021年6月為研究期限，采取隨機(jī)分組研究。觀察組，男20例，女15例，年齡25～70歲，平均(42.8±8.6)歲；病程6～18個(gè)月，平均(10.3±2.3)個(gè)月；對(duì)照組，男23例，女12例，年齡22～69歲，平均(43.7±8.1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：以《實(shí)用骨科學(xué)》為診斷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)；臨床綜合檢查確診四肢骨折后骨不連；經(jīng)手術(shù)治療后6個(gè)月以上骨折未正常愈合；經(jīng)X線檢查、CT檢查見(jiàn)骨折端硬化，見(jiàn)碎骨片吸收；符合動(dòng)力加壓鋼板及帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療指征；患者及家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容充分了解后，簽訂入組同意書(shū)；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及惡性腫瘤疾病者；合并其他四肢骨折術(shù)后并發(fā)癥者；兩次骨折及病理性骨折導(dǎo)致的骨不連；存在代謝性骨病或者伴隨神經(jīng)損傷者；存在動(dòng)力加壓鋼板及帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療禁忌證者；精神疾病等不配合研究者；研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法：對(duì)照組實(shí)施動(dòng)力加壓鋼板治療，患者取仰臥位，實(shí)施全身麻醉，麻醉起效后，在患肢骨折部位取10 cm切口，逐層分離皮下組織及筋膜，將骨折端暴露，將骨不連處骨膜剝離并打通髓腔。測(cè)量骨折長(zhǎng)度，挑選合適的加壓鋼板，將其放置在骨不連病變部位張力側(cè)。評(píng)估患者骨質(zhì)量及體質(zhì)量，將合適的皮質(zhì)骨螺釘作為骨折斷端植骨材料，并進(jìn)行加壓處理。觀察固定滿意后留置引流管，實(shí)施手術(shù)縫合。觀察組采取帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。體位及麻醉方式參照對(duì)照組，麻醉起效后于骨折部位取8 cm切口，充分剝離皮下組織后，將骨折斷端充分暴露。剝離骨不連部位的骨膜，將骨不連斷端修復(fù)，做成橫斷面或者梯形截面。實(shí)用專業(yè)骨刀將硬化骨質(zhì)鑿除，并使用擴(kuò)髓器進(jìn)行充分?jǐn)U髓，將骨塊植入骨不連斷端，觀察復(fù)位滿意后實(shí)用2～3枚帶鎖髓內(nèi)釘固定，放置引流管，縫合切口。兩組患者術(shù)后均實(shí)施常規(guī)抗感染治療，指導(dǎo)患者進(jìn)行專業(yè)的肢體功能訓(xùn)練。對(duì)于術(shù)后腫脹部位采取冰敷方式緩解，疼痛劇烈的患者，指導(dǎo)其適量使用鎮(zhèn)痛藥物止痛。

1.3觀察指標(biāo)：評(píng)估手術(shù)指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中失血量、骨折愈合時(shí)間及骨折線消失時(shí)間；評(píng)估手術(shù)安全性，統(tǒng)計(jì)血栓形成、感染及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生比例；評(píng)估治療效果：顯效：術(shù)后骨折愈合良好，無(wú)叩擊痛及壓痛癥狀，X線檢查骨折線模糊，長(zhǎng)度低于1 cm，見(jiàn)骨痂形成，患者恢復(fù)正常生活；有效：術(shù)后患者生活基本不受影響，X線檢查見(jiàn)骨折處骨折線長(zhǎng)度在2 cm以下，將云霧狀骨痂形成；無(wú)效：骨折處有明顯痛感，骨折線在3 cm以下，未形成骨痂，患者生活受到明顯影響?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%；評(píng)估患者預(yù)后，以骨折部位疼痛程度及肢體活動(dòng)功能、生活自理能力評(píng)估，疼痛以數(shù)字模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估，以0～10幾個(gè)數(shù)字代表疼痛閾值，數(shù)字越大，代表疼痛評(píng)分越高；肢體活動(dòng)功能采用 Fugl-Meyer 評(píng)分法評(píng)估，上肢評(píng)分34分，下肢評(píng)分66分，總評(píng)分100分，分?jǐn)?shù)與功能成正比，生活自理能力以Barthel 指數(shù)評(píng)估，總評(píng)分100分，分?jǐn)?shù)越高，生活自理能力越好。于治療后6個(gè)月開(kāi)展評(píng)估[2]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本次研究應(yīng)用SPSS21.0軟件實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的分組處理、錄入以及統(tǒng)計(jì)分析，在數(shù)據(jù)資料錄入之后采用定性與定量的方式進(jìn)行分組記錄。所有均數(shù)采用t值進(jìn)行檢驗(yàn)，百分制數(shù)據(jù)采用χ2值進(jìn)行檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)指標(biāo)比較：與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)耗時(shí)短，術(shù)中失血量較少，術(shù)后骨折愈合時(shí)間及骨折線消失時(shí)間均更早，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.2手術(shù)安全性比較：觀察組手術(shù)治療并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)安全性比較[n(%)，n=35]

2.3治療效果比較：觀察組手術(shù)治療有效率較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 治療效果比較[n(%)，n=35]

2.4預(yù)后比較：觀察組術(shù)后VAS評(píng)分低于對(duì)照組， Fugl-Meyer評(píng)分及Barthel指數(shù)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 預(yù)后比較分，n=35)

3 討論

四肢創(chuàng)傷骨折屬于常見(jiàn)的骨科疾病，疾病經(jīng)手術(shù)治療后，骨折復(fù)位良好，患者生活及工作均恢復(fù)正常。但部分患者骨折愈合期間，出現(xiàn)骨不連情況，對(duì)其活動(dòng)能力影響極大[3]。骨不連的發(fā)生是由于患者骨折端在多因素的影響下，停止自我修復(fù)，因而出現(xiàn)骨折端硬化情況以及髓腔封閉情況，病變部位出現(xiàn)關(guān)節(jié)樣改變[4]。疾病影響因素在于手術(shù)固定方式欠佳，嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥以及營(yíng)養(yǎng)不良、感染等。骨不連發(fā)生后，可引發(fā)局部疼痛，影響患者的工作及生活。

對(duì)于骨不連的治療，以骨折端處理、復(fù)位及固定，可獲得較好的預(yù)后，降低臨床致殘率。而手術(shù)固定技術(shù)對(duì)康復(fù)效果的影響極大。目前，加壓鋼板內(nèi)固定位骨不連的常規(guī)治療方法，但由于切口大，出血量多且術(shù)中需要大量剝離皮膚及軟組織，因而引發(fā)的并發(fā)癥較多，患者接受度不高[5]。帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定的治療，手術(shù)方法簡(jiǎn)單且出血量少，手術(shù)時(shí)間短，患者機(jī)體損傷小，因而術(shù)后可獲得較好的康復(fù)效果[6]。帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療通過(guò)彈性固定，可有效提升骨折部位固定的穩(wěn)定性，彎曲應(yīng)力小，患者能夠很快適應(yīng)[7]。手術(shù)后彎曲應(yīng)力小，骨位移及旋轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率低。帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定對(duì)外皮質(zhì)骨及骨膜不產(chǎn)生較大的損傷，因而骨折斷端可盡早愈合。

本次研究結(jié)果顯示，采用帶鎖髓內(nèi)釘治療過(guò)程中，對(duì)骨膜損傷小，且術(shù)中出血量少，疼痛程度較小。對(duì)血運(yùn)的影響小，利于骨折斷端血運(yùn)及營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，因而可為骨折愈合提供充足的條件，術(shù)后骨折愈合速度快[8]。研究顯示，加壓鋼板內(nèi)固定治療中，能夠直視操作，且安裝方便，但術(shù)中損傷大，手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)。且鋼板固定在骨折端外側(cè)，會(huì)增加彎曲應(yīng)力，容易導(dǎo)致后期出現(xiàn)應(yīng)力遮擋效應(yīng)，導(dǎo)致骨折延遲愈合或者再次骨折情況發(fā)生[9]。而帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，則可充分彌補(bǔ)加壓鋼板治療的不足，實(shí)現(xiàn)低損傷，術(shù)后愈合快等效果[10]。

本次研究對(duì)帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療骨不連的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)：①使用的軸性固定材料，可具備較好的抗旋轉(zhuǎn)功能，骨折固定效果好。相比加壓鋼板治療可避免應(yīng)力遮擋，通過(guò)力學(xué)傳導(dǎo)方式降低機(jī)體康復(fù)干擾效果。②帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，可充分減少對(duì)機(jī)體的損傷，利于為術(shù)后骨折愈合提供充足的條件。③帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療術(shù)后疼痛程度低，患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的依從性好。且患者活動(dòng)力度大，肢體康復(fù)訓(xùn)練的效果較加壓鋼板治療更好。

綜上所述，在四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連的臨床治療中，以帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，術(shù)后彎曲應(yīng)力小，對(duì)機(jī)體應(yīng)力的遮擋作用小。術(shù)后并發(fā)癥少，骨折部位恢復(fù)時(shí)間短，能夠充分彌補(bǔ)加壓鋼板在治療骨不連方面的不足，因而臨床應(yīng)用效果顯著。