李 娜，胡丙傳，劉碧靈

(惠州市惠東縣人民醫(yī)院麻醉科，廣東 惠州 516300)

胸外科手術(shù)患者的呼吸道管理是加快術(shù)后康復(fù)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，可影響患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸。資料研究顯示[1]，不同種類(lèi)的手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率約為5%～33%，肺部并發(fā)癥與患者住院時(shí)間與死亡率顯著相關(guān)，發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的患者在術(shù)后30 d內(nèi)病死率達(dá)20%， 呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷總發(fā)生率為4%～15%，因此保護(hù)性肺通氣(LPVS)尤為重要。目前保護(hù)性肺通氣策略在脊柱、腹部、神經(jīng)外科等手術(shù)廣泛應(yīng)用[2-6]，而其對(duì)肺葉切除患者氧合功能和腦氧供需平衡的影響較少報(bào)道。本研究通過(guò)對(duì)比研究小潮氣量、呼氣末正壓(PEEP)、肺復(fù)張策略等對(duì)肺葉切除患者氧合功能和腦氧供需平衡的影響，探討保護(hù)性肺通氣在肺葉切除患者手術(shù)中的可行性和有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，選取2019年6月～2021年6月收治的60例需行肺葉切除的患者為研究對(duì)象，年齡50～78歲，體重指數(shù)(BMI)18～25 kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均需行肺葉切除術(shù)；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)ASA為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)；②存在嚴(yán)重的主動(dòng)脈反流；③嚴(yán)重的心律失常(如心房顫動(dòng)，室性心動(dòng)過(guò)速，術(shù)中出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏)；④需行主動(dòng)脈球囊反搏；⑤合并凝血功能障礙；⑥Allen試驗(yàn)陽(yáng)性；⑦口咽部疾病及食管病變；⑧治療依從性差。將患者隨機(jī)分為兩組，保護(hù)性肺通氣組(P組)和常規(guī)肺通氣組(C組)各30例。

1.2方法：所有患者常規(guī)誘導(dǎo)，雙腔支氣管導(dǎo)管下單肺通氣(OLV)，預(yù)計(jì)單肺通氣時(shí)間 1～3 h。保護(hù)性肺通氣組：雙肺通氣，潮氣量(VT)8 ml/kg+呼氣末正壓(PEEP)5 cmH2O，調(diào)節(jié)呼吸頻率(RR)維持 PaCO235～45 mmHg，吸氣∶呼氣=1∶2； 單肺通氣(OLV)：VT 6 ml/kg+PEEP 5 cmH2O+肺復(fù)張[呼吸回路斷開(kāi)、單肺通氣結(jié)束、手術(shù)結(jié)束時(shí)實(shí)施，持續(xù)肺充氣法：在3～5 s內(nèi)將氣道峰壓(Ppeak)升到 30 cmH2O,持續(xù)30 s，恢復(fù)原通氣,重復(fù)2～3 次],調(diào)節(jié)RR維持PaCO235～55 mmHg，吸氣∶呼氣=1∶2。常規(guī)肺通氣組雙肺通氣呼吸設(shè)置：VT 10 ml/kg，PEEP 為零，RR 10～12 次/min，調(diào)節(jié)呼吸頻率使 PaCO235～45 mmHg，吸氣∶呼氣=1∶2；單肺通氣：VT 8 ml/kg，PEEP 為零，RR 12～16 次/min，調(diào)節(jié)呼吸頻率 PaCO235～45 mmHg，吸氣∶呼氣=1∶2。

1.3觀察指標(biāo)：記錄患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、開(kāi)胸單肺通氣即刻(T1)、單肺通氣30 min(T2)、 單肺通氣 1 h(T3)、單肺通氣2 h(T4)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)、術(shù)后24 h(T6)和 72 h(T7)的腦氧供需平衡指標(biāo)變化，腦氧供需平衡主要采集動(dòng)脈血與頸內(nèi)靜脈球部血檢測(cè)血氧飽和度(SjvO2)、血氧含量(CaO2、CjvO2)、腦氧攝取率(CERO2)及乳酸含量(aLac、jvLac)；記錄患者T0、T6、T7的C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)。術(shù)后采用意識(shí)錯(cuò)亂評(píng)估方法(CAM)判斷患者是否發(fā)生術(shù)后譫妄。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較：保護(hù)性肺通氣組(P組)男19例，女11例；年齡50～78歲，平均(67.95±2.01)歲。常規(guī)肺通氣組(C組)男18例，女12例；年齡51～75歲，平均(69.02±1.95)歲。兩組患者年齡及性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組手術(shù)各時(shí)間點(diǎn)炎性因子比較：CRP、PCT水平T6、T7時(shí)顯著高于T0時(shí)，且C組明顯高于P組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中炎性因子指標(biāo)水平比較

2.3兩組手術(shù)各時(shí)間點(diǎn)腦氧供需平衡情況比較：兩組CaO2、CjvO2在T2～T7時(shí)刻均較T0時(shí)刻明顯降低，T4時(shí)刻C組SjvO2顯著低于P組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組T2～T7時(shí)刻aLac、jvLac均提高，且P組低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中腦氧供需平衡變化

2.4兩組不良反應(yīng)對(duì)比：C組有1例發(fā)生術(shù)后譫妄。

3 討論

胸科手術(shù)單肺通氣是一種非生理性通氣，其低氧血癥的發(fā)生率為 5%～10%，而不恰當(dāng)?shù)耐饽Ｊ絼t會(huì)發(fā)生術(shù)后肺不張、肺炎和急性肺損傷等與通氣相關(guān)的肺部并發(fā)癥，嚴(yán)重影響外科手術(shù)治療的質(zhì)量和患者轉(zhuǎn)歸，因此呼吸管理是胸科手術(shù)的重點(diǎn)[5-7]。傳統(tǒng)的通氣模式是在單肺通氣期間一般采用10～12 ml/kg的潮氣量，使通氣側(cè)肺完全膨脹，從而提高最高的動(dòng)脈氧分壓以保證氧合。但此通氣模式容易造成高的氣道壓力，進(jìn)而產(chǎn)生肺泡氣壓傷，時(shí)間長(zhǎng)就造成肺損傷，容易形成低氧血癥，影響大腦的氧供需平衡[8]。

本研究采取小潮氣量加呼氣末正壓通氣聯(lián)合肺復(fù)張的保護(hù)性通氣策略的研究結(jié)果顯示，兩組在不同的時(shí)間點(diǎn)aLac、jvLac均提高，CaO2、CjvO2明顯降低。CRP、PCT是手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激較敏感且常用指標(biāo)[9-10]，本研究提示無(wú)論哪種通氣方式都可以改變腦氧供需平衡，但保護(hù)性通氣策略組明顯低于對(duì)照組，可以初步證明本研究的通氣策略可以避免肺泡過(guò)度膨脹和萎陷，降低通氣導(dǎo)致的肺不張、肺損傷，降低氣道阻力和氣道壓力，減少炎性因子的釋放，減少對(duì)腦氧供需平衡的影響[6,11]。

綜上所述，保護(hù)性肺通氣對(duì)肺葉切除患者可以改善腦氧供需平衡，減少炎性因子的釋放，減少并發(fā)癥的發(fā)生。