覃文杰，胡居正，朱成明

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 柳州市工人醫(yī)院創(chuàng)傷中心，廣西 柳州 545005)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年病人常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松性骨折之一。其發(fā)病率高，據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，在髖部骨折中占比為35.7%，約占所有骨折類(lèi)型的3%～4%[1]。既往因?yàn)楣强剖中g(shù)技術(shù)落后， 保守治療為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選方案，但長(zhǎng)期臥床常常伴隨著肺部感染，下肢深靜脈血栓，褥瘡等并發(fā)癥的高發(fā)。國(guó)內(nèi)報(bào)道的1年內(nèi)因并發(fā)癥死亡的發(fā)生率為20%，國(guó)外為30%～40%[2]，故又被稱(chēng)為“人生最后一次骨折”。隨著材料科學(xué)的發(fā)展及骨科技術(shù)的深入研究，微創(chuàng)技術(shù)逐漸運(yùn)用于骨科。目前，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)微創(chuàng)內(nèi)固定已成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)，大大減少了術(shù)中的失血量。但是，盡管為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后患者的血色素下降仍明顯。自從1966年，Nelson等[3]提出隱性失血的概念之后，大家才對(duì)此引起重視，并且發(fā)現(xiàn)隱性失血量占總失血量的5/6[4]。目前臨床上減少隱性失血較常用的方法是使用止血藥物。而對(duì)其他方法的了解及使用不多。本研究通過(guò)對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折行PFNA治療的圍術(shù)期使用復(fù)合保溫干預(yù)措施，減少隱性失血量，加速老年患者術(shù)后病情的恢復(fù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取在柳州市工人醫(yī)院創(chuàng)傷骨科診斷為單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折并行PFNA內(nèi)固定治療的患者90例，其中左側(cè)43例，右側(cè)47例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，即保溫干預(yù)組與常規(guī)組。保溫干預(yù)組45例，其中男24例，女21例，年齡66～88歲，平均(71.23±8.91)歲。常規(guī)組45例，其中男20例，女25例，年齡67～92歲，平均(74.66±9.16)歲。兩組間各項(xiàng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮的順轉(zhuǎn)子間骨折，且傷后48 h內(nèi)能接受手術(shù)者；②年齡≥60歲；③無(wú)長(zhǎng)期或近期使用抗凝藥物者(如阿司匹林等)；④無(wú)血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙者；⑤同意并理解本項(xiàng)研究的條款者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①48 h內(nèi)無(wú)法行手術(shù)治療，病理性骨折；②術(shù)前體溫異常者；③嚴(yán)重心肺功能異常不能耐受手術(shù)者；④術(shù)前已行輸血治療；⑤圍術(shù)期出現(xiàn)不良并發(fā)癥者；⑥不同意參與研究或依從性差者。

1.2研究方法:術(shù)前均不使用抗凝藥物，僅運(yùn)用氣壓泵等物理方法預(yù)防血栓。保溫干預(yù)組在患者進(jìn)入手術(shù)室前，將室內(nèi)溫度調(diào)節(jié)至22～24℃，空氣濕度40%～60%，液體加溫器將溫度設(shè)置在37～39℃，暖溫箱提前將沖洗液加熱至37～39℃后使用?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，平躺于安放好可控制加溫毯的手術(shù)床上，溫度控制在36～38℃，棉被覆蓋身體保暖。所有患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。麻醉采用氣管插管全身麻醉。手術(shù)方法采用手術(shù)牽引床下閉合復(fù)位或小切開(kāi)輔助復(fù)位PFNA內(nèi)固定(釘長(zhǎng)均為170 mm)，術(shù)中免擴(kuò)髓，全程C型臂透視下操作。術(shù)后近端切口放置引流管。常規(guī)處理組除了手術(shù)室溫度濕度設(shè)置與保溫干預(yù)組一致之外，其他不做任何處理。

術(shù)后處理：手術(shù)結(jié)束后，送至復(fù)蘇室行麻醉復(fù)蘇，保溫干預(yù)組繼續(xù)予加溫毯保暖。兩組患者送回病房后立即指導(dǎo)患者行踝泵功能鍛煉，并配合氣壓泵物理預(yù)防下肢深靜脈血栓。術(shù)后24 h開(kāi)始使用抗凝藥物，術(shù)后24 h拔除切口引流管。復(fù)查術(shù)后X線及CT，評(píng)估手術(shù)效果。骨科康復(fù)師指導(dǎo)患者于床上坐起，鍛煉下肢肌力，指導(dǎo)并輔助患者下地鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)：①鼻咽探頭監(jiān)測(cè)的入手術(shù)室時(shí)(T0)、手術(shù)開(kāi)始(T1)、手術(shù)開(kāi)始30 min(T2)、手術(shù)開(kāi)始60 min(T3)、出手術(shù)室(T4)時(shí)間節(jié)點(diǎn)上兩組患者的體溫。②記錄術(shù)中出血量及術(shù)后引流量。③記錄兩組患者術(shù)前1天及術(shù)后第1、3、5天血紅蛋白(Hb)值 。④按照Cross方程[5]計(jì)算隱性失血量：①?lài)g(shù)期丟失總失血量=術(shù)前血容量 (PBV)×[術(shù)前血細(xì)胞比容(Hct)-術(shù)后Hct] ；②總PBV=k1×h3 (身高m) +k1×w (體重kg) +k3 (男性:常數(shù)k1=0.366 9, k2=0.0321 9, k3=0.604 1;女性:k1=0.356 1, k2=0.0330 8, k3=0.183 3);③顯性失血量=術(shù)中出血量+術(shù)后1 d引流量；④隱性失血量=圍術(shù)期總失血量-顯性出血量+術(shù)中及術(shù)后輸入的紅細(xì)胞量。

2 結(jié)果

2.1兩組患者體溫不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的體溫記錄：兩組患者入手術(shù)室前體溫差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但是在T1、T2、T3及T4時(shí)，保溫干預(yù)組患者的體溫均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者體溫不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的體溫記錄

2.2兩組患者的術(shù)中出血量及術(shù)后引流量對(duì)比：兩組均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后計(jì)算隱性失血量，保溫干預(yù)組丟失明顯減少，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者出血量比較

2.3術(shù)后兩組Hb比較：兩組均呈逐漸下降趨勢(shì)，保溫干預(yù)組下降幅度小于常規(guī)組，術(shù)后第1天、第3天、第5天比較，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后第5天Hb較第3天均有提高，可能與臨床干預(yù)有關(guān)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后Hb變化

3 討論

已有學(xué)者研究表明[6]，隱性失血是導(dǎo)致髖部手術(shù)患者術(shù)后不能早期鍛煉及行走的重要因素，會(huì)影響手術(shù)后傷口的愈合，誘發(fā)圍術(shù)期心血管不良事件的發(fā)生，延長(zhǎng)臥床時(shí)間，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。股骨轉(zhuǎn)子間骨折行PFNA手術(shù)后，常伴有大量的隱性失血。目前，對(duì)其發(fā)生的原因已有較多學(xué)者通過(guò)研究得出了相關(guān)結(jié)論。高齡、肥胖及有心腦血管疾病是圍術(shù)期隱性失血的重要影響因素[7]。臨床上，對(duì)于隱性失血的干預(yù)，最常用的方法是使用止血藥物，如氨甲環(huán)酸等。其他方式還包括術(shù)前減少抗凝藥物使用，術(shù)中的規(guī)范微創(chuàng)操作等[8]。而通過(guò)體溫干預(yù)措施來(lái)減少股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍術(shù)期隱性失血的研究目前仍比較少。低體溫在外科手術(shù)中是一個(gè)常見(jiàn)的并發(fā)癥。外科手術(shù)和麻醉等因素打破機(jī)體產(chǎn)熱與散熱的平衡, 導(dǎo)致圍術(shù)期低體溫的發(fā)生 (核心溫度﹤36℃)[9]。據(jù)國(guó)外研究報(bào)道[10]，在擇期手術(shù)中，低體溫發(fā)生率可達(dá)26%～90%。低體溫發(fā)生后，會(huì)影響體內(nèi)的凝血系統(tǒng)。造成血小板功能受損，血小板聚集能力下降，患者術(shù)中及術(shù)后的出血量增多。老年病人抵抗力差，血管彈性及張力調(diào)解能力不佳，特別是高齡且合并心腦血管疾病的骨折患者，對(duì)低體溫的適應(yīng)能力下降。低體溫發(fā)生后，溫度依賴(lài)性凝血酶活性降低，酶促反應(yīng)速度也會(huì)下降，機(jī)體的凝血系統(tǒng)功能得不到發(fā)揮，導(dǎo)致隱性失血增加。同時(shí)，低體溫發(fā)生后，血液的黏滯度下降，進(jìn)一步增加了圍術(shù)期的顯性及隱性失血量。而人體內(nèi)絕大多數(shù)酶發(fā)揮活性的最佳適宜溫度為37℃[11]，因此，機(jī)體的凝血功能會(huì)因圍術(shù)期低體溫而受抑制，進(jìn)而影響隱性失血量。

本研究旨在探討在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行PFNA手術(shù)治療中運(yùn)用復(fù)合保溫干預(yù)措施，了解是否能減少?lài)g(shù)期的隱性失血量。術(shù)中出血及術(shù)后引流量之所以無(wú)明顯差異，是因?yàn)楣晒寝D(zhuǎn)子間骨折行PFNA治療實(shí)際手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)切口小，顯性出血量本身就少，所以對(duì)比無(wú)區(qū)別。而隱性失血不會(huì)因手術(shù)結(jié)束而停止，會(huì)在術(shù)后的幾天持續(xù)發(fā)生。本研究雖然只進(jìn)行了術(shù)中的保溫干預(yù)，但對(duì)核心溫度的保護(hù)效應(yīng)能持續(xù)到術(shù)后幾天，體內(nèi)凝血系統(tǒng)的功能得到了良好的發(fā)揮。黃宇等[11]在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期中聯(lián)合運(yùn)用保溫措施，同樣發(fā)現(xiàn)能減少術(shù)中及術(shù)后的顯隱性失血量，并降低輸血率。在其他外科中，對(duì)復(fù)合保溫措施的研究也有相同的觀點(diǎn)。孫賈珍[12]認(rèn)為，加強(qiáng)綜合保溫干預(yù)，可使婦科盆腔腫瘤患者保持術(shù)中體溫穩(wěn)定，能有效維持凝血功能，減少出血量。

綜上所述，復(fù)合保溫措施效果顯著而簡(jiǎn)單易行，通過(guò)運(yùn)用可控制保溫毯，輸入液體加溫，沖洗液加溫，控制環(huán)境溫度等綜合措施，能有效減少老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行PFNA治療圍術(shù)期的隱性失血量，具有較大的實(shí)用價(jià)值，值得廣泛運(yùn)用于臨床。