劉 寧，余玲玲，劉 冬，辛雯艷，何小雙，李皖豫，李明磊，許西琳

(1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832000；2.石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，新疆 石河子 832000)

慢性阻塞性肺病(COPD)簡(jiǎn)稱慢阻肺，是一種常見的呼吸道慢性疾病，在我國(guó)有較高水平的患病率和死亡率，常常合并多種全身性疾病[1]，帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)[2]。慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是絕大多數(shù)慢阻肺患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其防治水平直接影響患者的生存，因此早期監(jiān)測(cè)AECOPD的炎性指標(biāo)十分重要。慢阻肺的發(fā)生發(fā)展與慢性炎性機(jī)制相關(guān)，主要影響肺實(shí)質(zhì)、肺血管及外周氣道，導(dǎo)致在很大程度上發(fā)生不可逆性和進(jìn)行性氣流受限，最終引起肺功能呈進(jìn)行性下降。全身性慢性炎性反應(yīng)強(qiáng)烈影響著慢阻肺患者的生活質(zhì)量，增加了死亡率，導(dǎo)致慢阻肺患者的體重減輕、肌肉消瘦和組織耗竭[3]。這一過程涉及多種炎性細(xì)胞的參與及炎性介質(zhì)的激活。本研究探討AECOPD患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群表達(dá)水平的變化，為臨床免疫治療提供參考。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)是一個(gè)新興的、可反映全身炎性反應(yīng)的指標(biāo)，它快速、易獲得且經(jīng)濟(jì)適用，已成為預(yù)測(cè)某些慢性疾病加重期、活動(dòng)期及不良事件的標(biāo)志物[4]。外周血嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)可用來預(yù)測(cè)慢阻肺急性加重風(fēng)險(xiǎn)和評(píng)價(jià)吸入皮質(zhì)類固醇的治療反應(yīng)性[5]。本研究通過分析AECOPD患者淋巴細(xì)胞亞群及NLR、EOS水平，進(jìn)而探討T淋巴細(xì)胞監(jiān)測(cè)及NLR、EOS在AECOPD患者臨床診療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象：根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]篩選AECOPD患者，選取2020年10月～2021年5月石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治且明確診斷為AECOPD的患者41例為研究對(duì)象，其中男27例，女14例，平均(75±1.56)歲。在標(biāo)本采集之前，詳細(xì)了解入選人群相關(guān)疾病資料，排除患有免疫功能性疾病(艾滋病、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤)和原發(fā)慢性疾病(高血壓、糖尿病)，以及長(zhǎng)期服用激素、免疫抑制劑等人群。另選取同期本院體檢中心38例健康體檢者為對(duì)照組，其中男19例，女19例，平均(73.92±1.00)歲。兩組年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法：用帶有EDTA抗凝管收集AECOPD患者入院第1天外周血及經(jīng)抗感染、止咳祛痰等常規(guī)治療進(jìn)入穩(wěn)定期后出院前1 d外周血，并放入全血流式細(xì)胞儀分析。采用流式細(xì)胞方法，儀器為BD FACSLyric流式細(xì)胞儀，試劑為BD MultitestTM IMK試劑盒。 收集對(duì)照組體檢當(dāng)日和AECOPD組入院第1天及經(jīng)過常規(guī)抗感染、解痙祛痰7～9 d的血液標(biāo)本，標(biāo)本為清晨空腹外周血2 ml，注入EDTA抗凝管，實(shí)驗(yàn)過程中嚴(yán)格按照試劑說明書操作和判讀結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1研究組治療前后及與對(duì)照組T淋巴細(xì)胞亞群比較：研究組治療前CD3+總T細(xì)胞百分比、CD4+T細(xì)胞百分比、CD4+/CD8+T細(xì)胞比值明顯低于治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組治療前CD3+T細(xì)胞百分比、CD4+T細(xì)胞百分比、CD4+/CD8+T細(xì)胞比值明顯低于對(duì)照組，CD8+T細(xì)胞百分比明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 研究組治療前、后及與對(duì)照組T淋巴細(xì)胞亞群比較

2.2研究組治療前后及與對(duì)照組NLR、EOS、PCT比較：研究組治療前NLR、EOS顯著高于對(duì)照組，NLR、EOS及PCT明顯高于研究組治療后，研究組治療后NLR明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 研究組治療前、后及與對(duì)照組NLR、EOS、PCT比較

3 討論

近年來，隨著人們對(duì)慢阻肺研究的深入，雖然在該疾病診斷及治療上取得了很大進(jìn)展，但關(guān)于COPD發(fā)生發(fā)展仍有許多潛在機(jī)制，特征尚未被確定。眾所周知，慢性炎性是慢阻肺的主要發(fā)病機(jī)制之一，炎性反應(yīng)是由多種炎性細(xì)胞參與，比如肺巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等，當(dāng)然也涉及上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞等；這些細(xì)胞通過分泌多種促炎介質(zhì)來進(jìn)一步介導(dǎo)炎性反應(yīng)的發(fā)生。炎性反應(yīng)是許多細(xì)胞和不同分子復(fù)雜連接的結(jié)果，慢阻肺的慢性炎性反應(yīng)不僅涉及氣道炎性反應(yīng)，更是全身性炎性反應(yīng)。T淋巴細(xì)胞在機(jī)體免疫反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，是機(jī)體調(diào)控細(xì)胞免疫的主要細(xì)胞，環(huán)境中的炎性水平極大地影響了 T 淋巴細(xì)胞亞群的分化和活性[7]，而CD3+總T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞以及CD4+T細(xì)胞與CD8+T細(xì)胞比值可在一定程度上可反映機(jī)體的免疫功能，其中CD3+代表總的成熟T淋巴細(xì)胞水平，可與T細(xì)胞受體(TCR)結(jié)合從而傳遞抗原信號(hào)；CD4+T細(xì)胞主要通過釋放多種細(xì)胞因子從而增強(qiáng)免疫反應(yīng)，發(fā)揮著針對(duì)病原微生物的保護(hù)性宿主免疫反應(yīng)[8]，確保能有效消滅病原體，另一方面又能在微環(huán)境中多種細(xì)胞因子的作用下防止CD4+T細(xì)胞產(chǎn)生過度的自我損傷；而CD8+T細(xì)胞主要針對(duì)受感染的細(xì)胞，即通過殺傷靶細(xì)胞來抑制機(jī)體免疫功能，進(jìn)一步維持免疫穩(wěn)態(tài)；CD4+與CD8+比值在一定程度上反映細(xì)胞免疫狀態(tài)[9]，較高的 CD4+/CD8+比值表明 T淋巴細(xì)胞免疫反應(yīng)性更強(qiáng)[10]。

有研究在AECOPD患者的外周血中發(fā)現(xiàn)CD4+/CD8+比值降低，而在穩(wěn)定期COPD中比值增加[11]，并且與白細(xì)胞介素(IL)-13、IL-17、IL-6、IL-2、IL-10和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的表達(dá)呈正相關(guān)[12]。有學(xué)者在探究COPD患者循環(huán)T淋巴細(xì)胞亞群與CAT關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，CAT評(píng)分越高(>20)COPD患者CD4+/CD8+比值越不平衡，特別是在CAT評(píng)分>30組中越明顯，由此表明COPD患者中不只有CD4+T細(xì)胞參與了免疫反應(yīng)，CD8+T細(xì)胞也參與了慢阻肺發(fā)生發(fā)展的免疫機(jī)制[13]。Urboniene等人[14]的研究表明，對(duì)比不吸煙或已戒煙的COPD患者，吸煙組的COPD患者氣道中的 CD8+T細(xì)胞數(shù)量顯著增加，提示吸煙可能激活了COPD患者T淋巴細(xì)胞免疫。在吸煙的COPD患者支氣管活檢中發(fā)現(xiàn)，無論是否存在氣流阻塞，CD4+T細(xì)胞均減少。Roos-Engstrand等人[15]亦在COPD患者的支氣管肺泡灌洗液(BALF)中進(jìn)一步證實(shí)存在CD4+T細(xì)胞與CD8+T細(xì)胞比值失衡，且CD4+T細(xì)胞所占淋巴細(xì)胞百分比明顯降低，而CD8+T細(xì)胞所占淋巴細(xì)胞百分比顯著增加。在本次研究中發(fā)現(xiàn)：研究組治療前循環(huán)T淋巴細(xì)胞亞群中CD4+T細(xì)胞所占比例降低，CD8+T細(xì)胞所占比例增大，CD4+/CD8+T細(xì)胞比值降低。提示CD4+T細(xì)胞與CD8+T細(xì)胞均參與了慢阻肺的慢性炎性機(jī)制。然而有關(guān)CD4+T細(xì)胞與CD8+T細(xì)胞在慢阻肺發(fā)生發(fā)展的機(jī)制，目前尚無明確定論，可能的猜測(cè)有：①T淋巴細(xì)胞參與了COPD患者內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)變化和血管重塑[16]；②CD8+T細(xì)胞通過分泌或釋放細(xì)胞毒性蛋白(穿孔素、顆粒酶等)裂解靶細(xì)胞，或通過Fas配體-Fas途徑誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[17]，來進(jìn)一步破壞肺實(shí)質(zhì)。

NLR是一種臨床上簡(jiǎn)單易獲取的標(biāo)記物，可從血常規(guī)計(jì)數(shù)中得出。近年來，NLR越來越多的用于識(shí)別慢阻肺急性加重炎性的嚴(yán)重程度，能夠幫助臨床醫(yī)生更好地評(píng)估患者炎性狀態(tài)，并且與CRP、ESR等相比較，NLR更快速，更適用于急診判斷病情。有研究表明在慢阻肺急性加重期NLR值顯著高于穩(wěn)定期，且與血清CRP水平及紅細(xì)胞分布寬度(RDW)呈正相關(guān)[18]，且識(shí)別慢阻肺急性加重的最佳截點(diǎn)是3.29，其敏感性及特異性分別為80.8%及77.7%[19]。本研究中也發(fā)現(xiàn)在慢阻肺急性加重患者中NLR比值顯著增高，并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與先前的研究結(jié)果一致。

外周血嗜酸性粒細(xì)胞簡(jiǎn)稱EOS，是氣道中嗜酸性粒細(xì)胞濃度的可靠標(biāo)志物[20]，但比氣道樣本更容易獲得，被廣泛應(yīng)用于臨床工作中，可通過釋放炎性因子來促進(jìn)炎性反應(yīng)[21]，破壞氣道上皮屏障、誘導(dǎo)氣道上皮細(xì)胞凋亡，其嗜酸性過氧化物酶也可引起組織損傷，可作為慢阻肺患者預(yù)后的潛在標(biāo)志物。越來越多的證據(jù)表明EOS可作為反映COPD患者對(duì)ICS治療受益及風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)記物[22-23]。有人通過十項(xiàng)試驗(yàn)中10 861名COPD患者的嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)得出，當(dāng)嗜酸性粒細(xì)胞閾值為2%時(shí)，血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)越低發(fā)生肺炎風(fēng)險(xiǎn)越大，對(duì)吸入性皮質(zhì)類固醇的反應(yīng)性越差[24]。

綜上所述，AECOPD患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群存在失衡，調(diào)節(jié)慢阻肺患者的免疫功能可能有助于延緩或控制病情，為慢阻肺的免疫治療提供新的靶點(diǎn)和方向。