田國華，武 雁，宋 暉，滑 瑋，李勝男，張建芳

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710032)

在過去的三十年中，凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET)已被廣泛使用，成為體外受精(in vitro fertilization，IVF)和胚胎移植的重要技術(shù)之一。胚胎植入是決定FET是否成功的最關(guān)鍵步驟之一。造成植入失敗的原因有多種，主要包括配子/胚胎因素及子宮因素。子宮內(nèi)膜血管生成是成功妊娠的先決條件。血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是調(diào)節(jié)血管生成的最重要因素之一，這提示VEGF在圍著床植入期中起著至關(guān)重要的作用[1]。基于此，本研究觀察血清VEGF的變化與FET妊娠結(jié)局的相關(guān)性，并評估可能的潛在影響因素。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2020年4月至11月在空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖中心接受FET的147例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤39歲；②月經(jīng)周期規(guī)律，周期27～32天；③3個月內(nèi)無激素使用史；④基礎(chǔ)內(nèi)分泌正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因各種因素不參與或退出移植治療；②排除多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥、腫瘤等。

妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)：胚胎移植后28天行陰道超聲檢查見妊娠囊及胎芽、原始心管搏動或刮宮見絨毛者，診斷為妊娠。按妊娠結(jié)局將147例FET患者分為兩組：妊娠組88例，年齡(30.47±5.33)歲，不孕年限(3.72±2.52)年；非妊娠組59例，年齡(31.66±4.76)歲，不孕年限(4.27±4.08)年。本研究嚴(yán)格遵守涉及人體受試者的《赫爾辛基醫(yī)學(xué)研究宣言》，并在研究前獲得了每個研究對象的知情同意。

1.2標(biāo)本采集及監(jiān)測指標(biāo)

于FET周期中的月經(jīng)第2天、移植日、移植14天后分別采集靜脈血2mL，標(biāo)本采集后均立即離心分裝至-4℃保存待檢測。監(jiān)測指標(biāo)：轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度、基礎(chǔ)血清性激素。檢測方法：采用化學(xué)發(fā)光法測定。主要試驗(yàn)試劑：血管內(nèi)皮生長因子試劑盒。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組一般資料比較

兩組患者年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2血清VEGF水平在不同時間的表達(dá)水平比較

妊娠組在移植日、移植14天后血清VEGF水平呈上升趨勢，且均高于非妊娠組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為9.75、18.48，P<0.05)，見表2。

表2 兩組血清VEGF水平在不同時間的表達(dá)水平比較

2.3年齡、BMI與血清VEGF水平相關(guān)性分析

移植日及移植14天后，妊娠組血清VEGF水平與年齡、BMI呈顯著負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.728、-0.822、-0.730、-0.769，P<0.05)，非妊娠組血清VEGF水平也與年齡、BMI呈顯著負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.361、-0.538、-0.661、-0.542，P<0.05)，見表3。

表3 兩組年齡、BMI與血清VEGF水平相關(guān)性分析(r)

3討論

目前VEGF被認(rèn)為是最重要的雌激素反應(yīng)性血管原因子之一[2]，可以調(diào)節(jié)人體子宮內(nèi)膜血管生成、增殖和分泌。VEGF家族由多種亞型組成，包括VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、VEGF-D和胎盤生長因子(placental growth factor，PGF)[3]。其中，VEGF-A刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和遷移，用于血管結(jié)構(gòu)的產(chǎn)生和維持[4]。

3.1 VEGF與胚胎種植關(guān)系

胚胎植入是決定IVF治療成功與否的最關(guān)鍵步驟之一[5]。Licht等人2003年的一項(xiàng)研究調(diào)查了月經(jīng)周期中子宮內(nèi)VEGF-A的濃度，發(fā)現(xiàn)該濃度從胚胎植入期開始顯著增加。近年也有研究發(fā)現(xiàn)，在子宮內(nèi)膜的基質(zhì)區(qū)室中，胚胎與母體循環(huán)緊密聯(lián)系，且發(fā)現(xiàn)在成功妊娠的婦女中，VEGF-A的表達(dá)明顯更高，推斷出血管生成不足與植入障礙有關(guān)[6-7]。

關(guān)于VEGF能否影響胚胎著床，在對其預(yù)測胚胎的早期種植及妊娠結(jié)局方面，目前研究結(jié)果尚不一致。本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ET治療后妊娠組和未妊娠組在種植的不同時間段血清VEGF水平存在顯著差異。在妊娠組中，血清VEGF水平從移植當(dāng)日增加到第14天，并且在第14天時高于非妊娠組。這些結(jié)果表明VEGF可能影響胚胎的著床，與Ntala等[8]的相關(guān)報道一致。但與Hafner等[9]研究結(jié)果相反，可能的原因?yàn)樵谶@項(xiàng)研究中，作者使用的是自然IVF周期模型，推測外源性激素的使用可能誘導(dǎo)細(xì)胞因子和趨化因子的釋放，從而導(dǎo)致內(nèi)皮通透性增加。

3.2 VEGF與年齡、BMI關(guān)系

本研究進(jìn)一步評估了血清VEGF水平與種植潛在影響因素的相關(guān)性，結(jié)果表明，患者年齡、BMI與FET后血清VEGF水平呈顯著負(fù)相關(guān)，這與既往研究結(jié)果一致[10]。隨著年齡的增長，血管生成會出現(xiàn)變化，VEGF與孕產(chǎn)婦年齡呈負(fù)相關(guān)，而且體重過輕或超重都會對生殖產(chǎn)生不利影響。推測BMI和年齡可能通過降低VEGF表達(dá)，從而導(dǎo)致低的種植率和高的流產(chǎn)率。提示在之后的臨床工作中，應(yīng)重視患者的年齡、BMI等臨床特征，并根據(jù)這些特征調(diào)節(jié)胚胎植入過程，增加妊娠的成功率。

此外，本研究存在一定的局限性。研究初始擬選取172名女性進(jìn)行FET，但其中有25名女性因多種因素未能移植，所以樣本量相對較少，但即使樣本量較少，兩組之間的差異性結(jié)果也很顯著，為提高胚胎種植成功率提供了方向和線索，提示之后可增加樣本量進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，本研究通過調(diào)查FET患者血清中的VEGF，表明FET治療后妊娠和未妊娠的患者在種植前后血清VEGF水平存在顯著差異。與非妊娠組相比，妊娠組患者的血清VEGF水平明顯較高，在移植14天后妊娠組血清VEGF水平約比非妊娠組高2～3倍。另外，臨床特征因素(年齡和BMI)與VEGF的濃度顯著相關(guān)，VEGF的濃度隨著年齡、BMI的增加而顯著降低。建議未來可開展多中心大樣本研究進(jìn)一步探索證實(shí)，用以了解植入和母體血管生成的基礎(chǔ)機(jī)制，通過可能的干預(yù)措施來改善胚胎移植的結(jié)果。