朱秋菊 張小莎 鄭璇

藥物流產(chǎn)是目前臨床醫(yī)務(wù)人員終止意外妊娠的常用處理方式,其具有操作步驟簡(jiǎn)單、痛苦程度輕、治療禁忌證少、對(duì)子宮內(nèi)膜造成的損傷較輕等多種特點(diǎn),已在臨床得到廣泛的應(yīng)用［1］。但由于存在體質(zhì)狀況個(gè)體差異性和妊娠周期不同等因素的影響,部分早孕患者使用藥物流產(chǎn)處理后可出現(xiàn)胚胎組織無法完全排出體外的情況,進(jìn)而發(fā)生陰道不規(guī)則出血、藥物流產(chǎn)不全、宮內(nèi)感染等現(xiàn)象,病情嚴(yán)重的患者甚至可出現(xiàn)宮腔臟器組織粘連、盆腔內(nèi)炎癥感染等,最終導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生［2］。為確保早孕患者流產(chǎn)后的生育能力不受影響,需對(duì)藥物不全流產(chǎn)患者盡快實(shí)施清宮術(shù)。既往常規(guī)應(yīng)用的清宮術(shù)操作具有較大的盲目性,極易導(dǎo)致患者子宮內(nèi)膜組織受到嚴(yán)重的損傷,還可出現(xiàn)宮腔臟器組織粘連、子宮穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥,術(shù)后妊娠率也明顯下降,療效欠佳,并不是目前臨床最佳的治療方法。近些年隨著我國醫(yī)療技術(shù)的提高及各種醫(yī)療儀器設(shè)備的更新,超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)和宮腔鏡下清宮術(shù)也逐漸用于藥物不全流產(chǎn)的治療中。超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)可為手術(shù)操作醫(yī)務(wù)人員提供完全清晰的視野,進(jìn)而在較大的程度上提高手術(shù)操作的準(zhǔn)確程度,有效避免各種主觀因素對(duì)治療效果造成的不利影響,使得患者獲得良好的治療效果和預(yù)后,明顯縮短手術(shù)操作時(shí)間,減少手術(shù)期間的出血量,盡量減輕對(duì)患者身體損傷的嚴(yán)重程度［3］。超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)不會(huì)對(duì)患者造成輻射損傷,且具有手術(shù)操作步驟簡(jiǎn)單、監(jiān)視圖像直觀等多種特點(diǎn),易被患者及其家屬所接受。此外手術(shù)操作期間在超聲的全程引導(dǎo)下使手術(shù)操作人員處于直視狀態(tài),與既往直接清宮術(shù)比較,不需要過度依賴手術(shù)操作人員的醫(yī)療技術(shù)和工作經(jīng)驗(yàn),并且可以獲得較為良好的臨床治療效果［4］。宮腔鏡下清宮術(shù)則有助于手術(shù)操作者術(shù)前詳細(xì)和直觀的了解宮腔內(nèi)各種臟器組織的解剖位置,還可準(zhǔn)確定位宮內(nèi)病灶組織,并且詳細(xì)掌握患者的病情嚴(yán)重程度,從而有效避免既往常規(guī)清宮術(shù)存在的手術(shù)視野盲區(qū)問題,尤其針對(duì)傳統(tǒng)清宮術(shù)無法完全取出或處于宮腔內(nèi)特殊位置的胚胎殘留物,在宮腔鏡引導(dǎo)下可協(xié)助手術(shù)操作者順利完成清宮術(shù),使再次實(shí)施清宮術(shù)治療的患者人數(shù)明顯下降,同時(shí)還可顯著減輕反復(fù)宮內(nèi)吸刮對(duì)患者子宮內(nèi)膜組織造成的損傷,對(duì)子宮內(nèi)膜生理功能的保護(hù)作用較強(qiáng),最終減少手術(shù)操作對(duì)患者術(shù)后生育能力的影響［5］。但目前國內(nèi)關(guān)于兩種清宮術(shù)療效比較的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少,故本研究擬比較超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)與宮腔鏡下清宮術(shù)治療藥物不全流產(chǎn)的臨床效果,從而為藥物不全流產(chǎn)患者選擇最佳的處理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇武漢康健婦嬰醫(yī)院婦產(chǎn)科2018 年2 月～2021 年6 月期間收治的70 例藥物不全流產(chǎn)患者作為研究對(duì)象,根據(jù)治療方法的不同分為對(duì)照組及觀察組,每組35 例。對(duì)照組：年齡21～37 歲,平均年齡(29.3±5.7)歲；既往清宮術(shù)次數(shù)0～2 次,平均清宮術(shù)次數(shù)(1.7±0.6)次；宮內(nèi)妊娠時(shí)間28～48 d,平均宮內(nèi)妊娠時(shí)間(38.6±7.5) d。觀察組：年齡22～38 歲,平均年齡(29.8±5.6)歲；既往清宮術(shù)次數(shù)0～2 次,平均清宮術(shù)次數(shù)(1.8±0.7)次；宮內(nèi)妊娠時(shí)間30～49 d,平均宮內(nèi)妊娠時(shí)間(39.1±8.2) d。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。本研究方案已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

表1 兩組患者的一般資料比較()

表1 兩組患者的一般資料比較()

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均為宮內(nèi)妊娠藥物不全流產(chǎn)的患者,妊娠周期均≤7 周,且均符合超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)或?qū)m腔鏡下清宮術(shù)的治療適應(yīng)證；②藥物流產(chǎn)后可見有胎囊組織流出現(xiàn)象；③藥物流產(chǎn)處理1 周后仍可出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血等癥狀；④臨床資料完整,且術(shù)后配合隨訪觀察；⑤均知曉研究方案并簽字自愿參與研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)或?qū)m腔鏡下清宮術(shù)的相關(guān)禁忌證；②伴隨有陰道炎癥反應(yīng)的患者；③存在凝血生理功能嚴(yán)重障礙的患者；④伴隨有重要臟器功能嚴(yán)重衰竭的患者；⑤臨床資料欠缺,無法配合術(shù)后隨訪觀察的患者。

1.3 治療方法 兩組患者手術(shù)治療前均實(shí)施全身麻醉處理,采用陰道窺器完全暴露患者的宮頸部位,常規(guī)進(jìn)行消毒處理,麻醉宮頸管。

對(duì)照組患者采用超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)治療,采用7 號(hào)吸管、卵圓鉗作為手術(shù)操作工具,首先沿著宮腔壁予以吸刮操作1～2 周,吸刮操作時(shí)還需按照順時(shí)針的方向操作1 周,然后沿著逆時(shí)針的方向再次操作1 周,如果吸刮操作不干凈則需要更換為小號(hào)刮匙進(jìn)行,使用超聲影像學(xué)檢查確認(rèn)患者宮腔內(nèi)無殘留物后才可結(jié)束整個(gè)手術(shù)操作。

觀察組患者采用宮腔鏡下清宮術(shù)治療,采用5%的葡萄糖溶液或者生理鹽水膨?qū)m處理,首先將鏡鞘和光學(xué)鏡管間的空氣予以完全排空,隨后將宮腔鏡緩慢置入患者宮腔內(nèi),打開宮腔鏡儀器的光源,注入膨?qū)m液后使得壓力水平在13～15 kPa 范圍內(nèi),待患者宮腔處于完全充盈狀態(tài)后宮腔鏡的視野變得明亮,可緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)宮腔鏡,并且按照一定的順序詳細(xì)觀察宮腔內(nèi)的各個(gè)臟器解剖位置,首先檢查患者的宮底和宮腔各個(gè)內(nèi)壁,隨后檢查子宮角和輸卵管的開口部位,需密切觀察宮腔的形態(tài)、子宮內(nèi)膜是否出現(xiàn)異常情況,或者是否存在占位性病理改變,如有必要還需取組織進(jìn)行病理活檢檢查,最后將宮腔鏡鏡體緩慢推出時(shí)詳細(xì)檢查患者的宮頸內(nèi)口及宮頸管等部位。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者的手術(shù)出血量和手術(shù)操作時(shí)間；②比較兩組患者的術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間和子宮內(nèi)膜厚度；③比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥(宮腔粘連、妊娠物殘留、月經(jīng)失調(diào))發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)出血量和手術(shù)操作時(shí)間比較 觀察組患者的手術(shù)出血量少于對(duì)照組,手術(shù)操作時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)出血量和手術(shù)操作時(shí)間比較()

表2 兩組患者的手術(shù)出血量和手術(shù)操作時(shí)間比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者的術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間和子宮內(nèi)膜厚度比較 觀察組患者的術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組,子宮內(nèi)膜厚度大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者的術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間和子宮內(nèi)膜厚度比較()

表3 兩組患者的術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間和子宮內(nèi)膜厚度比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

部分胚胎組織在宮腔內(nèi)的殘留是藥物不全流產(chǎn)患者常見的并發(fā)癥,有一些患者經(jīng)保守治療可將宮內(nèi)殘留的胚胎組織完全排出,從而有效避免清宮術(shù)對(duì)患者子宮造成的再次損害,由于清宮術(shù)是一種侵襲性手術(shù),可出現(xiàn)子宮穿孔、細(xì)菌上行感染、宮腔粘連等各種情況的發(fā)生,最終對(duì)患者身心健康和妊娠造成不利影響［6,7］。如果無法及時(shí)清除宮內(nèi)的胚胎殘留物,可導(dǎo)致患者宮腔炎癥感染、陰道持續(xù)性出血,嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致繼發(fā)性不孕癥的發(fā)生,而且胚胎組織在宮腔內(nèi)長時(shí)間存在而未被完全清除,則可形成骨化組織,顯著性增加手術(shù)操作者的清宮術(shù)操作難度,甚至?xí)?dǎo)致惡性腫瘤病理改變,給患者帶來極大的痛苦［8,9］。因此臨床需尋找治療藥物不全流產(chǎn)的方法。

既往臨床采用的傳統(tǒng)清宮術(shù)操作多數(shù)需要依賴手術(shù)操作者的臨床實(shí)踐工作經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者宮內(nèi)的病變情況予以評(píng)估,較多手術(shù)操作缺乏足夠的科學(xué)依據(jù),具有較大的盲目性和不確定性,且在實(shí)施吸刮孕囊手術(shù)過程中極易對(duì)子宮內(nèi)臟器組織造成嚴(yán)重的損傷,如子宮穿孔、子宮出血等情況,同時(shí)臨床上還可能出現(xiàn)漏吸、空吸等情況。手術(shù)操作期間由于難以取得宮內(nèi)的清晰視野,盲目進(jìn)行吸刮可對(duì)子宮內(nèi)膜組織造成反復(fù)刺激作用和不同程度的損傷,進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大增加,尤其是伴隨有子宮畸形或者子宮位置不清的患者,胚胎殘留部位較為隱蔽,經(jīng)常出現(xiàn)刮宮不凈等情況［10-12］。近些年隨著我國醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展,超聲引導(dǎo)和宮腔鏡引導(dǎo)等輔助方法也應(yīng)用于清宮術(shù),可明顯提高手術(shù)治療效果,顯著性降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,為藥物不全流產(chǎn)患者帶來更加適合的手術(shù)方法。

超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)是一種新型手術(shù)方法,其主要借助于超聲影像學(xué)儀器設(shè)備開展各項(xiàng)手術(shù)操作,均可在實(shí)時(shí)和可視化的指導(dǎo)下進(jìn)行,具體優(yōu)勢(shì)如下［13-15］：①有助于手術(shù)操作者直觀和準(zhǔn)確了解患者宮腔內(nèi)臟器解剖位置和孕囊的具體情況,從而減少手術(shù)操作中的不確定因素,大大降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；②當(dāng)吸管置入宮腔內(nèi)后有助于手術(shù)操作者直接和準(zhǔn)確的找到孕囊著床的具體位置,進(jìn)而精確的吸取孕囊組織,明顯減少吸管對(duì)宮腔內(nèi)周圍正常組織的損傷,最終顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)性。從以往的臨床實(shí)踐工作取得的經(jīng)驗(yàn)分析可知,超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)的治療優(yōu)勢(shì)較為明顯,其適合應(yīng)用于各種類型的早期妊娠人群,無痛治療的效果良好,經(jīng)過靜脈途徑全身麻醉處理后3～5 min 內(nèi)即可順利完成整個(gè)清宮手術(shù)操作,手術(shù)期間患者始終處于麻醉狀態(tài)下,無法感受到疼痛不適感,且對(duì)宮腔內(nèi)膜組織的創(chuàng)傷較小,明顯減少對(duì)患者身心健康造成的不利影響,有助于患者術(shù)后身體機(jī)能的迅速恢復(fù)［16-18］。宮腔鏡引導(dǎo)下清宮術(shù)也具有痛苦程度輕微、手術(shù)出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低及手術(shù)操作時(shí)間短等多種優(yōu)勢(shì),宮腔鏡有助于醫(yī)務(wù)人員直接掌握患者宮腔內(nèi)各個(gè)臟器組織的具體情況,精準(zhǔn)定位胚胎殘留物的具體位置,從而有效彌補(bǔ)既往傳統(tǒng)清宮術(shù)盲目性操作的缺陷。將宮腔鏡置入宮腔內(nèi)后,醫(yī)務(wù)人員可充分觀察患者宮頸管、宮腔、宮底及雙側(cè)輸卵管開口部位的情況,并順利實(shí)施清宮術(shù)［19］。導(dǎo)致再次實(shí)施清宮術(shù)治療的原因主要是胚胎殘留物處于宮腔內(nèi)的特殊位置,傳統(tǒng)清宮術(shù)無法順利取出,而在宮腔鏡的監(jiān)視下,手術(shù)操作者可順利完成整個(gè)清宮手術(shù)操作,而再次實(shí)施清宮術(shù)治療的患者人數(shù)明顯減少［20］。

本研究顯示,觀察組患者的手術(shù)出血量(8.02±1.81)ml 少于對(duì)照組的(10.53±2.27)ml,手術(shù)操作時(shí)間(6.71±1.84)min 短于對(duì)照組的(8.53±2.12)min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者的術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間(28.83±3.51)d 短于對(duì)照組的(32.75±4.09)d,子宮內(nèi)膜厚度(11.54±1.70)mm 大于對(duì)照組的(9.22±1.36)mm,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示與超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)比較,宮腔鏡下清宮術(shù)可明顯減少藥物不全流產(chǎn)患者術(shù)中出血量,縮短手術(shù)操作時(shí)間,促進(jìn)月經(jīng)盡快恢復(fù)和減輕對(duì)子宮內(nèi)膜組織的損傷,分析原因在于：超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)需要手術(shù)操作者熟悉掌握超聲影像學(xué)診斷技術(shù)和具有豐富的手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn),多數(shù)手術(shù)操作者易破壞正常的宮腔內(nèi)膜組織,也極易將宮腔內(nèi)的積血誤認(rèn)為胚胎殘留物,給患者造成不必要的損傷。宮腔鏡引導(dǎo)下清宮術(shù)則通過利用宮腔鏡鏡體的前部置入患者宮腔內(nèi),從而清晰顯示宮腔內(nèi)各個(gè)臟器組織的具體位置,不但有助于手術(shù)操作者準(zhǔn)確判斷宮腔內(nèi)病灶組織的具體部位、體積大小及病變涉及范圍,而且還能詳細(xì)了解病灶組織表面的結(jié)構(gòu),在直視的狀態(tài)下手術(shù)操作者進(jìn)行取材或者準(zhǔn)確定位刮宮操作,可明顯減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)操作時(shí)間,減輕宮腔內(nèi)膜組織的損傷,促進(jìn)患者月經(jīng)的盡快恢復(fù)。此外,兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。提示宮腔鏡下清宮術(shù)不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,與超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)比較,宮腔鏡下清宮術(shù)可明顯減少藥物不全流產(chǎn)患者術(shù)中出血量,縮短手術(shù)操作時(shí)間,促進(jìn)月經(jīng)盡快恢復(fù)和減輕對(duì)子宮內(nèi)膜組織的損傷,且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率。