李若凡，高旭，齊輝

首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院普外科，北京 101149

直腸癌（rectal cancer，RC）是屬于人體消化器官中最常見的惡性腫瘤之一，多見于60～70 歲的人群；其主要癥狀為患者出現(xiàn)便血、排便習慣發(fā)生改變等［1］。腹腔鏡直腸癌手術能夠在治療患者的前提下，盡可能保護器官生理功能，而輔助性切口是手術中腫瘤標本取出的重要環(huán)節(jié)，與患者術后并發(fā)癥發(fā)生、切口疼痛等密切相關［2］。輔助性切口大體上可分為恥骨上、繞臍、左下腹、右下腹，其中左下腹傳統(tǒng)輔助性切口是絕大多數(shù)醫(yī)師的首選，但該種切口方式術后恢復時間相對較長，且并發(fā)癥時間較多［3］。術式方面國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標準，本研究經(jīng)過多年研究發(fā)現(xiàn)，臍上縱行輔助性切口能夠有效降低患者組織損傷、保持胃腸功能［4］?；诖?，本研究將腹腔鏡直腸根治術中臍上縱行輔助性切口與左下腹斜行輔助性切口進行比較，探究老年RC 患者術后胃腸功能恢復及切口疝的影響?，F(xiàn)報告結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2021年1月首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院普外科收治的80 例老年RC 患者。納入標準：（1）入組前老年患者已確診為RC［5］；（2）腫瘤直徑≤5 cm；（3）術前患者能正常排尿，且其胃腸功能正常；（4）納入患者年齡需≥60 歲；（5）患者簽署知情同意書。符合以上全部標準的患者納入本研究。排除標準：（1）孕婦或處于哺乳期的婦女；（2）經(jīng)影像學檢查，患者出現(xiàn)腫瘤廣泛轉移病癥；（3）無法正常進行溝通，存在精神或者意識障礙病患；（4）合并嚴重重要臟器疾病的病患；（5）合并腸梗阻；（6）病患存在氣腹禁忌癥；（7）姑息性手術。具有上述任1 標準的患者不納入本研究。根據(jù)不同輔助性切口術式分為觀察組（n＝40）和對照組（n＝40）。觀察組中男22 例，女性18 例；年齡63～84歲，平均（74.5 ±6.1）歲；腫瘤位于直腸上段9 例、中段14 例，下段17 例。對照組中男性23 例，女性17 例；年齡60～82 歲，平均（71.8±6.6）歲；腫瘤位于直腸上段9例、中段13 例，下段18 例。2 組老年RC 患者的基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

腹腔鏡直腸根治手術均由同1 個手術團隊完成。患者需經(jīng)常規(guī)查體，圍期手術過程采取全身麻醉。術式體位取截石位，保證患者處于頭低足高狀態(tài)。（1）于臍環(huán)上緣（距離約2.0～3.0 cm）做切口，置入Trocar （長度約10.0 mm），建立氣腹，放置腹腔鏡-鏡頭。（2）探查腫瘤位置、大小以及周圍浸潤情況。（3）醫(yī)師根據(jù)腫瘤根治的原則，對惡性腫瘤進行切除，在腹腔鏡下完成直腸的游離及淋巴結清掃，并于腫瘤下緣3 cm處離斷遠端直腸。（4）術后第1 天拔除胃管，常規(guī)營養(yǎng)素＋抗生素支持，監(jiān)測患者臨床基礎指標。（5）術后待患者的腸功能恢復，即為出現(xiàn)排氣排便情況后，便可將引流管拔除。

觀察組患者采取臍上縱行輔助性切口：（1）于患者臍與恥骨聯(lián)合中1/3 處，作縱行切口（長度約3.0～4.0 cm）；（2）手術助理放入切口保護套，置入超聲刀、分離鉗，醫(yī)師將患者的腫瘤直腸游離端，拉出腹腔于腫瘤上方作切斷（距離約5.0～10.0 cm）操作，便可進行腫瘤移除步驟；（3）腹腔鏡視野下，將患者乙狀結腸殘端置入吻合器抵釘座，重新建立氣腹，完成乙狀結腸殘端與直腸遠側斷端進行吻合操作（3-0 可吸收線；間斷縫合），使用無菌蒸餾水（體積約為500 mL）沖洗腹盆腔后骶前放置引流管；（4）分層縫合切口。而對照組的40 例患者行左下腹斜行輔助性切口腹腔鏡直腸根治術，在其左下腹部經(jīng)腹直肌作切口，進行近端腸管的游離及離斷操作的輔助術式。

1.3 觀察指標與方法

（1）手術情況：記錄2 組老年RC 患者手術時長、術中出血量、清掃淋巴結數(shù)檢測。（2）胃腸功能：記錄患者術后第1 次排氣、排便時間等數(shù)據(jù)；檢測2 組患者手術前以及手術后3 d 血液指標水平，即取空腹8～12 h后患者靜脈血5～8 mL，離心時間為10 min、轉速為3 500 r/min，取上層血清，于－80 ℃醫(yī)用冰箱儲存?zhèn)溆谩＿x擇放射免疫分析方法對受試患者的血清胃動素（motilin，MTL）、血漿胃泌素（gastrin，GAS）和血管活性腸肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）水平進行檢測［6］。（3）疼痛感：①借助描述性疼痛（visual analogue scale，VAS）評分法對2 組老年患者術后切口疼痛感覺進行量化，總分為10 分，分值越高表明患者術后疼痛程度越嚴重［6］；②疼痛因子：選酶聯(lián)免疫法檢測2 組老年患者血清中神經(jīng)肽Y （neuropeptide Y，NPY）、神經(jīng)生長因子（nervegrowth factor，NGF）和緩激肽（bradykinin，BK）表達。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄患者術后1年內(nèi)，出現(xiàn)切口感染、切口疝、嘔吐等事件發(fā)生的概率。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件分析，以均數(shù)±標準差（±s）表示計量資料，經(jīng)正態(tài)性檢驗與方差齊性檢驗后，正態(tài)分布且方差齊性的計量資料，2 組間比較行獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表明差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者手術情況比較

2 組患者手術時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者術中出血量顯著少于對照組，而清掃淋巴結節(jié)數(shù)量高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組患者手術情況比較（±s）

表1 2 組患者手術情況比較（±s）

組別 手術時間（min）術中出血量（mL）清掃淋巴結數(shù)（個）觀察組（n＝40） 120.45 ±25.16 18.33 ±5.69 16.83 ±3.07對照組（n＝40） 121.05 ±25.67 20.78 ±5.12 15.25 ±3.25 t 0.106 2.024 2.235 P 0.916 0.046 0.028

2.2 2 組患者胃腸情況比較

觀察組患者術后首次排氣時間、首次排便時間顯著少于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者胃腸情況比較（±s）

表2 2 組患者胃腸情況比較（±s）

組別 首次排便時間（h） 首次排氣時間（d）觀察組（n＝40） 56.78 ±15.84 1.45 ±0.50對照組（n＝40） 68.50 ±17.25 1.73 ±0.51 t 3.165 2.480 P 0.002 0.015

2.3 2 組患者血清MLT、GAS、VIP 表達比較

手術前2 組患者胃腸道功能血清指標表達差異無統(tǒng)計學上意義（P＞0.05）；術后3 d 觀察組患者MLT、GAS、VIP 水平顯著低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者手術前后MLT、GAS 水平比較（±s）

表3 2 組患者手術前后MLT、GAS 水平比較（±s）

注：與同組手術前相比，△P＜0.05。

MLT （pg/mL） GAS （pg/mL） VIP （μmol/L）組別手術前 術后3d 手術前 術后3d 手術前 術后3d觀察組（n＝40） 140.65 ±45.12 57.89 ±23.14△ 244.26 ±30.26 175.85 ±24.18△ 3.01 ±0.36 2.31 ±0.29△對照組（n＝40） 141.39 ±45.74 102.67 ±27.83△ 243.62 ±30.42 219.56 ±24.79△ 3.00 ±0.35 2.80 ±0.34△t 0.073 7.825 0.094 7.983 0.126 6.935 P 0.942＜0.001 0.925＜0.001 0.900＜0.001

2.4 2 組患者疼痛情況比較

術后3 d，觀察組患者VAS 評分及NPY、NGF、BK 表達均低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組患者手術前后疼痛情況比較（±s）

表4 2 組患者手術前后疼痛情況比較（±s）

注：與同組手術前相比，△P＜0.05。

NPY （ng/L） NGF （pg/mL） BK （μg/L） VAS 評分（分）組別手術前 術后3d 手術前 術后3d 手術前 術后3d 手術前 術后3d觀察組（n＝40） 123.64±18.59 142.37±18.25△ 254.16±10.51 271.68±9.25△ 5.15±0.28 6.25±0.24△ 1.85±0.36 3.25±0.54△對照組（n＝40） 124.13±19.05 158.46±19.78△ 253.90±10.23 289.47±10.17△ 5.13±0.31 7.18±0.34△ 1.90±0.30 3.80±0.46△t 0.116 3.781 0.112 8.184 0.303 14.133 0.675 4.904 P 0.908＜0.001 0.911＜0.001 0.763＜0.001 0.502＜0.001

2.5 2 組患者術后并發(fā)癥比較

術后2 組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學上意義（P＞0.05）。見表5。

表5 2 組患者并發(fā)癥比較［例（%）］

3 討論

常規(guī)、傳統(tǒng)腹腔手術取出患者體內(nèi)腫瘤標本是需要在腹部上作輔助性切口［7］；但RC 作為一種消耗性的疾病，老年患者身體狀況整體較差，且其發(fā)病部位為消化道末端，這使得患者術后切口感染發(fā)生率仍較高，因此探索輔助切口的選擇是很有必要的［8］。為此本研究選擇左下腹斜行輔助性切口與臍上縱行輔助性切口做對比研究，為根治手術作合適的輔助性切口提供臨床依據(jù)。

本研究結果顯示，2 種輔助切口手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義，而觀察組患者術中出血量顯著少于對照組、而清掃淋巴結節(jié)的數(shù)量高于傳統(tǒng)組；提示與左下腹斜行輔助性切口相比，臍上縱行切口能減少患者術中出血量的同時，清掃老年患者淋巴結數(shù)更多，與同駱洋等［9］研究一致。分析可能與臍上縱行切口經(jīng)過腹部白線，無重要血管分布有關，同時直視下離斷及吻合更有優(yōu)勢，因而患者術中出血量較少，清掃淋巴結數(shù)更多。同時發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術后首次排氣時間、首次排便時間均少于對照組，說明觀察組患者術后胃腸功能恢復情況優(yōu)于接受左下腹斜行輔助性切口的老年病患。MTL 是在胃腸道表達的一類興奮性神經(jīng)遞質，具有促進人體胃腸功能恢復的作用；亦是評價胃腸功能狀態(tài)的指標之一，機體內(nèi)MTL 表達下調會使得患者機體出現(xiàn)胃腸平滑肌松弛、胃蠕動減少和胃排空時間延長等不良事件［10］。VIP 具有可調節(jié)人體胃腸運動的作用［11］；GAS 是1 種重要的胃腸激素，是作為肝腎功能判斷的間接指標，當其分泌過量時，破壞機體胃腸動力的平衡，延長患者胃排空時間［12］。本研究發(fā)現(xiàn)，術后3 d 觀察組患者MLT、GAS、VIP 水平顯著低于對照組，這表明臍上縱行輔助性切口能減少對胃腸功能干擾。

NPY 是1 類神經(jīng)調節(jié)因子，對手術創(chuàng)傷和感染導致的疼痛非常敏感［13］；NGF 對人體神經(jīng)元的功能、發(fā)育及分化均具有積極作用，當不良刺激影響機體時，NGF 表達便可調控機體痛覺過敏［14］。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者VAS 評分及NPY、NGF 和BK 表達均低于對照組，提示采取臍上縱行切口輔助性切口的RC患者術后疼痛更輕，這主要是由于臍上縱行切口經(jīng)過腹部白線，無重要神經(jīng)分布，不良刺激對機體影響較輕，因而患者術后疼痛較輕。本研究中2 組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，這可能是由于本研究納入患者較少，也可能是傷口保護器有效降低了傷口感染率［15］。而關于并發(fā)癥的比較，今后還將聯(lián)合多中心，納入更多患者進行比較，以提高本研究的準確性及豐富性。

綜上所述，腹腔鏡下RC 根治術下腹部輔助臍上縱行切口有助于減輕患者手術出血及術后疼痛，并減少對胃腸功能干擾。后續(xù)研究可納入術前腸內(nèi)營養(yǎng)支持或術后臨床護理念，以期為老年患者機體康復提供臨床依據(jù)。