黃靜芬，李香盛，段存豪

上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室，上海 201201

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是目前針對老年前列腺增生患者最有效的治療方法，其手術(shù)安全性更高，對組織器官損傷小，術(shù)中及術(shù)后出血少，并且縮短了患者術(shù)后恢復(fù)時間［1］。但由于TURP 術(shù)中大量使用室溫下的灌洗液進(jìn)行膀胱沖洗，再加上老年患者基礎(chǔ)代謝率及體溫調(diào)節(jié)能力下降，生理機(jī)能減退，部分老年患者可能出現(xiàn)低體溫及TURP 綜合征等圍術(shù)期常見的并發(fā)癥［2］。既往有文獻(xiàn)報道，圍術(shù)期低體溫現(xiàn)象的發(fā)生可能受手術(shù)室環(huán)境、患者自身身體條件、麻醉方式以及手術(shù)方式等多種因素的影響，其直接影響機(jī)體免疫功能，增加了手術(shù)部位感染的風(fēng)險；導(dǎo)致凝血功能障礙；改變藥物代謝周期，導(dǎo)致患者蘇醒延遲；導(dǎo)致患者寒戰(zhàn)發(fā)生，耗氧量增加，引起心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生；還可能引起患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，增加了患者在整個圍術(shù)期中的風(fēng)險［3-4］。故在術(shù)中給予患者合適的保溫措施對減少整個圍術(shù)期相關(guān)的并發(fā)癥，促進(jìn)患者恢復(fù)具有重要意義。特開展此研究，報告于下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究主要終點(diǎn)指標(biāo)為患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率，根據(jù)以往文獻(xiàn)報道，術(shù)中未進(jìn)行保溫措施的患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率預(yù)計為30%，術(shù)中進(jìn)行保溫措施的患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率預(yù)計為7%，power 為80%，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α＝0.05 時，并考慮10%的脫落剔除率，每組共納入30 例，共60 例。所以選取了上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院2021年8月—2022年2月?lián)衿谠谌砺樽硐滦薪?jīng)尿道前列腺電切術(shù)的患者60 例。按照電腦產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組30 例。對照組：年齡65～83 歲，術(shù)前核心溫度36.1～37.3 ℃。觀察組：年齡66～85 歲，術(shù)前核心溫度36.0～37.5 ℃。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡為65～85 歲擬在全身麻醉下行前列腺電切術(shù)的患者，術(shù)前至少禁食6 h，禁飲2 h；（2）術(shù)前核心溫度范圍為36.0～37.5 ℃；（3）術(shù)前測定前列腺大小B 超值＜4.5 cm ×3.5 cm ×3.0 cm；（4）無嚴(yán)重循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病，生命體征正常。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他需急診手術(shù)治療的疾病如穿孔、梗阻；（2）有貧血（血紅蛋白＜70 g/L）及其他血液系統(tǒng)疾病的患者；（3）存在凝血功能障礙的患者；（4）近1 個月存在感染性發(fā)熱并應(yīng)用抗生素的患者；（5）既往有甲狀腺功能異常等對體溫有影響疾病的患者；肝腎功能不全的患者；（6）術(shù)前存在電解質(zhì)酸堿平衡紊亂的患者。具有上述任1 標(biāo)準(zhǔn)的患者不納入本研究。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重低體溫、心腦血管意外等不良事件需要搶救的患者；（2）術(shù)中需要輸血的患者；（3）對藥物出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)等不良反應(yīng)的患者。本研究經(jīng)上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)［編號為（2021）倫審第（K75）號］?；颊吆炇鹬橥鈺?。

1.2 方法

將手術(shù)室溫度控制在22～24 ℃，患者入室后取截石位，上身覆蓋棉被，中單包裹雙下肢，常規(guī)開放靜脈通道，進(jìn)行心電圖（ECG）、心率（HR）、氧飽和度（SpO2）、無創(chuàng)血壓（NIBP）以及鼻溫監(jiān)測，并于麻醉前及手術(shù)結(jié)束時抽取靜脈血測定全血血紅蛋白值（Hb）。2 組患者術(shù)中均使用3 000 mL/袋的5%甘露醇溶液進(jìn)行膀胱沖洗，對照組患者使用室溫下灌洗液、靜脈輸液。觀察組患者入室開放靜脈后立即使用輸液/輸血加溫儀（Barkey S-line）對輸液管路中的灌洗液、靜脈輸液進(jìn)行加溫，將輸液/輸血加溫儀的溫度設(shè)定為36 ℃，余同對照組。常規(guī)進(jìn)行全麻誘導(dǎo)：丙泊酚1.5～2.0 mg·kg－1、舒芬太尼0.1～5 μg·kg－1、順阿曲庫銨0.15 mg·kg－1，面罩輔助通氣3 min 后行喉罩置入，術(shù)中調(diào)節(jié)呼吸頻率及潮氣量使PETCO2維持在35～45 mmHg （1 mmHg＝0.133 kPa）。術(shù)中持續(xù)泵注1～2 mg·kg－1·h－1丙泊酚和0.08～0.20 μg·kg－1·h－1瑞芬太尼，并間斷靜脈推注追加順阿曲庫銨保證良好肌肉松弛，給術(shù)者提供有利操作條件，術(shù)畢立即停藥。本研究中所有入組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行前列腺電切手術(shù)。記錄2 組患者手術(shù)時間、術(shù)中輸液量、灌洗液用量及出血總量，出血總量計算方法：出血總量＝（灌出液Hb÷手術(shù)結(jié)束時Hb） ×灌出液總量［5］，入室時、術(shù)中及術(shù)后體溫變化，麻醉用藥總量，呼之睜眼的時間，即蘇醒時間，術(shù)后寒戰(zhàn)反應(yīng)發(fā)生的情況，以及2 組患者凝血功能指標(biāo)值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計量資料，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)與方差齊性檢驗(yàn)后，正態(tài)分布且方差齊性的計量資料，2 組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的資料采取秩和檢驗(yàn)。以例數(shù)和百分率表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者年齡、術(shù)前核心溫度和手術(shù)時間比較

2 組患者年齡、術(shù)前核心溫度和手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2 組患者年齡、術(shù)前核心溫度和手術(shù)時間比較（±s）

表1 2 組患者年齡、術(shù)前核心溫度和手術(shù)時間比較（±s）

組別年齡（歲） 術(shù)前核心溫度（℃） 手術(shù)時間（min）對照組（n＝30） 74.7 ±0.9 36.83 ±0.07 82.5 ±2.1觀察組（n＝30） 73.4 ±1.0 36.76 ±0.07 85.1 ±1.8

2.2 2 組患者術(shù)中輸液量、灌洗液用量及出血總量比較

2 組患者術(shù)中輸液量、灌洗液用量及出血總量的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2 組患者術(shù)中輸液量、灌洗液用量及出血總量比較（±s）

表2 2 組患者術(shù)中輸液量、灌洗液用量及出血總量比較（±s）

組別 術(shù)中輸液量（mL） 灌洗液用量（mL） 出血總量（mL）對照組（n＝30） 1 090 ±176 20 375 ±2 765 206 ±62觀察組（n＝30） 1 150 ±189 19 960 ±2 875 196 ±81

2.3 2 組患者手術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后溫度變化比較

對照組患者在術(shù)中各時間點(diǎn)體溫均有不同程度下降，觀察組患者在術(shù)中體溫較為恒定，且觀察組患者在麻醉后10 min、麻醉后30 min、麻醉后60 min 以及手術(shù)結(jié)束后1 h 體溫明顯高于對照組患者（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者入室時、術(shù)中和術(shù)后體溫變化比較（±s，℃）

表3 2 組患者入室時、術(shù)中和術(shù)后體溫變化比較（±s，℃）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 入室時 麻醉后10 min 麻醉后30 min 麻醉后60 min 手術(shù)結(jié)束后1 h對照組（n＝30） 36.81 ±0.03 36.27 ±0.06 35.73 ±0.09 35.59 ±0.12 36.29 ±0.07觀察組（n＝30） 36.79 ±0.05 36.78 ±0.09* 36.69 ±0.11* 36.65 ±0.10* 36.75 ±0.08*

2.4 2 組患者麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持用藥總量比較

2 組患者在圍術(shù)期丙泊酚、舒芬太尼、順阿曲庫銨和瑞芬太尼用藥總量的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 2 組患者麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持用藥總量的比較（±s）

表4 2 組患者麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持用藥總量的比較（±s）

組別 丙泊酚（mg） 舒芬太尼（μg） 順阿曲庫銨（mg） 瑞芬太尼（μg）對照組（n＝30） 338.5 ±42.76 36.2 ±3.25 13.6 ±0.42 573.0 ±38.68觀察組（n＝30） 329.3 ±56.62 35.7 ±2.59 11.9 ±0.38 592.2 ±35.83

2.5 2 組患者蘇醒時間和寒戰(zhàn)反應(yīng)發(fā)生情況比較

對照組患者術(shù)后蘇醒時間為（10.6 ±1.8） min，8例（26.7%）患者發(fā)生寒戰(zhàn)；觀察組患者術(shù)后蘇醒時間為（7.9 ±1.5） min，2 例（6.7%）患者發(fā)生寒戰(zhàn)。2 組患者之間蘇醒時間及寒戰(zhàn)反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 2 組患者蘇醒時間和寒戰(zhàn)反應(yīng)發(fā)生情況比較

2.6 2 組患者凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)值比較

2 組患者凝血功能中的凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間和凝血酶時間的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但對照組患者較觀察組患者的纖維蛋白原水平和血小板均明顯降低（P＜0.05）。見表6。

表6 2 組患者凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)值比較（±s）

表6 2 組患者凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)值比較（±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05。

組別 PT （s） APTT （s） TT （s） FIB （g/L） PLT （×109/L）對照組（n＝30） 12.1 ±2.9 31.2 ±3.6 21.0 ±2.7 3.6 ±0.9 105.0 ±8.0觀察組（n＝30） 11.9 ±2.8 30.8 ±3.8 20.8 ±2.8 4.1 ±1.1△ 123.0 ±7.0△

3 討論

根據(jù)文獻(xiàn)報道，約有36%～38%的50 歲以上男性患有前列腺增生癥［6］，且隨著年齡的增長其發(fā)病率也逐漸升高。目前針對老年前列腺增生患者的治療，TURP 手術(shù)是最有效的方法，但其帶來的低體溫現(xiàn)象以及TURP 綜合征等并發(fā)癥增加了患者圍術(shù)期的風(fēng)險［1-2］。

在本次研究中，選擇在全身麻醉的方式下行TURP手術(shù)。結(jié)合以往研究資料，認(rèn)為全身麻醉下行TURP手術(shù)的老年患者在術(shù)中發(fā)生低體溫現(xiàn)象的原因主要有：在全身麻醉誘導(dǎo)后，患者的體溫調(diào)節(jié)中樞受到抑制，同時由于丙泊酚等麻醉藥物的作用使患者外周毛細(xì)血管擴(kuò)張，導(dǎo)致熱量進(jìn)一步散失，由于肌松藥物的使用，患者無法通過骨骼肌戰(zhàn)栗進(jìn)行產(chǎn)熱，導(dǎo)致患者出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象；老年患者皮下脂肪少，血液循環(huán)速度慢，基礎(chǔ)代謝率降低，機(jī)體活力下降，在圍術(shù)期中更易發(fā)生低體溫現(xiàn)象；TURP 手術(shù)為了使術(shù)野保持清晰狀態(tài)，術(shù)中需要使用大量的灌洗液持續(xù)進(jìn)行膀胱沖洗，引起老年前列腺增生患者體內(nèi)熱量大量消耗，導(dǎo)致體溫下降［7］。

在本研究中所有入組患者術(shù)前前列腺大小B 超值均＜4.5 cm ×3.1 cm ×2.9 cm，且前列腺電切手術(shù)均為同一組操作醫(yī)生，避免了由于手術(shù)操作者熟練度及手術(shù)難度因素造成的實(shí)驗(yàn)誤差。本研究結(jié)果顯示，對照組與觀察組患者在年齡、手術(shù)時間、術(shù)中灌洗液用量及輸入液體量之間無統(tǒng)計學(xué)差異，可以排除這些因素對2 組老年患者圍術(shù)期中體溫變化的影響。在本研究中，發(fā)現(xiàn)對照組患者術(shù)中體溫呈現(xiàn)下降的趨勢，術(shù)后寒顫發(fā)生率高達(dá)26.7%，而觀察組患者通過加溫輸液儀保溫輸液，圍術(shù)期內(nèi)體溫變化較小，體溫基本維持在穩(wěn)定的水平狀態(tài)，且體溫明顯高于對照組患者（P＜0.05）。本研究結(jié)果表明在TURP 術(shù)中通過加溫輸液儀保溫輸液可以有效緩解麻醉及手術(shù)方式對患者體溫變化的影響，并有效降低術(shù)中低體溫現(xiàn)象以及寒戰(zhàn)的發(fā)生率。

圍術(shù)期低體溫現(xiàn)象的發(fā)生可使患者的生理功能發(fā)生改變，增加圍術(shù)期風(fēng)險。低體溫時患者免疫功能減退，中性粒細(xì)胞氧化釋放作用受到抑制，同時由于外周血流量減少，抑制了組織對氧的攝取，增加了手術(shù)部位感染的風(fēng)險［8-9］；低體溫還可使血小板減少，引起凝血功能障礙［10］，本研究中發(fā)現(xiàn)對照組患者較觀察組患者的纖維蛋白原水平和血小板有所降低（P＜0.05）也證實(shí)了這一點(diǎn)，可以認(rèn)為保溫輸液可維持機(jī)體凝血功能的穩(wěn)定；低體溫使患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率增加，交感神經(jīng)興奮，由于心率過快增加了心肌氧耗，而且縮短了冠狀動脈灌注時間進(jìn)而明顯減少心肌的氧供，不利于維持全身的氧供需平衡，使老年患者心血管意外發(fā)生的風(fēng)險增加，對圍術(shù)期管理的安全性產(chǎn)生了威脅［11］；低體溫還可以改變藥物代謝周期，導(dǎo)致患者蘇醒延遲。

根據(jù)以往文獻(xiàn)報道，大部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)后蘇醒延遲的原因主要為手術(shù)時間長、麻醉藥物代謝緩慢、圍術(shù)期低體溫以及術(shù)中持續(xù)存在CO2蓄積等。本研究中2 組患者手術(shù)時間的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且術(shù)中均嚴(yán)格按照千克體質(zhì)量給藥，2 組患者麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持用藥總量的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），因此排除了手術(shù)時間及麻醉藥物用量的差異對術(shù)后蘇醒時間的影響。2 組患者在術(shù)中調(diào)節(jié)呼吸頻率及潮氣量使PETCO2維持在35～45 mmHg，因此也排除了術(shù)中持續(xù)CO2蓄積因素的影響。本研究結(jié)果顯示，對照組患者蘇醒時間較觀察組患者延長，這可能是由于低體溫可降低代謝和氧供給，體溫每下降1 ℃，約降低需氧量7%，腦血流量減少6%～7%，使麻醉藥物在體內(nèi)代謝減慢，導(dǎo)致術(shù)后蘇醒時間明顯延長［12］。

綜上所述，在圍手術(shù)期內(nèi)利用現(xiàn)代化手術(shù)室各種保溫方法采取積極有效的綜合保溫、加溫措施，例如使用通過加溫輸液儀保溫的灌洗液和靜脈輸液等方法，避免手術(shù)時間過長，做好圍術(shù)期準(zhǔn)備，能有效防止TURP 術(shù)中低體溫現(xiàn)象和減少寒戰(zhàn)、凝血功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生，從而保證圍術(shù)期安全。