劉小雅 羅 寒 劉天爽

牙齒磨耗，又稱牙齒磨損，是一種臨床常見牙齒硬組織非齲性疾病，指牙齒受到機械性磨擦或化學(xué)性酸的侵蝕，導(dǎo)致牙齒硬組織進行性喪失。據(jù)報道，20歲人群中嚴(yán)重磨耗的患病率為3%，在70歲人群中為17%，患病率隨著年齡的增長而增加[1]。嚴(yán)重磨耗常導(dǎo)致一系列的主觀癥狀，包括牙齒敏感和垂直距離降低引起的咀嚼效率低下、咀嚼肌疼痛、面下1/3過短的不美觀等，影響患者的生活質(zhì)量。目前多用咬合重建方式恢復(fù)垂直距離和美觀，改變髁突位置，改善口腔健康，提高生活質(zhì)量[1]。傳統(tǒng)的固定修復(fù)方式為全冠修復(fù)，需去除約70%牙體硬組織[2]，活髓牙牙體組織的大量缺失易引發(fā)牙髓并發(fā)癥，而無髓牙會引起抗折性下降[3]。隨著高強度二硅酸鋰增強型玻璃陶瓷IPS e.max Press的出現(xiàn)和粘接技術(shù)的飛速發(fā)展，使微創(chuàng)修復(fù)成為可能。

咬合重建常伴隨著上下頜相對位置的變化，髁突位置的移動。目前，錐形束CT（co?ne-beam co?mputed to?mo?graphy, CBCT）能有效判斷和測量髁突骨質(zhì)改建及間隙變化情況。本研究用IPS e.max Press瓷貼面對牙列重度磨耗患者行微創(chuàng)咬合重建，治療前、永久性修復(fù)2周后采用臨床評估和顳下頜關(guān)節(jié)（tempo?ro?mandibular jo?int, TMJ）CBCT影像對其進行量化分析，為微創(chuàng)咬合重建的治療提供參考。

1.材料與方法

1.1 研究資料 選擇20例因咀嚼困難、不適或美觀等問題于杭州口腔醫(yī)院城西院區(qū)就診要求干預(yù)性治療的患者為研究對象，其中男12例，女8例；平均年齡47歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡不小于18 歲，性別不限，能配合完成試驗；②垂直距離降低，面下1/ 3變短2-4 mm；③III、IV 度牙齒磨耗（面牙本質(zhì)暴露>2 mm2，切端牙本質(zhì)磨損重，但未露髓或未露繼發(fā)牙本質(zhì)。面或切緣形態(tài)局部或全部喪失面釉質(zhì)全部喪失，已露髓或露出繼發(fā)牙本質(zhì)。）[4]，伴或不伴有牙列缺損，修復(fù)間隙不足，需要通過升高垂直距離開辟修復(fù)間隙，滿足上述標(biāo)準(zhǔn)的全口牙列重度磨耗患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等全身系統(tǒng)性疾病及相關(guān)病史的患者。

1.2 臨床研究方法

1.2.1 修復(fù)前準(zhǔn)備 對納入研究患者進行病史采集和口腔臨床檢查，拍攝CBCT，制定詳細(xì)的治療計劃，見圖1-6。

圖1 術(shù)前正中咬合像

圖2 術(shù)前正面微笑像

圖3 術(shù)前右側(cè)咬合像

圖4 術(shù)前左側(cè)咬合像

圖5 術(shù)前上頜面像

圖6 術(shù)前下頜面像

1.2.2 咬合重建修復(fù)按以下幾個步驟進行

（1）診斷性臨時修復(fù)：上下頜硅橡膠取模，灌石膏模型。利用Dawson?手法獲得正中關(guān)系位，面弓轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系，上架。在正中關(guān)系位上增加垂直距離后制作診斷蠟型，增加值為滿足前牙美學(xué)和后牙面修復(fù)所需的最小空間。DMG樹脂翻至患者口內(nèi)，結(jié)合息止間隙法、面部比例觀察法初步判定垂直距離是否合適?；颊叽饔迷\斷飾面自覺不適復(fù)診，結(jié)合患者臨床癥狀和主觀感受調(diào)，確定最終修復(fù)所需垂直距離，見圖7-8。

圖7 面弓轉(zhuǎn)移上架圖

圖8 制作診斷飾面

（2）永久性修復(fù)：過渡時期修復(fù)體患者戴用3個月后，再次行咬合、關(guān)節(jié)檢查，患者疼痛、彈響癥狀緩解，無明顯不適感，在診斷飾面上進行微創(chuàng)牙體預(yù)備，重新取模，轉(zhuǎn)移關(guān)系，使用IPS e.max Press制作瓷貼面冠完成修復(fù)，見圖9-16。牙體預(yù)備時面磨除1.2 mm，軸面僅去除倒凹，肩臺為淺凹形設(shè)計形成就位止點。

圖9 上頜備牙照

圖10 下頜備牙照

圖11 術(shù)后正中咬合

圖12 術(shù)后正面微笑像

圖13 術(shù)后右側(cè)咬合像

圖14 術(shù)后左側(cè)咬合像

圖15 術(shù)后上頜面像

圖16 術(shù)后下頜面像

1.3 臨床檢查指標(biāo)

1.3.1 顳下頜關(guān)節(jié)臨床檢查 在咬合重建治療前、永久性修復(fù)2周后檢查關(guān)節(jié)區(qū)壓痛及彈響音、咀嚼肌壓痛并記錄例數(shù)。咀嚼肌檢查主要用中指指腹完成，稍用力按壓并保持1-2秒，記錄是否有疼痛，包括對雙側(cè)咬肌、顳肌、二腹肌、翼內(nèi)肌及翼外肌行捫診檢查。

1.3.2 關(guān)節(jié)間隙及髁突形態(tài)位置 放射科專業(yè)人員通過大視野CBCT 機（Kavo?3D eXam; Imaging Sciences Internatio?nal，美國）對所有受檢者進行CBCT檢查。受檢者取坐位，眶耳平面與地面平行，牙尖交錯位咬合。掃描條件：掃描視野為23 cm×17 cm，電壓120 kV、電流5 mA，層厚0.2 mm，最小曝光時間14.7 s。使用Invivo?5.0軟件行原始圖像重建和掃描層面進行校正，選取校正矢狀位過髁突中點且與髁突最大軸面垂直的斷面為測量平面。

采用Ikeda和Kawamura的方法[5]，繪制兩條水平線平行于眶耳平面，第一條與關(guān)節(jié)窩頂點相切，第二條與髁突頂點相切，這兩條水平線間的垂直距離即為上間隙（superio?r space，SS）。經(jīng)關(guān)節(jié)窩頂點向髁突前斜面作切線，切點向關(guān)節(jié)窩前斜面做垂線，垂直距離為前間隙（anterio?r space，AS），經(jīng)關(guān)節(jié)窩頂點向髁突后斜面作切線，切點向關(guān)節(jié)窩后斜面做垂線，垂直距離為后間隙（po?sterio?r space，PS），見圖17。為評估髁突在關(guān)節(jié)窩中的前后位置關(guān)系，計算ln(PS/AS)。其中l(wèi)n(PS/AS)>0.25，表示髁突位于前位；ln(PS/AS)<-0.25，表示髁突位于后位；-0.25

圖17 髁突間隙測量示意圖

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 所有測量由同一名醫(yī)生進行，每個數(shù)據(jù)測量3次，取平均值。使用SPSS 20.0軟件對修復(fù)前后顳下頜關(guān)節(jié)臨床癥狀，髁突各間隙進行統(tǒng)計學(xué)分析，P<0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1顳下頜關(guān)節(jié)臨床檢查 微創(chuàng)咬合重建修復(fù)前后顳下頜關(guān)節(jié)癥狀的統(tǒng)計分析結(jié)果，見表1。修復(fù)后肌肉壓痛較修復(fù)前相比有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），但在改善關(guān)節(jié)區(qū)壓痛和關(guān)節(jié)彈響方面無顯著差異（P＞0.05）。

表1 修復(fù)前后顳下頜關(guān)節(jié)癥狀的比較（n=20）

2.2 關(guān)節(jié)間隙及髁突位置 微創(chuàng)咬合重建治療前后雙側(cè)各間隙經(jīng)配對t檢驗，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。因此兩側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)間隙行合并統(tǒng)計。微創(chuàng)咬合重建修復(fù)前后關(guān)節(jié)各間隙比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 修復(fù)前后關(guān)節(jié)間隙值比較（±s，mm）

表2 修復(fù)前后關(guān)節(jié)間隙值比較（±s，mm）

間隙位置前間隙上間隙后間隙治療前左側(cè)2.86±0.66 2.60±0.68 2.96±1.15右側(cè)1.90±0.34 2.98±1.46 3.15±0.79治療后左側(cè)2.15±0.57 3.00±0.76 3.37±0.90右側(cè)1.89±0.37 2.88±0.49 3.54±0.70

表3 修復(fù)前后關(guān)節(jié)間隙值比較

計算ln（PS/AS）值，結(jié)果顯示，微創(chuàng)咬合重建升高咬合后，髁突向前移位，后位比例減少至35%，見表4。

表4 治療前后髁突位置的比較

3.討論

3.1 重度磨耗的病因 主要包括機械性因素和化學(xué)性因素兩大類。機械性因素指物體對牙齒的機械性摩擦導(dǎo)致牙齒硬組織喪失，其中干擾引起的咬合過重起到重要作用。從發(fā)生干擾到造成重度磨耗的過程可能有多種途徑，包括生物力學(xué)、神經(jīng)肌反射等多種機制，有時多種機制之間還可能有相互影響強化的作用。咬合時產(chǎn)生可觀的力量干擾可以多種形式使咬合力成為咀嚼系統(tǒng)的破壞性因素，引起顳下頜關(guān)節(jié)紊亂。隨著研究的深入，人們逐漸認(rèn)識到干擾可能通過牙周膜本體感受器向中樞傳入信號，導(dǎo)致咀嚼肌的緊張甚至痙攣，繼之出現(xiàn)疼痛—肌肉痙攣—疼痛的惡性循環(huán)，引起中樞致敏。副功能活動如夜磨牙、緊咬牙等引起肌肉的長時間持續(xù)收縮，抑制阻礙肌肉組織內(nèi)正常的血流，引起肌肉的疲勞疼痛與痙攣等癥狀，加重咬合負(fù)荷。

化學(xué)性因素是指牙齒受到非細(xì)菌性酸的侵蝕，引起牙齒表面硬組織缺損。包括外部化學(xué)因素（如酸性食物的攝入）和內(nèi)在化學(xué)因素（如嘔吐或反流）[7,8]，且常常是多因素發(fā)病。

本次研究20位研究對象中，有5位是化學(xué)因素為主要誘因引起的重度磨耗，其余15位是機械性因素為主。酸蝕癥患者術(shù)前口內(nèi)發(fā)現(xiàn)舌腭面的重度磨耗，后面為邊緣圓鈍的杯狀凹陷。夜磨牙患者可見面重度磨耗，磨耗面邊緣尖銳，這與LAAC 原則一致[9,10]。

針對酸蝕癥引起的重度磨耗，在進行咬合重建治療前，應(yīng)明確病因并進行針對性處理，如胃腸道的檢查和治療、飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣的改變等，避免咬合重建完成后，酸性物質(zhì)對修復(fù)體邊緣及根方牙體組織繼續(xù)進行酸蝕，引起牙本質(zhì)敏感等問題。而對于夜磨牙等副功能運動患者，夜磨牙墊制作必不可少。

3.2 咬合重建修復(fù)材料選擇 傳統(tǒng)的咬合重建治療常選擇全冠修復(fù)，雖然能夠獲得良好的固位和美觀，但需磨除大量牙體組織，術(shù)中行局部麻醉患者感受度差。隨著粘接技術(shù)的發(fā)展，瓷貼面被廣泛應(yīng)用于臨床，研究表明貼面相對高嵌體和全冠具有良好的效果，超薄貼面厚度可薄至0.6 mm，能最大程度保護牙髓和剩余牙體組織。本研究采用改良式貼面即瓷貼面冠，患者均為重度磨耗患者，抬高垂直距離后后牙貼面的空間至少在1.2 mm左右，保證了修復(fù)體的強度，軸面僅去除倒凹，肩臺為淺凹形設(shè)計形成就位止點，增加就位準(zhǔn)確性，減少水平向移動。目前瓷貼面冠采用玻璃基陶瓷與樹脂基陶瓷，有研究發(fā)現(xiàn)玻璃基陶瓷的彈性模量更接近釉質(zhì)，當(dāng)玻璃基陶瓷貼面進行良好釉質(zhì)粘接后，抗折強度更高。IPS e.max Press 為含二硅酸鋰的玻璃陶瓷，瓷塊強度可達400 Mpa，燒結(jié)成形后的修復(fù)體較飾面瓷和氧化鋯，摩擦磨損性能與牙釉質(zhì)接近[11,12]。因此本研究采用IPS e.max Press進行微創(chuàng)咬合重建修復(fù)，最大限度地保留牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)，獲得與天然牙相近的摩擦磨損性能，獲得良好的修復(fù)效果。

3.3 咬合重建前后顳下頜關(guān)節(jié)癥狀分析 重度磨耗患者常伴隨垂直距離降低，引發(fā)咀嚼肌肌張力感知異常，導(dǎo)致慢性肌肉疼痛[13]。與此同時，重度磨耗患者雙側(cè)咬合力量的不對稱和咬合面積的不對稱加重咀嚼肌不正常收縮，造成咀嚼效率進一步降低，患者主觀感受肌肉不適等癥狀。本次研究發(fā)現(xiàn)，患者咀嚼肌疼痛癥狀較術(shù)前有明顯改善，這可能與咬合重建治療后，垂直距離恢復(fù)延遲了咀嚼肌的疼痛發(fā)生時間、提高咀嚼肌的抗負(fù)載疲勞能力和疲勞疼痛耐受性，并且良好的修復(fù)體外形改變了牙齒的咬合面形態(tài)，增加磨牙咬合接觸面積，改善咀嚼性能相關(guān)[14-16]。

有研究顯示牙齒磨耗指數(shù)越大者較正常人群在出現(xiàn)關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、觸診疼痛、彈響及張口偏斜等方面存在顯著差異。TMJ具有終生改建特點，當(dāng)適應(yīng)能力超過生理范圍，關(guān)節(jié)軟骨會發(fā)生退行性變化，TMJ出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎樣的組織病理學(xué)改變[17]。另一方面，隨著牙齒磨耗的出現(xiàn)、程度的不斷加重，關(guān)節(jié)盤的應(yīng)力增加速度較髁突快、變形明顯，而當(dāng)長期的應(yīng)力超過關(guān)節(jié)盤的適應(yīng)能力，會引發(fā)關(guān)節(jié)彈響、疼痛等[18]。本次研究中發(fā)現(xiàn)，咬合重建治療，雖然降低了顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛及關(guān)節(jié)區(qū)彈響的患者數(shù)量，但沒有完全消除，可能與咬合重建治療雖然能恢復(fù)重度磨耗患者的垂直距離和咬合關(guān)系，改變了髁突的位置，但很難恢復(fù)正常的盤-髁關(guān)系和關(guān)節(jié)正常的生理性結(jié)構(gòu)有關(guān)。另一方面針對伴有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的患者進行了診斷飾面治療，待患者關(guān)節(jié)癥狀明顯緩解后進行永久修復(fù)，本次研究僅針對是否有癥狀進行描述，但從癥狀嚴(yán)重程度而言，患者均較術(shù)前得到了明顯緩解。

3.3 咬合重建前后關(guān)節(jié)間隙及髁突位置分析 通常關(guān)于髁突位置的研究是指牙尖交錯位時髁突位于關(guān)節(jié)窩中的位置。對于重度磨耗引起垂直距離降低的患者，目前大部分研究發(fā)現(xiàn)髁突位于關(guān)節(jié)窩后位[19]，這與本研究結(jié)果一致，可能與以下因素相關(guān)：①正常人群髁突位置存在較大變異，只有23%髁突處于中心位[20]。②垂直距離降低以及磨牙癥、緊咬牙等習(xí)慣引起咀嚼肌異常收縮引導(dǎo)髁突向后上移位[21]。本研究結(jié)果顯示，咬合重建在恢復(fù)垂直距離的同時，引導(dǎo)髁突向前，下頜骨呈順時針旋轉(zhuǎn)，一定程度上緩解對盤后組織的壓迫，降低關(guān)節(jié)癥狀，但治療前后髁突位置無顯著差異，原因[22]：垂直距離改變對髁突位置的影響同時伴隨著肌肉和關(guān)節(jié)等因素，髁突位置移動不是簡單的機械移位。

綜上，微創(chuàng)咬合重建治療有效緩解重度磨耗患者的TMJ相關(guān)癥狀，改變髁突位置，恢復(fù)咀嚼功能，改善生活質(zhì)量。