黃紅藍 林娉婷 許雪紅 林 辰 左起亮 尹 路

種植固定修復(fù)有螺絲固位和粘接固位兩種，粘接固位是利用粘接劑將修復(fù)體與基臺粘接固定，這種固位方式保證了修復(fù)體的完整、美觀。但粘接時若粘接劑溢出冠邊緣進入軟組織深度超過3 mm就難以完全去除，殘留的粘接劑可能會導(dǎo)致種植體周圍炎、軟組織腫脹、出血等癥狀[1]。且在刮除溢出粘結(jié)劑時可能會在種植體或基臺上形成劃痕[2]，劃痕會使菌斑富集，進而引起種植體周圍炎。因此，減少粘接劑溢出是粘接固位修復(fù)成功的關(guān)鍵，而采用復(fù)制基臺預(yù)排溢粘接劑是有效方法之一[3-6]。由于復(fù)制基臺的制作方式多種多樣，目前對于該方面的對比研究較少，尚無統(tǒng)一觀點。找出制作簡便、粘接效果優(yōu)良的復(fù)制基臺種類對優(yōu)化粘接固位種植修復(fù)具有臨床意義。

1.材料和方法

1.1 種植體試件及鈷鉻合金冠的制備 選用標準基臺（DAB5525HL，登騰，韓國）和替代體（CAN55SL，登騰，韓國）各24個，基臺安裝于替代體上，加力至35 N·cm，螺絲孔用特氟龍薄膜（PTFE）和復(fù)合樹脂充填封閉。掃描基臺，exo?cad軟件設(shè)計，冠間隙設(shè)50 μm，制作鈷鉻合金冠（ceramill sintro?n，阿曼吉爾巴赫，德國）36 個，隨機分為4 組，每組9 個，體視顯微鏡（SMZ745T，Niko?n，日本）下檢查冠邊緣密合性。

1.2 復(fù)制基臺的制作 在鈷鉻合金冠組織面鋪一層特氟龍薄膜，上瓷筆刷至膜貼合冠內(nèi)面，分別填入加成型硅橡膠重體（Silagum Putty，DMG，德國）、雙丙烯酸樹脂（Prptemp4，3M，美國）、牙科蠟（通用型，上齒，中國），硅橡膠和牙科蠟先塑性成直徑約5 mm的條形材料，再放入冠內(nèi)壓實，材料凝固前插入金屬柄，材料凝固后整體取出，去除特氟龍薄膜，修整邊緣，形成復(fù)制基臺。exo?cad軟件設(shè)計較標準基臺軸徑小30 μm的復(fù)制基臺，切削樹脂塊（臨時冠橋樹脂塊，滬鴿，中國）形成切削復(fù)制基臺（圖1）。

圖1 4種復(fù)制基臺

1.3 粘接劑溢出的體積和象限 基臺邊緣用黑色記號筆標注周長8等分線（8個象限），選用樹脂加強型玻璃離子水門?。↙uting2，3M，美國）粘固，初始用量為1次按壓量，復(fù)制基臺指壓就位，棉簽迅速清除溢出粘接劑，取下復(fù)制基臺，標準基臺指壓就位，5 KG砝碼靜態(tài)加壓10 min，記錄溢出粘接劑的象限個數(shù)。

掃描儀（TRIOS 2，3Shape，丹麥）掃描粘接前、粘接后的試件，得到三角網(wǎng)格模型(standard tessellatio?n language，STL)，STL 文件導(dǎo)入Geo?magic Qualify 2013 (64 bit)軟件，計算試件粘接前、粘接后的試件體積（mm3），體積差為粘接劑的溢出體積（mm3）（圖2）。

圖2 粘接劑溢出

1.4 邊緣完整性 去凈溢出的粘接劑，將其浸泡于37℃水中，24小時后在體視顯微鏡下對試件全冠邊緣情況進行評定，邊緣無可見縫隙者判定為完整，反之為不完整，記錄邊緣完整的試件數(shù)，計算每組的完整率（圖3）。

圖3 邊緣完整性

1.5 粘接界面剖面形貌 環(huán)氧樹脂包埋試件，線性切割機（Iso?Met 4000，BUEHLER，美國）沿長軸進行十字切割，體視顯微鏡放大40倍觀察基臺與冠的粘接界面粘結(jié)劑的充盈情況，并按表1標準記錄評分[7]。

表1 粘接界面剖面形貌評分標準

1.6 脫位力測試 試件置于萬能試驗機（ETM104B，萬測，中國）測試基臺與冠的脫位力，以0.5 mm/min速率施加拉力，直至冠與基臺分離，記錄分離時的脫位力（N）。參考文獻對基臺進行清潔[8-10]，每個基臺實驗2次。

1.7 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，粘接劑溢出體積、冠脫位力采用單因素方差分析，溢出象限、剖面評分采用非參數(shù)分析，檢驗水準為P=0.05。

2.結(jié)果

2.1 粘接劑溢出的體積和象限 各組樣本粘接劑溢出體積及溢出象限結(jié)果見表2，各組粘接劑溢出體積差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），溢出象限差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 粘接劑溢出體積（mm3）和溢出象限（個）

2.2 邊緣完整性和粘接界面剖面形貌 各組邊緣完整率見表3，硅橡膠組和牙科蠟組邊緣完整性較切削組和雙丙烯酸樹脂組差，各組剖面觀察評分結(jié)果見表3，各組之間差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05）。

2.3 脫位力測試 各組冠脫位力結(jié)果見表3，各組之間的脫位力差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但牙科蠟組較其他各組略小。

表3 邊緣完整率、脫位力、剖面評分結(jié)果

3.討論

種植粘接固位修復(fù)能保持修復(fù)體的完整，有良好的美學效果及機械性能，同時易于獲得被動就位，且臨床治療費用較螺絲固位方式低，但其冠邊緣粘接劑的殘留是最令醫(yī)生擔心的問題，特別是邊緣位置超過齦下2 mm的修復(fù)[2]。眾多學者在減少粘接劑殘留上進行各種嘗試，如在冠修復(fù)體或者基臺上制作粘接劑排溢孔[11]、使用復(fù)制基臺預(yù)排溢粘接劑[12-15]、使用特氟龍薄膜[16]或橡皮障[17]包饒基臺阻礙粘接劑滲入深部軟組織等方法，各種方法均取得顯著效果。但制作排溢孔會使冠修復(fù)體或者基臺表面完整性破壞，降低美學、機械性能，或可能產(chǎn)生排溢孔封閉材料脫落等并發(fā)癥[18]。采用特氟龍薄膜或橡皮障包饒基臺穿齦部分可阻礙粘接劑進入深部組織，但一旦多余粘接劑附著到周圍的軟組織上，仍很難清除[15]，且冠邊緣于齦下較深位置時，該方法操作困難[19]。而采用復(fù)制基臺預(yù)排溢粘接劑可保留冠修復(fù)體和基臺的完整性，且簡便易操作。有學者研究認為采用復(fù)制基臺預(yù)粘接較傳統(tǒng)直接粘接可減少32.1%的邊緣粘接劑溢出[20]。

圖4 粘接界面剖面形貌

復(fù)制基臺的制作材料及制作方式多種多樣，一般分為椅旁制作和技工室制作兩大類。椅旁制作復(fù)制基臺材料易于獲得，且制作簡單，臨床上已較多使用。該種復(fù)制基臺制作時多需襯墊一層特氟龍薄膜于冠組織面，一為供粘接間隙，約為50 μm[12]，二為隔離制作材料，保持冠內(nèi)面的清潔。既往文獻中使用的材料種類較多，如雙丙烯酸樹脂[15]、熱熔塑料[14]、硅橡膠重體[4]、咬合記錄硅橡膠[12]等，該種復(fù)制基臺體積和外形受材料、制作方法影響較大。技工室制作的復(fù)制基臺一般為樹脂類復(fù)制基臺，包括3D打印樹脂復(fù)制基臺和切削樹脂復(fù)制基臺。其通過軟件設(shè)計確定基臺外形、粘接間隙，該種復(fù)制基臺制作較椅旁復(fù)制基臺精細，表面光整、形態(tài)精確、預(yù)留間隙均勻準確，且獨立制作，不污染冠組織面[20]。目前減材制作相較于增材制作精確度更高[21]，故本研究采用切削法制作。

本實驗中，硅橡膠組、牙科蠟組的標準基臺粘接劑溢出量小、溢出象限少。這可能是因為這兩種復(fù)制基臺體積較大。硅橡膠和牙科蠟在制作時采用條形壓力填塞，且插入的金屬桿對未固化材料有進一步的擠壓作用，使得兩種材料更加貼合冠組織面，而雙丙烯酸樹脂流動性較大，制作過程無擠壓作用，其外形基本等同于特氟龍薄膜鋪于冠組織面的形態(tài)，而特氟龍薄膜可能發(fā)生層疊[14]或無法與冠組織面完全貼合，因此雙丙烯酸樹脂復(fù)制基臺體積較小，預(yù)排溢粘接劑的量較少。同時，硅橡膠和牙科蠟材料都有一定的形變能力，特別是牙科蠟，質(zhì)地較軟，在預(yù)排溢過程中可能因壓力導(dǎo)致最終壓入冠內(nèi)的牙科蠟體積增多，再加上清潔溢出粘接劑時較不易保持軸向穩(wěn)定，產(chǎn)生晃動，可能造成粘接劑預(yù)排溢增多，因此冠內(nèi)存留粘接劑較少，而切削復(fù)制基臺和雙丙烯酸樹脂復(fù)制基臺則相反。Jagathpal[6]認為3D打印復(fù)制基臺在最終粘接時粘接劑的溢出最少，優(yōu)于硅橡膠重體，這與本實驗結(jié)果相反，可能是硅橡膠復(fù)制基臺制作方法不同，Jagathpal在制作硅橡膠復(fù)制基臺時直接將冠壓入硅橡膠重體團中，冠內(nèi)空氣無法排逸導(dǎo)致復(fù)制基臺體積小于本實驗同種材質(zhì)復(fù)制基臺。由此可見，椅旁復(fù)制基臺的制作方式和操作人員手法能對最終效果其產(chǎn)生明顯影響。而技工室制作的復(fù)制基臺在這方面上明顯優(yōu)于椅旁復(fù)制基臺。

粘接劑溢出量的評估，傳統(tǒng)多采用質(zhì)量或質(zhì)量轉(zhuǎn)換成體積進行評估。有的研究并沒有說明如何收集、測量溢出粘接劑的質(zhì)量[5],還有的研究是采用粘接前后整體試件的質(zhì)量差作為粘接劑溢出的質(zhì)量，沒有考慮基臺與冠之間的粘接劑[6]，可能增加實驗的誤差。本實驗采用數(shù)字化模型技術(shù)對粘接前后試件體積進行測量，體積差為溢出粘接劑的體積，避免了冠與基臺間粘接劑的差異的影響。岳兆國[22]認為三維掃描所得殘留粘接劑的體積與傳統(tǒng)評價方法所得殘留粘接劑的面積百分比及殘留粘接劑的質(zhì)量間均具強相關(guān)性，對評估殘留粘接劑的量及位置分布有重要指導(dǎo)意義及臨床參考價值。

在邊緣完整性檢測中，邊緣完整性隨粘接劑溢出的下降而降低，這與粘接劑過渡排溢導(dǎo)致局部粘接劑不足有關(guān)。硅橡膠組和牙科蠟組邊緣完整性較差，與王林虎[4]的實驗結(jié)果相異，原因可能也在于復(fù)制基臺制作方式產(chǎn)生的體積差異。

復(fù)制基臺預(yù)排溢粘接劑后會在冠組織面留下一薄層粘接劑[23]，標準基臺就位初期，空氣從冠組織面粘接劑與基臺之間排出，且空氣壓力使粘接劑依附于冠組織面，中后期一部分粘接劑在空氣壓力作用下落至基臺表面，空氣從基臺表面粘接劑與冠組織面粘接劑之間流出，達到較理想的粘接劑內(nèi)部充盈及較少頸部溢出量的效果[8]。切削復(fù)制基臺表面光滑、預(yù)留間隙均勻，其預(yù)排溢后形成的粘接劑層可能較均勻，由此產(chǎn)生的粘接界面缺陷較少，評分稍高。粘接界面剖面觀察評分標準是根據(jù)冠修復(fù)粘接中不同部位的作用賦予其相應(yīng)比重的分值[7]。冠邊緣的粘接劑對于修復(fù)體長期成功非常重要[24]，軸面粘接劑為修復(fù)體提供主要固位力[5],咬合面的相關(guān)研究較少，故邊緣分值最高。各組在粘接界面中均存在缺陷，但評分差異無統(tǒng)計學意義。本研究提示在使用復(fù)制基臺減少粘接劑溢出的同時，會對冠-基臺粘接界面的完整性產(chǎn)生不良影響。但各組在脫位力上并無顯著差異，這可能是由于在粘接初期，局部微小的缺陷對整體粘接力所產(chǎn)生的影響不大。但隨著使用年限增加，溫度變化和應(yīng)力作用下，局部微小缺陷的影響可能會放大。

本研究的局限性主要為：不同的粘接劑、修復(fù)材料和CAD/CAM系統(tǒng)也會影響具體結(jié)果。因此，需要在不同條件下增加比較參數(shù)進行進一步的研究。

綜上所述，本研究提示，采用切削復(fù)制基臺預(yù)排溢粘接劑后，標準基臺的整體粘接效果較好，但僅從減少粘接劑溢出表現(xiàn)上看，可考慮采用椅旁制作加成型硅橡膠重體復(fù)制基臺及牙科蠟復(fù)制基臺進行體外粘接劑預(yù)排溢，來減少標準基臺粘接時粘接劑的溢出，但其邊緣完整性欠佳，是否會對種植修復(fù)的遠期效果產(chǎn)生不利影響，以及粘接劑界面局部微小缺陷是否會加速粘接劑的失效導(dǎo)致脫位力減小，需后續(xù)深入研究。