于書娟 付崇建

隨著種植技術的發(fā)展和人們口腔健康意識的提高，種植修復逐漸成為前牙缺失患者的一種主要的修復方式[1,2]，可以避免其他修復方式比如固定橋或活動義齒的缺點[3]。雖然種植體骨整合仍然是種植體成功與否的一個主要的評估因素，但是對于種植體周圍牙齦美學的評估也逐漸成為衡量一個種植體的重要因素，尤其是對于上前牙的牙齦美學評估得到了很多學者的關注[4]，需要在種植修復治療的各個階段在保障種植體骨整合成功的同時，也要盡量保障美學效果的體現(xiàn)。隨著骨水平種植體的廣泛應用，種植二期手術也是種植手術過程中的一個重要階段，而種植二期手術的切口對于牙齦美學的影響也需要引起重視。Kamakshi 等[5]通過比較種植體二期手術時使用手術刀、半導體激光和打孔技術對種植體周圍組織的影響，發(fā)現(xiàn)半導體激光顯示出最大的乳頭填充和最小的牙槽骨丟失，其次是手術刀I 形切口技術。尹艷嬌等[6]研究表明種植二期手術時，一字形切口與傳統(tǒng)翻瓣術及環(huán)切術相比，軟組織可以獲得更好的臨床療效及美學效果。本文就臨床上常用的一字形切口和十字形切口對種植體周圍軟組織美學效果的影響進行研究，從而對臨床操作有一定的指導意義。

1.材料和方法

1.1 實驗材料和實驗設備 骨水平種植體（ITI，瑞士），種植機（WH種植機，奧地利），牙周刻度探針（Majestic，英國），RelyXTMU200自粘結樹脂水門汀（3M公司，美國），全瓷冠瓷塊（威蘭德，德國），全瓷冠和個性化基臺（麗爾美加工中心，中國）。

1.2 研究對象 選擇2018 年11 月-2021 年3 月在某部隊醫(yī)院口腔科門診接受上頜前牙區(qū)單顆牙進行種植二期手術236 例患者（男121 例，女115例），年齡范圍18-60歲，344顆種植體，同一患者如在上頜前牙區(qū)有間隔單顆種植體也計算在內。根據(jù)種植體隨機分成兩組，每組172 顆。納入標準：同一種植系統(tǒng)；種植手術由同一名經驗豐富的醫(yī)生完成，種植體植入骨下1 mm；基本骨量達到種植體的初期穩(wěn)定性，有充足的骨組織支持；種植前牙槽骨愈合良好，周圍軟組織無明顯紅腫或其它病變；鄰牙無異常；前牙咬合關系正常；種植二期手術時間前顯示骨整合良好，周圍牙齦無明顯的紅腫；二期手術均在種植術后6 個月進行；無影響骨整合或牙齦狀態(tài)的全身系統(tǒng)性疾?。换颊吣苷_掌握刷牙方法和口腔衛(wèi)生維護方法。

1.3 研究方法 根據(jù)切口類型分組，A組為一字形切口，B組為十字形切口。麻醉方式采用前庭溝黏膜區(qū)局部浸潤麻醉和切牙乳頭鼻腭神經麻醉的方式，麻藥為2%的鹽酸阿替卡因注射液。先是用探針探查種植體覆蓋螺絲的位置和范圍，然后用手術刀沿牙槽嵴近遠中方面做微型一字形切口，或沿近遠中方向和頰舌向作十字形切口，使用牙齦分離器分離覆蓋螺絲周圍黏膜和軟組織，手動螺絲刀探查并插入螺絲孔并將螺絲逆時針方向旋松，采用尖部細長的止血鉗一端插入中間的螺絲孔，一端夾住螺絲邊緣，將螺絲取出，旋入愈合基臺，擰緊，2周后復診取模，牙冠制作后順利戴入，調，進行衛(wèi)生宣教，醫(yī)囑。二期手術時，記錄從牙齦切開到愈合基臺擰緊時的時間間隔，并且復診時詢問疼痛時間。

修復基臺均選用個性化基臺，唇側位于牙齦下1 mm，舌側位于牙齦下0.5 mm，對基臺穿齦高度數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計。修復基臺和修復冠均由同一名口腔技師制作完成，采用輕咬合。種植修復冠的粘固均使用同一品牌的自粘固樹脂水門汀。

在牙冠戴入12 個月時進行口腔檢查，并且對牙齦、牙齦乳頭和周圍軟組織等進行評估。評估指標為 牙齦乳頭指數(shù)（papilla index sco?re, PIS）、粉紅色美學指數(shù)（pink esthetic sco?re, PES）和牙齦指數(shù)（gingival index, GI）。臨床操作和臨床指標評估分別由一位經驗豐富的臨床醫(yī)生完成。

1.4 種植體周圍軟組織評估指標 牙齦乳頭指數(shù)是Jemt 等[7]制定的評價種植體周牙間乳頭大小的指征。指數(shù)分為5 個等級,0 級為無牙齦乳頭；1級為牙齦乳頭小于1/2 牙間隙；2 級為牙齦乳頭大于1/2 牙間隙；3 級為牙齦乳頭完全充滿牙間隙；4級為牙齦乳頭增生,超出牙間隙。

粉紅色美學評分是由Fürhauser 等[8]提出的種植體周圍軟組織評價方法，該評分包括以下七個變量，近中牙齦乳頭、遠中牙齦乳頭、軟組織水平、軟組織輪廓、牙槽突缺損、軟組織顏色和軟組織紋理，每個變量的得分為0，1 或2。分數(shù)為0 表示最差，2表示最佳，七個變量的最高分為14 分，代表完美的種植體周圍軟組織，小于8 分被認為差，8 分或以上并且小于12 分為可接受的軟組織，12 分或以上被認為是近乎完美的種植體周圍軟組織。

牙齦指數(shù)為Lo?e和Silness所修訂。該指數(shù)檢測牙齦的顏色和質的改變，以及出血傾向。記分標準0為牙齦健康，1為牙齦輕度炎癥（牙齦的色有輕度改變并輕度水腫，探診不出血），2為牙齦中等炎癥（牙齦色紅，水腫光亮，探診出血），3為牙齦嚴重炎癥（牙齦明顯紅腫或有潰瘍，并有自動出血傾向）。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 22.0 對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，手術時間采用均數(shù)±標準差，對評估數(shù)據(jù)采用種植體顆數(shù)和百分比占比表示，比較采用秩和檢驗或卡方檢驗，其中兩組之間的個性化基臺穿齦高度和冠修復后的牙齦指數(shù)采用卡方檢驗，冠修復后的牙齦乳頭指數(shù)和粉紅色美學指數(shù)采用秩和檢驗。P<0.05 為檢驗水準，認為有統(tǒng)計學意義。

2.結果

兩種微創(chuàng)的二期手術切口均能順利找到覆蓋螺絲，能很快取出，并且12 個月后復查結果也較理想（見圖1-3）。從牙齦切開到愈合基臺擰緊兩組所需時間不同，一字形切口所需時間為165.3±8.6秒，十字形切口所需時間為127.1±6.7 秒，一字形切口所需時間明顯長于十字形切口，均能在3 分鐘內完成。兩組患者均沒有感覺明顯疼痛?；_穿齦高度兩組之間無明顯區(qū)別，見表1。牙齦乳頭指數(shù)結果見表2，一字形切口2-3 級（占81.4%），少于十字形切口（占 97.1%），沒有0 級和4 級的病例。粉紅色美學指數(shù)見表3，結果顯示在一字形切口可接受范圍或以上的占95.9%，多于十字形切口的91.8%，其中達到完美程度的比例一字形切口大于十字形切口。牙齦指數(shù)見表4，大部分牙齦屬于健康牙齦，只有少部分牙齦處于輕度炎癥狀態(tài)，兩種切口無明顯區(qū)別。

圖1 種植二期手術不同手術切口置入愈合基臺的情況（12牙為十字形切口，22牙為一字形切口）

圖2 采用不同二期手術切口后戴入修復牙冠的周圍軟組織情況（12牙為十字形切口，22牙為一字形切口）

圖3 種植修復后12個月時的種植體周圍軟組織的情況（12牙為十字形切口，22牙為一字形切口）

表1 兩種手術切口的個性化基臺穿齦高度

表2 兩種手術切口冠修復后的牙齦乳頭指數(shù)（種植體顆數(shù)和占比）

表3 兩種手術切口冠修復后的粉紅色美學指數(shù)（種植體顆數(shù)和占比）

表4 兩種手術切口冠修復后的牙齦指數(shù)（種植體顆數(shù)和占比）

3.討論

種植二期手術的手術切口有很多種[9]。有研究表明與傳統(tǒng)的較大創(chuàng)口翻瓣術可能造成的腫痛較重、美觀效果較差和手術時間長相比，微創(chuàng)的小切口手術造成的腫痛程度較輕，美觀效果較好，并且所需手術時間較短[10,11]。一字形切口和十字形切口相比較，從減少創(chuàng)傷的角度來講，十字形切口比一字形切口要增加一個唇舌向或頰舌向的縱向切口，創(chuàng)傷要大于一字形切口。因為種植體周圍軟組織的每一次切開和剝離,都會造成軟組織本身的創(chuàng)傷和對基骨血運的影響[12]。所以從創(chuàng)傷的角度講一字形切口要優(yōu)于十字形切口。同時，從我們的研究結果還可以看出，一字形切口由于只有近遠中切口，頰舌向的張力會比較大，導致可能出現(xiàn)臨床上雖然覆蓋螺絲已經擰松，但是卻無法順利取出的情況，從而增加了取出的時間，使得整個的手術時間延長。

牙齦乳頭高度指數(shù)常用來評估種植體周圍牙齦乳頭的形成情況[13]。十字形切口因為置入愈合基臺后牙齦所受的張力較小，通過較大的愈合基臺的擠壓作用，利于牙齦乳頭的高度成型，并且后期的修復牙冠也順延了這種趨勢，所以牙齦乳頭高度指數(shù)比一字形切口的更好一些。

粉紅色美學指數(shù)由于評估全面，也在臨床上得到了專家的認可[14]，并且被認為是單顆種植體美學評估的最好的指標[15]。而從粉紅色美學指數(shù)來看，大部分的患者均處于可接受范圍或以上，并且有很大一部分的患者認為軟組織的美學接近完美，所以兩種切口均能達到臨床上的基本要求，其中一字形切口的接近完美的比例更高一些。主要是因為粉紅色牙齦乳頭指數(shù)的評判變量較多，雖然牙齦乳頭也包括在評判之內，但是還有其他的一些評判標準，比如軟組織水平、軟組織輪廓、軟組織顏色和軟組織紋理等，從牙齦纖維的走向來看，十字形切口的縱形切口將近遠中向的部分黏膜纖維切斷，而切斷處常常是牙冠唇側齦緣處，疤痕的產生會對唇側的牙齦形態(tài)或顏色有一定的影響，從而對粉紅色美學指數(shù)也產生相應的影響。所以十字形切口雖然有利于牙齦乳頭的形成，但是唇側牙齦緣處的不連續(xù)，會對粉紅色美學指數(shù)的評估產生不利的影響。

牙齦指數(shù)雖然早在1967 年被Lo?e 和Silness 提出，但是現(xiàn)在仍是評估種植體周圍牙齦狀態(tài)的臨床上常用而又比較簡單的一種評估指標[16]。本研究結果提示除少數(shù)種植牙有牙齦輕度炎癥外，大部分均是一種牙齦健康的狀態(tài)。雖然十字形的切口例數(shù)更多一些，但是與一字形切口相比，兩組之間并無統(tǒng)計學意義上的區(qū)別，說明兩種切口并沒有對種植體周圍牙齦的局部炎癥狀態(tài)產生明顯的影響。牙齦指數(shù)的無差別性影響，還與種植修復后醫(yī)護人員對患者口腔衛(wèi)生維護方法的宣教和患者均能正確的掌握并執(zhí)行有關。

隨著種植患者的增多，對于種植后效果的要求也越來越高，在前牙種植體支持修復中，美學效果令人滿意是一個挑戰(zhàn)[17]。前牙種植多數(shù)采用骨水平種植體，在一期手術過程中保障有足夠骨組織支持的前提下，二期手術關鍵的一步就是手術切口的選擇，研究的結果對臨床有一定的指導意義，但是我們仍然有很長的一段路需要走，比如多個學者報道,當以1.5 mm作為區(qū)分薄齦型和厚齦型的臨界值時，漢族中前牙均為薄齦形[18,19]，所以研究并沒有對不同厚度的牙齦對結果的影響考慮在內，在以后的研究中要多方面考慮。在建設具有中國特色的、包含高水平全科與專科醫(yī)師的口腔種植修復專業(yè)人才隊伍的引導下[20],在臨床中不斷的探索和思考。