史先武

（窯街煤電集團有限公司，甘肅 蘭州 730084）

金河煤礦始建于1958年，隸屬于窯街煤電集團有限公司，設(shè)計產(chǎn)量120萬t/a。雖然最近幾年通過大量引進先進控制技術(shù)，煤礦安全形勢有了明顯好轉(zhuǎn)，但機電運輸傷亡事故率依然居高不下，給礦井安全生產(chǎn)造成巨大負面影響[1]。據(jù)統(tǒng)計,金河煤礦2017—2019年機電運輸傷亡事故共10起，2017年4起、2018年4起、2019年2起，其中2017年、2019年各發(fā)生1起死亡事故，2017年發(fā)生1起重傷事故，其余均為輕傷事故。3年內(nèi)百萬噸死亡率平均值0.553，雖然低于同期全國平均值0.094，但與發(fā)達國家相比，較低的事故率依然存在不小差距[2]。大量學(xué)者對事故致因理論進行了深入研究，對事故的成因、發(fā)展過程進行定量、定性分析，從而為事故的防范提供更為科學(xué)、完整的理論依據(jù)[3]。目前較為常用的有：海因里希事故連鎖理論、能量意外轉(zhuǎn)移理論、亞當斯事故連鎖理論等[4-6]。其中，軌跡交叉事故理論由于更加貼合煤礦事故發(fā)生過程而得到廣泛應(yīng)用[7]。采用該事故理論對煤礦事故的成因和發(fā)展過程進行深入分析，并提出改進方案，對減少煤礦安全生產(chǎn)事故，降低人員傷亡事故具有非常重要的作用[8]。

1 軌跡交叉理論

軌跡交叉理論是由約翰遜、斯奇巴等諸多學(xué)者共同提出的一種從事故的直接和間接原因出發(fā)，研究事故致因的理論[9]。該理論認為在事故發(fā)展過程中，人的因素與物的因素運動軌跡的交點就是事故發(fā)生的時間和空間。作為一種事故致因理論，軌跡交叉理論強調(diào)，人的因素和物的因素在事故致因中占有同等地位，如圖1所示。

圖1 軌跡交叉理論事故模型

2 事故原因分析

金河煤礦的機電運輸事故主要包括機械、電氣、運輸?shù)葞最愂鹿?。其中，機械事故2起，死亡1人；電氣事故1起，造成輕傷（未死亡）；運輸事故6起，死亡1人；其他事故1起，造成重傷（未死亡）。

2.1 機械事故原因分析

（1）井下作業(yè)時，由于工作環(huán)境的限制，導(dǎo)致工人實際工作過程中并不能很好地注意到機器的運轉(zhuǎn)情況。2017年，職工在安裝備用鉆桿時，右腳被鉆機夾持器退出的鉆桿頂壓，造成右外踝開放性骨折、右內(nèi)踝骨折、右距骨骨折、足舟骨骨折，事故分析見表1。

表1 鉆機事故分析

（2）如圖2所示，員工使用刮耙倒鉤清理底托輥處的落煤時，工具卡在底托輥，工具牽引人員卷入底膠帶和托輥之間，頭部與托輥發(fā)生碰撞，導(dǎo)致閉合性顱腦損傷合并失血性休克死亡，事故分析見表2。

表2 膠帶輸送機事故分析

圖2 膠帶輸送機事故

2.2 電氣事故原因分析

如圖3所示，風(fēng)機房低壓配電柜同時為兩條線路供電，導(dǎo)致低壓配電柜不能停電。職工對其進行除塵作業(yè)時，不慎觸碰雙電源轉(zhuǎn)換開關(guān)，右手指被電弧灼傷，導(dǎo)致部分截肢，事故分析見表3。

表3 觸電事故分析

圖3 觸電事故

2.3 運輸事故原因分析

（1）2017年，掘進工作面斜巷倒拉提升絞車下放2輛空車，行車至底彎道速度過快，第1輛空車掉道，擦傷下平巷作業(yè)人員雙腿，雙膝內(nèi)側(cè)軟組織挫傷，事故分析見表4。

表4 倒拉絞車事故分析

（2）如圖4所示，2017 年機車司機在機軌運輸大巷頂車至進風(fēng)上山下平巷交叉口時，撞到皮帶工腹部，導(dǎo)致員工胸腹腔臟器破裂失血死亡，事故分析見表5。

圖4 機軌運輸大巷機車傷人事故

表5 大巷頂車事故分析

（3）2018年，綜采工作面進風(fēng)順槽絞車拉移膠帶輸送機密架前移0.2 m，鏈環(huán)拔斷彈回后擦過職工面部，造成臉頰骨骨折，事故分析見表6。

表6 密架拉移事故分析

（4）如圖5所示，2018年掘進工作面進風(fēng)順槽二級斜巷絞車提升物料至上平巷，炮泥車前行，職工采用板皮阻車，絞車未及時減速停車、車輛滑行鋼絲繩拉起掉道，職工被擠在皮帶架上造成肋骨骨折，事故分析見表7。

圖5 斜巷提升傷人事故

表7 斜巷提升事故分析

（5）2018年，綜采工作面回撤時進風(fēng)順槽絞車拉運前部溜槽，導(dǎo)致位于溜皮與另一輛絞車之間的職工左腿髕骨擠傷，事故分析見表8。

表8 回撤設(shè)備拉運事故分析

（6）2018年，某機車司機開車經(jīng)過底抽巷風(fēng)門時，將站在軌道邊正在開啟風(fēng)門的職工擦傷，導(dǎo)致左小腿、左側(cè)臀部皮肉擦傷，事故分析見表9。

表9 底抽巷機車事故分析

2.4 其他事故分析

2017年，選煤樓職工清理溜煤口處積煤，踩在溜煤口松動的鐵板上，不慎隨鐵板墜落至地面，造成多發(fā)性肋骨骨折重傷事故，事故分析見表10。

表10 墜落事故分析

通過10起事故案例分析，事故原因見表11，人的不安全行為33種，占事故原因總數(shù)64.71%；物的不安全狀態(tài)18種，占事故原因總數(shù)35.29%。這些事故中，均是人的多種不安全行為與物的多種不安全狀態(tài)在相同時間、空間軌跡交叉所致，但以人的行為為主導(dǎo)的時間、空間交叉造成的安全事故較突出。

表11 2017—2019年機電運輸傷亡事故統(tǒng)計（單位：種）

人、物不安全因素軌跡交叉造成事故，其中人的原因比重大，人的原因包括受害者違章、他人違章、自?；ケ！⒄疚徊划?、操作技能、作業(yè)距離、警戒撤人、大巷頂車、危險區(qū)滯留、停車減速、機車行車、清煤防護等，人的原因中還存在崗位風(fēng)險辨識、作業(yè)隱患排查治理、導(dǎo)師帶徒、單崗巡查、制度局限、現(xiàn)場監(jiān)督等管理責(zé)任。這一點與文獻[10]的結(jié)論相符。物的原因包括設(shè)備檢修、作業(yè)環(huán)境不暢、運轉(zhuǎn)部位防護、視頻監(jiān)控、帶電作業(yè)、擋車設(shè)施、噪音光線、存車倒車區(qū)域、軌道線路不合理等。

3 預(yù)防措施

通過軌跡交叉理論對10起傷亡事故原因進行深入分析可知，要預(yù)防傷亡事故，首先控制人的不安全行為，其次控制物的不安全狀態(tài)，再次控制人、物軌跡交叉不安全因素。

3.1 人的不安全行為占比大，是事故的關(guān)鍵要素

（1）規(guī)范機電運輸方面各類管理制度、規(guī)定，細化條款。指定較為實用的管理制度，有現(xiàn)場操作實用性、作業(yè)指導(dǎo)性，為處罰提供合理依據(jù)，從頂層設(shè)計制止人的不安全行為。對存在理論、現(xiàn)實執(zhí)行誤區(qū)的“機動人不動”規(guī)定劃定合理范圍，控制距離多少、安全空間多大。違反規(guī)定，處罰數(shù)額明確，違反到哪些細節(jié)，處罰數(shù)額具體到哪些細節(jié)，讓職工心服口服，讓制度有權(quán)威性。

（2）建立作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督聯(lián)動制度，確保制止人的不安全行為。徒弟干活，師傅安排清楚再干；自己一項作業(yè)，會影響別人什么安全問題，會影響自己什么安全問題，為別人、為自己負責(zé)；跟班干部、班長、安檢員現(xiàn)場要抓要管，管到何種程度、管到什么環(huán)節(jié)、管到哪些人員，履職盡責(zé)落實到位。

（3）加大“三違”落實管理力度。傷亡事故都是血的教訓(xùn)，鉆入運轉(zhuǎn)設(shè)備清煤、帶電除塵、非車場不掛三環(huán)鏈頂車、站在行車繩道違章指揮、臨邊洞口違規(guī)作業(yè)。從作業(yè)現(xiàn)場狠反“三違”、從監(jiān)控視頻查看不安全行為、給職工獎勵舉報違規(guī)違章行為，處罰力度上罰款金額不就低、處罰人員上責(zé)任連帶處理、處罰范圍上牽扯人和事一并處理。讓“三違”人員不再“三違”，面對“三違”敬畏三分。

（4）通過事故警示教育、操作技能培訓(xùn)、作業(yè)安全站位、崗位風(fēng)險辨識、操作流程確認的“五位一體”職工軟件建設(shè)，打造高素質(zhì)技能人才。事故警示讓職工體會事故的可怕、教訓(xùn)的深刻，不再出事、不愿出事。操作技能培訓(xùn)讓職工掌握實際業(yè)務(wù)水平，熟練作業(yè)、安全作業(yè)。作業(yè)安全站位、崗位風(fēng)險辨識、操作流程確認等從人員現(xiàn)場站位安全與否、崗位風(fēng)險點排查多少、實際作業(yè)環(huán)節(jié)怎么辦等方面解決安全操作問題，只有不斷經(jīng)過實際體驗才能完善。

3.2 管控物（環(huán)境、設(shè)備）的不安全狀態(tài)，控制時空軌跡交叉發(fā)生事故

（1）系統(tǒng)隱患排查治理。實際工作條件的一些生產(chǎn)隱患，如運輸大巷無存車場造成頂車、臨邊洞口蓬蓋未封堵人員墜落等，多檢查、勤檢查，編制設(shè)計、制訂方案，逐漸解決完善。根除“看慣了、習(xí)慣了、干慣了”思維定式，創(chuàng)新解決問題方式，隱患問題若不能直接解決，可采用隱患隔離、系統(tǒng)替代，重新設(shè)計改造修建新服務(wù)系統(tǒng)，管控物的不安全狀態(tài)。

（2）作業(yè)場所整治。像鉆桿凌亂人員作業(yè)不暢通、繩道煤渣塞死設(shè)備拉移、阻擋不動等問題，不要將就、不要湊合，作業(yè)區(qū)域環(huán)境是事故的誘因，一點小問題容易積累成傷亡事故。通過現(xiàn)場物料碼放、雜物清理、阻礙物移位、閑置物件回收、限制設(shè)施更換等方式，整治作業(yè)區(qū)域，管控物的不安全狀態(tài)。

（3）設(shè)備設(shè)施維護。像鉆機夾持器磨損失效、物件綁扎不牢靠提升拉移、軌道負坡度自動滑車等問題，維修更換設(shè)備部件、現(xiàn)場落實安全問題、巡查行車運輸路線，定期、不定期檢查檢修，管控物的不安全狀態(tài)。

3.3 管控人不安全行為和物不安全狀態(tài)軌跡的時空交叉，是預(yù)防機電運輸傷亡事故的關(guān)鍵因素

（1）要明確識別機電運輸傷亡事故中人的不安全行為、物（環(huán)境、設(shè)備）的不安全狀態(tài)的表現(xiàn)形式。其中人的不安全行為表現(xiàn)形式有:違規(guī)作業(yè)、指揮；作業(yè)人員自?；ケＲ庾R差、崗位風(fēng)險辨識不清；師徒作業(yè)監(jiān)管不足；急于干活輕視安全的思想。物的不安全狀態(tài)表現(xiàn)形式有:系統(tǒng)性大問題不能解決，設(shè)備設(shè)施湊合，作業(yè)環(huán)境影響安全施工等。

（2）避免人的不安全行為和物（環(huán)境、設(shè)備）的不安全狀態(tài)在時空上的交叉。

從事故類型分析，機械設(shè)備部件定期檢修、消除隱患，運轉(zhuǎn)設(shè)備操作按章作業(yè)、監(jiān)督管理，嚴禁帶電進行電氣作業(yè)、自保意識強，提升運輸設(shè)施健全、環(huán)境暢通、操作安全。從輕傷、重傷、死亡事故的傷情程度考慮，避免自己、他人的多種違規(guī)行為，消除作業(yè)大環(huán)境、消除操作設(shè)備隱患，視頻監(jiān)控監(jiān)督，現(xiàn)場跟班管理，把傷亡程度控制到最小。

4 結(jié)語

軌跡交叉事故模式認為，事故是由于人的不安全行為和物（環(huán)境、設(shè)備）的不安全狀態(tài)在一定時間和空間里交叉的結(jié)果。實際上，人的不安全行為和物（環(huán)境、設(shè)備）的不安全狀態(tài)互為因果。有的設(shè)備的不安全狀態(tài)導(dǎo)致了人的不安全行為，人的不安全行為又會促進物的不安全狀態(tài)的發(fā)展。

首先，通過事故原因的人、物不安全因素分析，防止機電運輸傷亡事故應(yīng)從各類管理制度頂層設(shè)計，建立作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督聯(lián)動制度，加大“三違”落實管理力度，打造本安型高素質(zhì)技能人才；其次，進行系統(tǒng)隱患排查治理、作業(yè)場所整治、設(shè)備設(shè)施維護；最后，通過避免人的不安全行為和物（環(huán)境、設(shè)備）的不安全狀態(tài)軌跡在時空上的交叉來預(yù)防傷亡事故的發(fā)生。