任雪萍

（金昌市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 金昌 737100）

金昌市中醫(yī)醫(yī)院自2015年1月—2016年1月采用“附子理中湯”結(jié)合針刺足三里、內(nèi)關(guān)等穴位治療胃痛、腹痛195例患者，均取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇390例，分為治療組、對(duì)照組2組，每組各195例。治療組年齡16～78歲，平均45歲；病程2～47年，平均7年。

對(duì)照組年齡15～75歲，平均44歲；病程3～49年，平均6年。2組均有中藥治療史。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

既往有胃痛、腹痛病史，均有程度不同的消化道癥狀，如上腹痛、脹滿，怕進(jìn)食寒涼，食欲減退、餐后飽脹、反酸、噯氣、惡心等?；颊叽蠖嘤谐潭炔煌纳细共繅和矗贁?shù)患者無壓痛。所選病例均行胃鏡、活組織檢查或上消化道造影診斷為慢性淺表性胃炎或慢性萎縮性胃炎或胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍。

3 治療方法

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)胃痛、腹痛范疇辨證為寒濕、寒實(shí)或脾胃虛寒為主的病人作為入選病例。

治療組：①“附子理中湯（《太平惠民和劑局方》）”內(nèi)服治療胃痛、腹痛，其中，附子6～10g、人參15～30 g、干姜10～30 g、甘草6 g、白術(shù)10～30 g，根據(jù)患者個(gè)體差異調(diào)整各藥藥量，水煎服，1日1劑。若虛寒甚者，可加肉桂，配合附子增助陽(yáng)驅(qū)寒之力；兼氣滯停飲，可加枳實(shí)、茯苓以理氣化飲，如臍上筑動(dòng)，為下焦腎寒上泛，去白術(shù)，加肉桂以平降沖逆；吐多者，去白術(shù)之壅滯，加生姜降逆和胃；利多者，仍用白術(shù)，意在健脾止瀉；心悸者，為寒濕凌心，加茯苓以利濕寧心；渴不欲飲水，為脾不化濕，津液不布，加重用白術(shù)用量，意在助脾運(yùn)化[1]?；蛘吒阶永碇型璩Ａ靠诜?。②結(jié)合針刺單、或者雙內(nèi)關(guān)（補(bǔ)法）、單、或者雙足三里（補(bǔ)法）、中脘（平補(bǔ)平瀉）、單、或者雙三陰交（補(bǔ)法）健脾補(bǔ)肝腎，調(diào)和三陰，同時(shí)結(jié)合諸癥辯證，加減配合針灸相關(guān)穴位，便秘者加上、下居虛，腎陽(yáng)虛、下焦虛寒者加關(guān)元、失眠者加天樞、神門等穴位，諸穴共用，加之繩燈理療、或艾灸、刮痧等中醫(yī)適宜技術(shù)，1日1次，共湊散寒、祛濕、健脾、補(bǔ)腎陽(yáng)、通絡(luò)止痛、強(qiáng)身健體等效果，連續(xù)治療1～2周為1個(gè)療程。

對(duì)照組：選用西藥治療。反酸者用奧美拉唑膠囊20 mg，1日2次，連服2周；胃痛者用奧美拉唑膠囊20 mg，1日2次，連服2周，山莨菪堿片10 mg，1日3次，連服1周；胃脘脹滿、早飽、噯氣、惡心者用莫沙必利片10 mg，1日3次，連服2周。

4 療效觀察

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：臨床主證（胃痛、腹痛、腹脹）和并證（早飽、反酸、噯氣、惡心等）消失，胃鏡及其他輔助檢查復(fù)查部分病灶消失或減輕，炎癥程度明顯緩解；有效：臨床主證消失，大部分并證好轉(zhuǎn)，輔助檢查復(fù)查程度分級(jí)好轉(zhuǎn)一級(jí)以上；無效：臨床主證和并證無明顯變化，輔助檢查復(fù)查程度分級(jí)無好轉(zhuǎn)或加重。

4.2 治療結(jié)果

治療組顯效115例，有效70例，無效10例，總有效率94.87%。對(duì)照組顯效35例，有效85例，無效75例，總有效率61.54%。治療組有1例患者伴有抑郁癥、1例患者伴有躁狂癥，分析可能情緒易激惹，對(duì)針刺疼痛過于敏感，退出試驗(yàn)。在治療過程中還有3例出現(xiàn)服藥后不適，均予對(duì)癥處理后繼續(xù)試驗(yàn)。2組比較治療組有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

4.3 臨床療效觀察典型病例一

姜某,男,34歲,漢族,已婚,于2012-12-22就診。主因“間斷性胃脘疼痛7年余,加重3 d,伴嘔吐惡心”就診?；颊哂?年前,因飲酒后出現(xiàn)胃脘疼痛,惡心嘔吐,曾在金昌市某醫(yī)院胃鏡檢查提示：反流性胃炎,住院對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)后出院。此后每因受涼、感冒或飲食不當(dāng)則出現(xiàn)胃脹痛，惡心。本次于就診前3 d患者因受涼后出現(xiàn)胃脘疼痛，惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物及黏液樣物，伴有嘈雜，夜眠差，今來金昌市中醫(yī)院門診就診。診查：精神差，顏面皮膚萎黃，口唇黏膜干，形瘦肢冷，按膽囊區(qū)壓痛（+）性，胃脘區(qū)壓痛（+）性，碳14呼氣試驗(yàn)：陰性。B超：膽囊結(jié)石;胃鏡提示：①食道潰瘍（近賁門口）；②胃角潰瘍（愈合期）：③糜爛性胃炎（輕度）伴膽汁反流。中醫(yī)診查舌淡，苔白膩，脈沉緩，結(jié)合上述癥狀屬胃脘痛（脾腎陽(yáng)虛，寒濕內(nèi)困）。中藥辯證施治以溫陽(yáng)健脾除濕散寒為主,方用附子理中湯加減，具體用藥：附子（先煎）10 g、白術(shù)15 g、干姜10 g、茯苓10 g、肉桂10 g，人參10 g，水煎服，1 d1劑，并針刺足三里、內(nèi)關(guān)、中脘、三陰交達(dá)溫陽(yáng)散寒、理氣通絡(luò)，針刺穴位5 min后胃痛緩解，半小時(shí)之后嘔吐次數(shù)減少，諸癥漸好轉(zhuǎn)。二診：患者胃痛徹底緩解，但仍納差乏力，加黃芪30 g以扶正固本，山楂30 g、雞內(nèi)金15 g健脾消食。針刺穴位同前，穴位針刺7 d后停用。三診：患者治療2個(gè)月后，精神好轉(zhuǎn),體重增加。3個(gè)月后查胃鏡提示：萎縮性胃炎伴糜爛（輕度）。

4.4 臨床療效觀察典型病例二

顧某某，男，59歲。主因“間斷性胃脘脹痛1月余”就診。患者于就診前1月出現(xiàn)不明原因的胃脹滿疼痛，泛酸,在個(gè)體診所就診，服多種消炎藥及中藥，仍覺胃脘區(qū)脹滿疼痛，泛酸，伴納差，遂來金昌市中醫(yī)院門診就診?；颊哂形鼰燂嬀剖?。診查:精神尚可，形體偏胖，胃脘部觸壓痛（+）性，舌質(zhì)暗淡，苔白厚，脈緩無力，碳14呼氣試驗(yàn)：（-）性。中醫(yī)診斷:胃脘痛（脾腎陽(yáng)虛，寒濕內(nèi)滯），中藥健脾除濕散寒為主，方用附子理中湯加減，具體用藥:附子10 g、茯苓10 g，白術(shù)15 g、干姜10 g、肉桂15 g水煎服，1 d1劑。全方附子、肉桂溫補(bǔ)脾腎，茯苓、白術(shù)健脾祛濕，干姜暖中散寒。予針灸內(nèi)關(guān)、足三里、關(guān)元、三陰交溫通經(jīng)絡(luò)，散寒除濕。二診:胃脘區(qū)脹痛泛酸明顯緩解，但仍有怕涼、脹滿間斷發(fā)作。舌質(zhì)暗淡，苔白厚，脈緩無力。予在原方基礎(chǔ)上加厚樸20 g以溫中燥濕除脹，五靈脂10 g以理氣止痛，針灸治療方案同前，10 d后停穴位針刺。三診:患者諸癥緩解無反復(fù)，中藥以溫陽(yáng)健脾，除濕散寒為主化裁加減，患者無不適，正常工作生活。

5 討論

此次討論的中醫(yī)內(nèi)科范疇的“胃痛”“腹痛”是中醫(yī)治療中常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率在各種腹部疾病中居首位，具有反復(fù)發(fā)作、不易根治的特點(diǎn)。該病的診斷不困難，但臨床癥狀缺乏特異性，并且癥狀輕重與病變程度并非一致。單純西醫(yī)治療只能解除一部分患者（如慢性胃炎幽門螺旋桿菌陽(yáng)性且與病癥呈正相關(guān)者）的病痛，另一部分患者仍以對(duì)癥治療為主，有的為了解除癥狀，多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，疾病不能根治，藥物的不良反應(yīng)頻發(fā)；有些患者終年求醫(yī)，治療費(fèi)用明顯增高；有些患者久病不愈，經(jīng)驗(yàn)性用藥，長(zhǎng)期口服抗生素治療，引起抗生素耐藥。中醫(yī)目前仍以單純中藥煎劑和中成藥治療為主，療效慢，易復(fù)發(fā)。

“附子理中湯”結(jié)合針刺足三里、內(nèi)關(guān)等穴位治療胃痛、腹痛在國(guó)內(nèi)尚屬首次創(chuàng)新?！案阶永碇袦狈匠鲎浴秱摗酚伞袄碇袦奔痈阶佣?，應(yīng)用于中焦陽(yáng)虛、或脾腎虛寒之癥，以里寒為主。里寒即寒邪在里，陰寒之邪深入于臟腑經(jīng)絡(luò)間，導(dǎo)致中焦虛寒，陰盛陽(yáng)衰，亡陽(yáng)欲脫，經(jīng)脈寒凝等。臨床表現(xiàn)一般為脘腹脹痛，腹痛下利，或吞酸吐涎，不思飲食，或霍亂吐痢轉(zhuǎn)筋，肢體倦怠，但寒不熱，喜暖蜷臥，口淡不渴，小便清冷，舌淡苔白，脈沉遲或細(xì)。其治法均應(yīng)溫里散寒,健脾祛除臟腑經(jīng)絡(luò)間沉寒痛冷，以恢復(fù)陽(yáng)氣?！案阶永碇袦奔礈仃?yáng)祛寒,益氣健脾。其中附子、姜大辛大熱，前者溫中散寒，且能溫腎，后者溫中祛寒，扶陽(yáng)抑陰，人參甘溫入脾，補(bǔ)中益氣，培補(bǔ)后天之本，氣旺而陽(yáng)易復(fù)，白術(shù)燥濕健脾，健運(yùn)中州，投脾之所喜，甘草蜜炙，性溫具補(bǔ)，補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥，縱觀全方，藥僅五味，溫補(bǔ)并，而以溫為主，藥少力專，可使寒氣去，陽(yáng)氣復(fù)，中氣得補(bǔ)，健運(yùn)有權(quán)，中焦虛寒諸癥自可除，結(jié)合針灸治療：內(nèi)關(guān)健脾寧心，理氣止痛。現(xiàn)代成年人多易情志失和、氣機(jī)阻滯而致胃氣上逆，內(nèi)關(guān)通于陰維脈，陰維脈聯(lián)系足太陰、少陰、厥陰經(jīng)并會(huì)于任脈還與陽(yáng)明經(jīng)相合。以上經(jīng)脈都循行于胸脘脅腹，故內(nèi)關(guān)善治胃痛、結(jié)胸、反胃、胸脘滿悶、脅下支滿、腹中結(jié)塊等病癥，相當(dāng)于“一穴”勝“歸脾湯”之感；足三里調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣、疏風(fēng)化濕、扶正祛邪之功能?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，針灸刺激足三里穴，可使胃腸蠕動(dòng)有力而規(guī)律，并能提高多種消化酶的活力，增進(jìn)食欲，幫助消化[2]；中脘和胃健脾、降逆利水，結(jié)合其解剖層次，中脘穴下為皮膚、皮下組織、腹白線、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，淺層主要布有第八胸神經(jīng)前支的前皮支和腹壁淺靜脈的屬支，深層有第八胸神經(jīng)前支的分支，臨床體會(huì)細(xì)究起來，不亞于一味“多潘立酮”，增強(qiáng)了胃腸的運(yùn)動(dòng)功能[3]；三陰交健脾和胃，消谷化食，調(diào)和氣血，補(bǔ)益肝腎，同時(shí)結(jié)合諸癥辯證，加減配合針灸相關(guān)穴位，諸穴共用，共湊溫陽(yáng)健脾，散寒祛濕，通絡(luò)止痛，強(qiáng)身健體等效果[4]，通過上述兩方面方案的確立，既符合了中醫(yī)的辨證施治，又體現(xiàn)了整體觀念，達(dá)到標(biāo)本兼治、扶正祛邪，既考慮到局部病灶的存在又考慮到全身作為一個(gè)整體對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后中的作用，補(bǔ)偏救弊，調(diào)節(jié)局部（胃黏膜）和整體（神經(jīng)、體液、免疫）之間的相互關(guān)系，促進(jìn)脾功能恢復(fù)，達(dá)到緩解胃痛、腹痛、減少胃痛、腹痛的復(fù)發(fā)，或根治胃痛、腹痛的目的[5-6]。

本研究存在的不足之處：（1）收集的病例以急、慢性胃、腹痛為主，屬中醫(yī)內(nèi)科范疇，一些與急腹癥有關(guān)的胃痛、腹痛的病例未收集對(duì)照；（2）有些患者證型很難歸類，藥物加減具有一定的隨意性，中醫(yī)不同證型沒有分型對(duì)照；（3）因操作者對(duì)針灸手法理解不同，掌握程度有異，影響臨床療效。鑒于此，在以后的臨床工作中需不斷完善，使其更規(guī)范，更易于掌握和交流。

方案應(yīng)用和推廣情況：（1）起效快:能在很短時(shí)間（15 min內(nèi)）緩解患者胃脘痛癥狀。（2）價(jià)格低康:方藥普通，屬常用藥物，采用最簡(jiǎn)單的針灸針，給患者節(jié)省了費(fèi)用，降低了醫(yī)療成本。（3）效果評(píng)價(jià):不但能快速緩解癥狀，如果堅(jiān)持完成1個(gè)療程（2周）大部分患者的潰瘍面愈合，糜爛灶消退，同時(shí)患者精神好轉(zhuǎn)，食欲漸增，生活質(zhì)量明顯提高。（4）操作可重復(fù)性好。（5）復(fù)發(fā)率低。（6）臨床病例廣泛，易于收集病例。（7）外治法操作簡(jiǎn)單，容易掌握，臨床實(shí)踐安全可靠；內(nèi)治法既有相對(duì)固定處方，又可隨癥加減，既有利于臨床觀察，又有利于辯證施治，因人制宜。（8）患者痛苦少，依從性高。

方案效益情況：（1）經(jīng)濟(jì)效益。除卻日常的門急診接診患者帶來的直接經(jīng)濟(jì)效益，同時(shí)還創(chuàng)造了間接經(jīng)濟(jì)效益，帶動(dòng)了相關(guān)科室如脾胃科、胃鏡室等科室的收益，從而大大帶動(dòng)了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入。（2）社會(huì)效益。隨著醫(yī)院各科室醫(yī)療隊(duì)伍的壯大，臨床工作的深入開展，內(nèi)外治法結(jié)合將推廣至慢性肝膽疾病、胰腺腸道疾病以及食管疾病，受益人群將逐漸擴(kuò)大，使中醫(yī)對(duì)慢性胃病的治療走向一個(gè)新的領(lǐng)域。

下一步推廣應(yīng)用措施：（1）細(xì)化分型。收集的病例以急、慢性胃痛、腹痛為主，屬中醫(yī)內(nèi)科范疇，剔除一些不適合的適應(yīng)癥如實(shí)寒證等。（2）有些患者證型很難歸類，藥物加減具有一定的隨意性，中醫(yī)不同證型進(jìn)行分型對(duì)照。（3）完善針灸治療方案，尤其針灸手法的完善，加強(qiáng)臨床療效。在以后的臨床工作中不斷完善，使其更規(guī)范，更易于掌握和交流。