沈 雪，王麗麗，章憲慧，司紅紅，王新斌

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000）

1 無(wú)排卵性異常子宮出血之現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

1.1 流調(diào)學(xué)研究

研究發(fā)現(xiàn)[1]，在我國(guó)15～55歲的婦女中，罹患異常子宮出血（Abnormal Uterine Bleeding，AUB）的患者高達(dá)20%以上，以青春期和絕經(jīng)過(guò)渡期最為多發(fā)，排卵障礙性AUB的患病率約為57.7%，而無(wú)排卵性AUB則占據(jù)其中的80%～90%。國(guó)外調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)[2]：青春期無(wú)排卵性AUB中因凝血功能障礙而發(fā)病的住院患者高達(dá)5%～28%，因自身子宮解剖結(jié)構(gòu)異常而發(fā)病者僅占1.3%～1.7%。Khan等[3]在分析不同年齡患者AUB的臨床病理模式中發(fā)現(xiàn)：AUB最常發(fā)生在生殖年齡的極端階段，這一時(shí)期通常無(wú)排卵。AUB患者年齡在13～55歲之間，其中30～39歲（32.5%）的患者最多，其次是40～49歲（29.1%）的患者。20歲以下的女性占整個(gè)研究組的15%。這些發(fā)現(xiàn)與大部分研究結(jié)果相一致。

1.2 西醫(yī)辨病

1.2.1 HPO軸失調(diào)、微環(huán)境改變?yōu)槠渲饕l(fā)病機(jī)制

不同年齡時(shí)期的無(wú)排卵性AUB病因差異十分顯著。例如，青春期時(shí)，由于尚未生成穩(wěn)定且成熟的下丘腦-垂體-卵巢（Hypothalamic-Pituitary-Ovarian，HPO）軸，激素的分泌以及甲狀腺的調(diào)節(jié)功能都存在顯著缺陷，致使促卵泡生成激素（FSH）水平持續(xù)較低，而且促黃體生成素（LH）高峰難以形成而無(wú)排卵；而到了絕經(jīng)過(guò)渡期時(shí)，由于卵巢功能明顯出現(xiàn)衰退，致使垂體促性腺細(xì)胞對(duì)雌激素的反應(yīng)性水平進(jìn)一步降低，導(dǎo)致雌激素的分泌明顯減少，難以形成LH高峰而導(dǎo)致無(wú)法完成排卵，由于無(wú)黃體生成，缺乏孕酮的拮抗，因而進(jìn)一步誘發(fā)突破性和撤退性出血[4]。同時(shí)不同程度增生的子宮內(nèi)膜為其主要病理改變，子宮內(nèi)膜出血的自限機(jī)制受損是另一重要原因，內(nèi)膜微環(huán)境的改變使宮內(nèi)血管構(gòu)造不穩(wěn)定，致使內(nèi)膜更容易崩解，從而進(jìn)一步導(dǎo)致無(wú)排卵性AUB的發(fā)生[5]。其中脆性呈增長(zhǎng)趨勢(shì)的內(nèi)膜組織，不能徹底脫落的子宮內(nèi)膜致無(wú)法修復(fù)，結(jié)構(gòu)及功能異常的內(nèi)部血管，異常的凝血與纖溶因素，異常的血管舒縮因子等都與之密切相關(guān)。同時(shí)青春期的無(wú)排卵性AUB最常見(jiàn)的發(fā)病原因同樣是排卵障礙，可占到所有病因的95%，如多囊卵巢綜合征便是青春期最常見(jiàn)的排卵障礙性疾病[6]。另外血液系統(tǒng)疾病、結(jié)構(gòu)原因、醫(yī)源性服用干擾抗排卵的藥物等都成為誘發(fā)青春期無(wú)排卵性AUB的重要病因[7]?，F(xiàn)代醫(yī)家張彩萍[8]為調(diào)查圍絕經(jīng)期AUB的臨床特征，借助分析280例患者的子宮內(nèi)膜病理組織學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)出血的原因與內(nèi)膜的厚度呈正相關(guān)，其中子宮內(nèi)膜息肉、子宮平滑肌瘤、子宮腺肌癥等病均可導(dǎo)致圍絕經(jīng)期AUB的發(fā)生。

1.2.2 止血、調(diào)周期對(duì)癥治療為其主要治療方法

西醫(yī)治療以藥物為主，必要時(shí)可進(jìn)行手術(shù)。本著止血、調(diào)周期、促排卵的治療原則，結(jié)合不同年齡階段對(duì)癥治療。止血是治療的第一步，出血量大時(shí)止血首選有效的性激素，如短效復(fù)方口服避孕藥、高效合成孕激素、藥物性刮宮，必須密切關(guān)注病情合理調(diào)整用量，防止發(fā)生醫(yī)源性出血。張冬梅[9]發(fā)現(xiàn)治療無(wú)排卵性AUB時(shí)為降低不良反應(yīng)，應(yīng)盡量減少孕激素的劑量，必要時(shí)選用刮宮術(shù)。孫芳梅[10]為探究不同劑量的黃體酮在治療無(wú)排卵性AUB時(shí)的臨床療效，選取80例患者進(jìn)行干預(yù)，最終3種不同劑量組的有效率分別為：100 mg/d（77.78%）、200 mg/d（100.00%）、300 mg/d（81.48%），由此可見(jiàn)200 mg/d獲得了最佳的臨床療效。其大量出血控制后，可選擇一般止血藥物，同時(shí)要預(yù)防貧血和感染。調(diào)節(jié)月經(jīng)周期是治療的根本，可選擇孕激素、口服避孕藥、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)或雌、孕激素序貫法。李春華[11]用口服微粒化黃體酮調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，改善內(nèi)膜厚度，安全性高，效果顯著。顧建娟等[12]推薦使用曼月樂(lè)治療，在臨床中療效確切，副作用少。有生育需求患者可選擇氯米芬、人絨毛膜促性腺激素、尿促性素促排卵。青春期的無(wú)排卵性AUB由于其生理特殊性，檢查手段的受限只能將選用口服孕激素藥物保守治療手段作為首選，而且一定程度上可能會(huì)將某些器質(zhì)性病變漏診。而今隨著無(wú)損傷陰道鏡和宮腔鏡的興起，解決了這一矛盾，越來(lái)越成為更多青春期無(wú)排卵性AUB患者家長(zhǎng)的首選[13]。

2 無(wú)排卵性異常子宮出血之傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究

2.1 病名源流

迄今為止尚未在中醫(yī)經(jīng)典古籍中找到關(guān)于明確記載“無(wú)排卵性異常子宮出血”病名的文字，然而其特有的體征，如經(jīng)血“非時(shí)而下”“暴下不止”“淋漓不盡”卻時(shí)常出現(xiàn)在“崩漏”的記載中，因此現(xiàn)多將“異常子宮出血”歸屬其中，固然“無(wú)排卵性異常子宮出血”也隸屬于“崩漏”[14]。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已初見(jiàn)“崩”之記載，而后又在《金匱要略》中初見(jiàn)“漏”之記載，隨后在《諸病源候論》中將“崩”和“漏”做了進(jìn)一步的區(qū)分。

2.2 中醫(yī)辨證

2.2.1 脾腎虧虛、血熱瘀滯為其主要病因病機(jī)

婦女平素脾虛胃弱、勞累憂(yōu)思損傷脾氣，氣血生化乏源，脾氣虛損致經(jīng)血失攝，甚則氣虛下陷，沖任不固，發(fā)為脾虛崩漏。張曉靜等[15]認(rèn)為崩漏的發(fā)生與脾胃功能失調(diào)密不可分，臨床治療多從脾胃著手，施治過(guò)程主張加入健脾益氣和胃之品，可顯著增強(qiáng)治療效果。婦女的一生各個(gè)階段和時(shí)期都離不開(kāi)腎精、腎氣、腎陰、腎陽(yáng)的調(diào)控。腎氣虛則封藏失約，致沖任不固，子宮藏泄失度，經(jīng)血失制發(fā)為崩漏?；蛴兴伢w陽(yáng)氣本虛，命門(mén)之火亦衰，崩漏日久，淋漓不斷，纏綿不愈，加速腎陽(yáng)的虛耗?；蛴兴伢w腎陰虛衰、或房勞過(guò)度、多次生產(chǎn)耗傷真陰，陰虛火旺則耗血?jiǎng)友?，迫血妄行，遂至崩漏。劉金星[16]強(qiáng)調(diào)腎作為天癸之源，沖任之本，氣血之根，腎氣是否充足對(duì)胞宮開(kāi)合，血海滿(mǎn)溢意義深遠(yuǎn)，甚至決定了月經(jīng)的產(chǎn)生和排泄，因此從腎論治崩漏再合適不過(guò)。另外陶小玲等[17]通過(guò)收集508例無(wú)排卵性AUB患者，發(fā)現(xiàn)脾虛證為其圍絕經(jīng)期最常見(jiàn)的中醫(yī)證候類(lèi)型，高達(dá)25.5%，而腎虛證則為青春期最常見(jiàn)的中醫(yī)證候類(lèi)型，高達(dá)52.3%，這進(jìn)一步佐證了脾腎虧虛易致崩漏的發(fā)生。“虛、熱、瘀”素來(lái)被稱(chēng)為崩漏的三大致病要素，日久“虛、熱”亦可轉(zhuǎn)換成“瘀”，因此血瘀崩漏更為常見(jiàn)。脫離脈道之血停積于內(nèi)日久成瘀，或感觸外界寒、熱、濕邪致瘀，或情志刺激、氣滯致瘀，或內(nèi)生瘀血、瘀滯于胞宮，血溢脈外，即為崩漏。谷凌云等[18]認(rèn)為從氣血論治崩漏時(shí)，虛和熱的結(jié)果都是瘀，瘀血不去，新血就難以歸經(jīng)，因此治療上主張采用通因通用法。黎烈榮[19]發(fā)現(xiàn)更年期崩漏以陰虛血熱多見(jiàn)，治療時(shí)重用桑葉，清熱涼血，養(yǎng)陰固沖，臨床治療取得了令人滿(mǎn)意的療效。

2.2.2 辨證論治、分期調(diào)經(jīng)為其主要治療原則

崩漏之病，病本在腎，病位主在沖任、胞宮，氣血變化為其病機(jī)關(guān)鍵，胞宮受邪后非時(shí)下血，藏泄無(wú)度，出血量大更可危及生命，屬于中醫(yī)婦科中危急難治之證。中醫(yī)按其標(biāo)本緩急，分期論治，以經(jīng)典“治崩三法”——塞流、澄源、復(fù)舊為指導(dǎo)原則，在崩漏初期則急用塞流止血以防脫，而中期則選用或清熱或溫補(bǔ)或止血或潤(rùn)澀以正本澄源，至崩漏末期則選用調(diào)脾、疏肝、補(bǔ)腎之法以固本復(fù)舊。周銘心[20]治療崩漏時(shí)尤其重視調(diào)攝氣血，以調(diào)補(bǔ)氣血為主要治則，輔以健脾、養(yǎng)陰、清疏、祛瘀止血之法，用藥簡(jiǎn)約且有良效。董其虎等[21]用自擬清熱止崩湯醫(yī)治腎陰虛型圍絕經(jīng)期崩漏60例，不僅安全可靠，而且療效獲得了諸多患者的認(rèn)可。周浩[22]則利用固沖調(diào)經(jīng)湯合龜鹿補(bǔ)腎丸醫(yī)治圍絕經(jīng)期崩漏，其臨床治療總有效率高達(dá)94.12%，安全有效的優(yōu)點(diǎn)值得進(jìn)一步推廣。張艷垚等[23]運(yùn)用益氣化瘀止血之法，方選茜艾湯加減醫(yī)治血瘀型崩漏，且注重預(yù)后調(diào)護(hù)，臨床取得了良好成效?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者以“辨證分期論治”為指導(dǎo)，已經(jīng)形成了“經(jīng)方中成藥聯(lián)合”的內(nèi)治法[24]。另外配合豐富多樣且更適宜現(xiàn)代人的外治手段，將針刺[25]、艾灸[26]、刺絡(luò)放血[27]、耳穴壓丸[28]等外治法單用或聯(lián)合作用于崩漏的治療，不僅滿(mǎn)足了患者的多樣化需求，而且在崩漏的保守治療中獲得了廣泛支持。例如現(xiàn)代醫(yī)家們?cè)谂R床中利用火龍灸治療腎陽(yáng)虛型崩漏，療效迅速、安全可靠、操作簡(jiǎn)便，是一種值得研究和推廣的新型治療方式[29]。

3 中西醫(yī)結(jié)合

中醫(yī)關(guān)于無(wú)排卵性AUB的研究源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，側(cè)重循證求因，辨證施治。中醫(yī)藥對(duì)其治療獨(dú)具特色，具有整體性、宏觀性、費(fèi)用低廉、安全有效等優(yōu)點(diǎn)。然而中醫(yī)對(duì)其具體診斷卻還缺乏一定的精準(zhǔn)性。西醫(yī)對(duì)無(wú)排卵性AUB的治療則側(cè)重分期尋因，對(duì)癥治療，微觀研究比較深入。除手術(shù)外，主要借助激素類(lèi)藥物，具有見(jiàn)效快、靶點(diǎn)精確，療效顯著的優(yōu)點(diǎn)，但是對(duì)一些復(fù)雜病癥的臨床療效有待進(jìn)一步提高，且容易復(fù)發(fā)、副作用較多、費(fèi)用相對(duì)較高。目前臨床治療將中醫(yī)調(diào)經(jīng)和西醫(yī)調(diào)周期密切結(jié)合，立足中醫(yī)本質(zhì)的基礎(chǔ)上博采現(xiàn)代技術(shù)，如李海香和李海蓮[30]用奧美昔芬聯(lián)合兩地湯治療無(wú)排卵性AUB時(shí)發(fā)現(xiàn)，較單用奧美昔芬時(shí)，二者聯(lián)用則效果更佳，應(yīng)用價(jià)值更高。王楨[31]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用安坤止血湯聯(lián)合地屈孕酮治療無(wú)排卵性AUB，其有效率可高達(dá)93.0%以上，癥狀改善十分顯著。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，無(wú)排卵性AUB可見(jiàn)于女性一生各重要年齡階段，雖然常見(jiàn)但是病因卻復(fù)雜，治療周期較長(zhǎng)，不失為婦科臨床中的難治之病。然而目前臨床中不僅缺乏對(duì)無(wú)排卵性AUB的深入研究，而且發(fā)現(xiàn)大部分患者對(duì)無(wú)排卵性AUB的關(guān)注與重視極度匱乏，因此在治療的同時(shí)廣泛加強(qiáng)宣教工作也尤為重要。中西醫(yī)結(jié)合療法是大勢(shì)所趨，在以后的工作中更應(yīng)中西合璧，為無(wú)排卵性AUB尋求更加優(yōu)良的治療方案。