李 寧，李 輝△，謝興文，李建國(guó)

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.西北民族大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis，OP）是一種骨骼疾病，其發(fā)病因素包括成骨能力下降和破骨能力增強(qiáng)，全身性骨痛及易于發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折為主要臨床表現(xiàn)[1]。2016年我國(guó)60歲以上老年人骨質(zhì)疏松患病率達(dá)36%[2]，相關(guān)研究預(yù)測(cè)2050年我國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折患者達(dá)到599萬(wàn)例，相應(yīng)的醫(yī)療支出費(fèi)用達(dá)254億美元[3]，給我國(guó)現(xiàn)階段防治骨質(zhì)疏松帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)。抑郁癥被稱為“情緒感冒”。據(jù)報(bào)道，我國(guó)抑郁障礙患病率為3.02%，且逐年升高[4]。近年來(lái)，大量研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥是發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的重要危險(xiǎn)因素[5]。而關(guān)于二者的論述多從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)出發(fā)，從中醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，學(xué)術(shù)界論述極少。因此，筆者從中西醫(yī)結(jié)合思路出發(fā)，基于“肝主疏泄”理論談抑郁癥與骨質(zhì)疏松癥之間的關(guān)聯(lián)性，以期為中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松癥提供新思路。

1 肝失疏泄是抑郁癥發(fā)生的重要病機(jī)

“肝主疏泄”理論首見(jiàn)于朱丹溪《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》曰：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”，中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，肝為將軍之官，主疏泄，調(diào)暢情志，具有通調(diào)全身氣機(jī)的功能[6]，中醫(yī)古籍無(wú)抑郁癥的記載，但關(guān)于“郁證”“郁病”的記載根據(jù)臨床癥狀與抑郁癥相近?！秲?nèi)經(jīng)》云“百病生于氣也”，強(qiáng)調(diào)氣病的廣泛性，肝主疏泄，以氣為用，若肝氣虛無(wú)法發(fā)揮推動(dòng)作用，出現(xiàn)情緒低落、不愛(ài)言語(yǔ)、悲憂善慮等郁證表現(xiàn)?！夺t(yī)碥》記載到:“百病皆生于郁，郁而不舒，則皆肝木之病矣?！薄督饏T鉤玄》中描述“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也”。肝喜條達(dá)而惡抑郁，這進(jìn)一步說(shuō)明抑郁癥的發(fā)生與肝失疏泄、氣機(jī)不暢密切相關(guān)?！蹲C治匯補(bǔ)》中亦明確記載“郁證雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先”，指出郁證治療原則便是理氣開(kāi)郁，調(diào)暢氣機(jī)為主。眾多醫(yī)家從“肝郁”論治抑郁癥取得了良好的臨床療效[7-8]。

抑郁癥是一種以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征的常見(jiàn)心身性疾病，其發(fā)生與生物、心理和社會(huì)因素有關(guān)。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群在抑郁癥的發(fā)生中扮演著重要角色[9]。腸道菌群作為人體一個(gè)復(fù)雜巨大的微生物群落，可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)引發(fā)宿主精神行為改變，導(dǎo)致抑郁發(fā)生或加重[10]。維持及恢復(fù)正常的腸道菌群可改善抑郁癥等心理疾病，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微生物群-腸-腦軸理論[11]。而肝可通過(guò)肝-腸軸作用于腸道，對(duì)腸道微生態(tài)紊亂進(jìn)行干預(yù)。若肝臟功能異常，影響腸道屏障功能，導(dǎo)致腸道內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)失衡，進(jìn)而導(dǎo)致腸道內(nèi)菌群失調(diào)[12]，另一方面，膽汁酸是膽固醇在肝細(xì)胞經(jīng)一系列酶促反應(yīng)代謝產(chǎn)物，其可阻止細(xì)菌黏附到腸道黏膜的頂端，也可生成脫氧膽酸對(duì)細(xì)菌生長(zhǎng)產(chǎn)生抑制作用[13]。張星星等[14]觀察健脾疏肝法對(duì)腸道菌群的影響，研究證實(shí)疏肝健脾法能升高患者雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量，下調(diào)腸桿菌數(shù)量下降，提升腸道定植抗力。

2 抑郁障礙是骨質(zhì)疏松發(fā)生的重要病機(jī)

中醫(yī)學(xué)古籍中亦無(wú)關(guān)于OP的記載，根據(jù)其臨床癥狀，可以歸于“骨痿”“骨枯”范疇。《素問(wèn)·上古天真論》曰：“肝氣衰則筋不能動(dòng)”，郁證患者多有情志不遂，若影響肝之疏泄功能，致氣機(jī)郁滯，甚而氣郁化火，灼傷肝陰而致肝陰不足，發(fā)為骨痿。又影響于脾，脾失健運(yùn)，氣血化生不足而不能濡養(yǎng)筋骨，導(dǎo)致腎精虧虛，使骨髓失養(yǎng)，髓枯筋燥，痿廢不起，進(jìn)而加重骨質(zhì)疏松。明代醫(yī)家徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中曰:“諸病久則氣滯，血凝成郁，治之雖各因其證，當(dāng)兼之以解散，固不可不知也。郁滯一開(kāi)，則氣血通暢，而諸病各自以其方而易愈也?！比舾螝庥艚Y(jié)，疏泄失司，氣機(jī)不暢，氣血運(yùn)行不暢，停滯為瘀，筋骨失養(yǎng)，肢體活動(dòng)不利引起骨痿，使得骨質(zhì)疏松的發(fā)生[15]。

近年來(lái)，抑郁癥和骨質(zhì)疏松癥患病人數(shù)逐年升高，使得二者的關(guān)系成為研究的熱點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥是骨質(zhì)疏松癥的重要危險(xiǎn)因素之一，抑郁患者中常常發(fā)現(xiàn)骨密度（BoneMineralDensity，BMD）降低,而骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生以BMD降低易于發(fā)生骨折為最主要的臨床表現(xiàn)，有學(xué)者從生物（炎癥——情緒途徑）、下丘腦——垂體——腎上腺軸（HPA）軸失調(diào)、代謝紊亂和5-羥色胺(5-HT）、行為（煙草使用的增加或鍛煉的減少）、醫(yī)源性因素（抗抑郁藥）出發(fā)研究抑郁癥對(duì)骨骼代謝的影響，發(fā)現(xiàn)抑郁癥導(dǎo)致的OP及引發(fā)的骨質(zhì)疏松性骨折不容忽視，亟需重視[16]。抑郁癥發(fā)病機(jī)制中最基本的就是HPA軸的活動(dòng)過(guò)度，HPA軸的過(guò)度活動(dòng)使腎上腺皮質(zhì)激素刺激腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)多皮質(zhì)醇，而過(guò)量的皮質(zhì)醇是誘發(fā)骨質(zhì)疏松癥的原因[17]。彭文芳等[18]對(duì)150名（72 例老年女性骨質(zhì)疏松患者及78 名正常對(duì)照者）受試者的骨鈣素及皮質(zhì)醇水平進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)血清皮質(zhì)醇水平升高及皮質(zhì)醇分泌節(jié)律異常，從而誘發(fā)骨質(zhì)疏松的發(fā)生；王凱等[19]指出抑郁情緒患者的低活動(dòng)量使得生成5-HT不足，而5-HT對(duì)維持骨吸收和骨形成二者的平衡起著重要調(diào)控作用，抑郁患者體內(nèi)5-HT水平減低，使得骨吸收大于骨形成，骨代謝紊亂，加速OP的發(fā)生。這表明基于骨質(zhì)疏松伴抑郁的患者體內(nèi)的5-HT水平防治骨質(zhì)疏松，可帶來(lái)較好的臨床療效。

3 基于“肝主疏泄”防治抑郁癥與骨質(zhì)疏松癥的臨床研究

中醫(yī)學(xué)對(duì)骨質(zhì)疏松的認(rèn)識(shí)主要責(zé)之于腎，治療核心主要以補(bǔ)腎為主，而往往忽視了肝在“骨痿”發(fā)生及防治中的重要作用，臨床從肝論治骨質(zhì)疏松伴有抑郁癥患者取得了良好的臨床療效[20]。

梁祖建等[21]發(fā)現(xiàn)高齡OP患者肝郁腎虛現(xiàn)象明顯，通過(guò)探討自擬補(bǔ)腎調(diào)肝方治療高齡原發(fā)性O(shè)P的療效，治則以疏肝補(bǔ)血為主，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)服用補(bǔ)腎調(diào)肝方的治療組在改善OP患者疼痛癥狀和中醫(yī)臨床癥狀方面明顯高于給予西藥的對(duì)照組。林勇凱等[22]探討補(bǔ)腎調(diào)肝方治療高齡OP伴抑郁障礙的32例患者，分別于治療前及治療后1、2、3、4周采用總體衰退量表評(píng)分對(duì)2組患者抑郁障礙情況和腰背痛臨床癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組治療后1、2、3、4周與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），療效明確，可顯著改善“因郁致痿”的臨床癥狀。許俊亭和謝守付[23]臨床中對(duì)106例抑郁癥和102例健康者的股骨頸、大轉(zhuǎn)子的BMD進(jìn)行臨床分析，發(fā)現(xiàn)抑郁癥組股骨各部位的BMD明顯低于對(duì)照組，并且抑郁輕度患者各部位BMD明顯低于抑郁中、重度患者（P＜0.05），提示密切監(jiān)測(cè)中老年抑郁癥患者的情緒，對(duì)預(yù)防骨質(zhì)疏松及脆性骨折的發(fā)生有一定作用。胡勁濤等[24]收集100名絕經(jīng)后女性進(jìn)行心理與BMD的差異性研究，將其歸為腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虛證、氣滯血郁證、氣血虧虛證4個(gè)中醫(yī)證候組，同時(shí)將4 組中醫(yī)證候組抑郁值、焦慮值及BMD進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)氣滯血郁組抑郁值、焦慮值最高，平均值分別為17.5和15.0，與其他3組組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示抑郁、焦慮情緒與OP的發(fā)生、發(fā)展有密切的聯(lián)系，應(yīng)引起足夠的重視。Lee等[25]對(duì)2 000例人群進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者OP的概率是無(wú)抑郁癥患者的1.3倍，患有嚴(yán)重抑郁癥和輕度抑郁癥的患者比沒(méi)有抑郁癥的患者風(fēng)險(xiǎn)更高，而此情況在35～49歲的患者中觀察到更大的危險(xiǎn)比量級(jí)。并且使用抗抑郁藥物治療的抑郁癥患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。武永東等[26]探討抑郁對(duì)老年髖部骨質(zhì)疏松性骨折愈合的影響，采取X線片觀察骨折線愈合情況，治療結(jié)束后，發(fā)現(xiàn)抑郁組患者的骨折愈合情況低于非抑郁組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示在老年髖部骨質(zhì)疏松性骨折患者治療過(guò)程中及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)，有利于促進(jìn)骨折的愈合。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，肝失疏泄、抑郁癥及OP三者之間關(guān)系密切，而當(dāng)前關(guān)于抑郁癥與OP之間的聯(lián)系多從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，很少與祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相結(jié)合。隨著中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)潮流的發(fā)展，從中醫(yī)學(xué)理論出發(fā)探討二者的關(guān)系是未來(lái)研究的熱點(diǎn)，而中醫(yī)學(xué)“肝主疏泄”的經(jīng)典理論為OP和抑郁癥相關(guān)性研究提供了中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論支持，這也十分符合當(dāng)今醫(yī)療所提倡的生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。近年來(lái)，中醫(yī)藥事業(yè)迎來(lái)了天時(shí)、地利、人和的新發(fā)展階段，而中醫(yī)學(xué)治未病的理念得到越來(lái)越多人的普遍接受，若對(duì)情緒不良患者進(jìn)行及早干預(yù)，遏制其進(jìn)一步發(fā)展，從而防止抑郁癥的發(fā)生，則可有效防止OP等疾病的發(fā)生。雖然抑郁癥患者繼發(fā)骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病機(jī)制還不是十分明了，但“肝主疏泄”理論為研究抑郁癥與OP二者的關(guān)系提供了一個(gè)有效切入點(diǎn)，更為肝系疾病伴生OP及OP的防治提供了一個(gè)新思路。