賀牡丹 黃彩霞 李永樂(lè) 黃偉堅(jiān) 胡祖榮 黎昆偉

壞死性小腸結(jié)腸炎、腸旋轉(zhuǎn)不良、消化道梗阻或穿孔等多種新生兒外科腸道疾病常引起患兒體液紊亂、水電解質(zhì)失衡等內(nèi)環(huán)境變化,再加上手術(shù)創(chuàng)傷,使幼小的機(jī)體處于高度應(yīng)激狀態(tài)。新生兒腎臟發(fā)育尚未完善,心血管代償能力差,圍術(shù)期若血容量不足則易發(fā)生心、腎等重要器官功能受損,若輸液過(guò)量又易導(dǎo)致肺水腫、心力衰竭或缺血再灌注［1］,因此,輸注合適的補(bǔ)液量直接關(guān)系到患兒預(yù)后。圍術(shù)期血容量的評(píng)估具有一定困難,且目前尚無(wú)新生兒圍術(shù)期液體治療相關(guān)指引,了解其血流動(dòng)力學(xué)是液體治療的基礎(chǔ)與前提。本研究術(shù)中采用限制性輸液管理,觀察其對(duì)患兒血流動(dòng)力學(xué)、組織灌注和術(shù)后氣管拔管時(shí)間的影響,探討此液體管理方法對(duì)新生兒的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年9 月～2021 年12 月在本院實(shí)施擇期腹腔鏡十二指腸梗阻手術(shù)的52 例新生兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：胎齡37～41 周,體重2.5～4.0 kg；出生阿氏(Apgar)評(píng)分＞8 分,無(wú)窒息史；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)麻醉分級(jí)≤Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有明確呼吸系統(tǒng)或全身嚴(yán)重感染,合并其他器官畸形或功能障礙,嚴(yán)重脫水或酸堿平衡與電解質(zhì)紊亂,已氣管插管；術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或二次手術(shù)；圍術(shù)期輸血。將患兒隨機(jī)分為常規(guī)液體治療組(C 組)和限制性液體治療組(X 組),每組26 例。本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),術(shù)前告知家屬并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患兒術(shù)前常規(guī)禁飲2 h、配方乳6 h,禁食后靜脈輸注葡萄糖氯化鈉(4∶1 液)。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征,靜脈泵注復(fù)方電解質(zhì)注射液(商品名：勃脈力A),術(shù)中若血糖＜3.9 mmol/L,則補(bǔ)充10%葡萄糖2～4 ml/kg。兩組患兒均采用靜吸復(fù)合全身麻醉(全麻)。麻醉誘導(dǎo)：吸入3%七氟醚,靜脈注射長(zhǎng)托寧0.02 mg/kg,咪達(dá)唑侖0.2 mg/kg,舒芬太尼0.5 μg/kg,順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg,氣管插管后行壓力控制通氣：氣道壓10～20 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),吸∶呼比1∶2,呼吸頻率30～40 次/min,氧濃度45%～50%。在B 超引導(dǎo)下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)。麻醉維持：吸入3%七氟醚,間斷靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg,順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg。術(shù)畢均帶氣管導(dǎo)管送回新生兒外科。納入研究患兒的麻醉和手術(shù)均為同一組醫(yī)生。

1.2.2 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 選取T1、T2、T3、T44 個(gè)時(shí)間點(diǎn)記錄患兒MAP、應(yīng)用超聲心輸出量監(jiān)測(cè)儀(USCOM)監(jiān)測(cè)患兒血流動(dòng)力學(xué),包括HR、CO、CI、SV、SVV、SVR。此操作均為經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生連續(xù)測(cè)2 次取平均值。

1.2.3 術(shù)中液體管理方案 C 組：輸入液體總量參考小兒輸液［2］：①生理需要量：按“4-2-1”原則；②術(shù)前禁食致液體缺失量：生理需要量×禁食時(shí)間；③麻醉手術(shù)期間的液體再分布：新生兒腹腔鏡腸道手術(shù)屬中等手術(shù),按4 ml/(kg·h)補(bǔ)充；④麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張：按5～7 ml/kg 補(bǔ)充；⑤出血量：按3∶1 補(bǔ)充。根據(jù)以上幾項(xiàng),術(shù)中輸液約10～12 ml/(kg·h)。X 組：不補(bǔ)充液體再分布量,約6～8 ml/(kg·h)。必要時(shí)兩組均靜脈泵注多巴胺5～10 μg/(kg·min) 以維持MAP＞37 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),圍術(shù)期中心靜脈血?dú)夥治鲋笜?biāo),術(shù)中液體出入量及用藥情況,術(shù)中麻醉藥用量和氣管拔管時(shí)間。①用USCOM測(cè)量患兒T1、T2、T3、T44 個(gè)時(shí) 間點(diǎn)的MAP、HR、CO、CI、SV、SVV、SVR。②抽 取T1、T2、T3、T44 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的中心靜脈血進(jìn)行血?dú)夥治?記錄pH、乳酸、ScvO2、Hb、血糖和Na+、K+、Ca2+值。③記錄術(shù)中多巴胺用量、10%葡萄糖補(bǔ)充量、術(shù)中輸液總量、出血量和尿量。④記錄術(shù)中舒芬太尼、七氟烷、順阿曲庫(kù)銨用量和術(shù)后氣管拔管時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 X 組T3、T4時(shí)CO 低于C 組、SVV 高于C 組,T4時(shí)SV 低于C 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組T2、T3、T4時(shí)CO、CI、SV,T4時(shí)MAP,T2時(shí)SVR,T3、T4時(shí)SVV 均低于本組T1時(shí),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較()

表1 兩組圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較()

注：與C 組比較,aP＜0.05；與同組T1 比較,bP＜0.05

2.2 兩組圍術(shù)期中心靜脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 兩組各時(shí)點(diǎn)的乳酸、ScvO2、Na+、K+、Ca2+比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；X 組T2、T3、T4時(shí)pH 值顯著高于C 組,T3、T4時(shí)Hb 顯著高于C 組,T4時(shí)血糖低于C 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期中心靜脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較()

表2 兩組圍術(shù)期中心靜脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較()

注：與C 組比較,aP＜0.05

2.3 兩組術(shù)中液體出入量及用藥情況比較 X 組術(shù)中多巴胺用量多于C 組,晶體輸注量和尿量均少于C 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組術(shù)中10%糖補(bǔ)充量、出血量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)中液體出入量及用藥情況比較()

表3 兩組術(shù)中液體出入量及用藥情況比較()

注：與C 組比較,aP＜0.05

2.4 兩組術(shù)中麻醉藥用量和術(shù)后氣管拔管時(shí)間比較兩組術(shù)中舒芬太尼、七氟烷、順式阿曲庫(kù)銨用量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；但X 組術(shù)后氣管拔管時(shí)間短于C 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)中麻醉藥用量和術(shù)后氣管拔管時(shí)間比較()

表4 兩組術(shù)中麻醉藥用量和術(shù)后氣管拔管時(shí)間比較()

注：與C 組比較,aP＜0.05

3 討論

新生兒圍術(shù)期液體管理的目的是維持良好的組織灌注、水電解質(zhì)酸堿平衡及血糖穩(wěn)定,輸液量主要包括3 部分：生理需要量、累積損失量和繼續(xù)損失量。但近年來(lái)隨著加速康復(fù)外科(ERAS)理念的發(fā)展,更多人提倡限制性輸液。限制性與開(kāi)放性液體治療的主要矛盾在于是否需要補(bǔ)充應(yīng)激狀態(tài)下第三間隙的液體量。So-Osman 等提出“限制性輸液”理論,認(rèn)為根據(jù)患兒具體情況控制輸液量和速度,必要時(shí)加入血管活性藥物,既能維持患兒重要臟器灌注,又能充分激活機(jī)體代償功能［3］。本研究突破傳統(tǒng)的開(kāi)放性輸液觀念,首次將限制性液體治療用于新生兒腹腔鏡腸道手術(shù),并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患兒術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、組織灌注及術(shù)后氣管拔管情況。

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)新生兒血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)多用于危重患兒的心排量變化及臨床意義、預(yù)測(cè)其液體復(fù)蘇的反應(yīng)性［4,5］,但是用于指導(dǎo)術(shù)中輸液的方法暫未見(jiàn)報(bào)道。USCOM 是一種新型的采用連續(xù)多普勒超聲技術(shù)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)設(shè)備,它能準(zhǔn)確地在床邊實(shí)時(shí)連續(xù)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè),具有可重復(fù)性,是監(jiān)測(cè)新生兒血流動(dòng)力學(xué)較好的方法［6］。在成人,一般監(jiān)測(cè)CI、SV、SVV、SVI、SVR這幾項(xiàng)指標(biāo)來(lái)進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療(GDFT)并被證實(shí)有良好的效果［7,8］。本研究將USCOM 用于實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)新生兒術(shù)中不同液體治療下的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),了解其差異和變化,為將來(lái)對(duì)新生兒進(jìn)行GDFT 提供參考。研究結(jié)果顯示：X 組T3、T4時(shí)CO 低于C 組、SVV 高于C 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組CI 并無(wú)明顯差別,這表明圍術(shù)期輸液量的多少可影響患兒的CO 和SVV,但并不影響心臟的泵血功能。兩組T2時(shí)CO、SV、SVR 均較T1時(shí)降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),這應(yīng)該是麻醉后藥物抑制心臟并擴(kuò)張血管所致,但可能因?yàn)槭褂枚喟桶返木壒?HR 和MAP 并無(wú)明顯改變,且此時(shí)可能由于輸液時(shí)間尚短,SVV 變化對(duì)比不明顯。T3時(shí),兩組CO、CI、SV、SVV 均較T1時(shí)明顯降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),但SVR并無(wú)明顯差異,這表明術(shù)中腹腔鏡的氣腹壓力及頭高腳低的體位均增加了外周阻力、減少回心血量,而輸液量的多少已開(kāi)始對(duì)SVV 造成影響,但也有研究表明SVV 在腹腔鏡手術(shù)患兒容量評(píng)估的準(zhǔn)確性還存在爭(zhēng)議［9-11］。T4時(shí),兩組MAP、CO、CI、SVV 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),但SVR 無(wú)明顯變化,這也可能說(shuō)明,圍術(shù)期大于生理需要量的液體補(bǔ)充在腹腔鏡腸道手術(shù)結(jié)束時(shí)已能在一定程度上緩解了麻醉藥物對(duì)血管的擴(kuò)張作用。本研究結(jié)果表明：限制性輸液也可穩(wěn)定新生兒腹腔鏡腸道手術(shù)的血流動(dòng)力學(xué)。

ScvO2能反映機(jī)體氧供需平衡、組織氧合的變化情況,目前主要用于指導(dǎo)液體治療與復(fù)蘇、評(píng)估患兒組織氧合和預(yù)后、預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性［12-14］。甚至有研究用ScvO2引導(dǎo)限制性輸液策略可顯著降低輸血的發(fā)生率［15,16］。本研究血?dú)夥治鲲@示,兩組各時(shí)點(diǎn)的乳酸、ScvO2、Na+、K+、Ca2+比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；這表明限制性輸液輔以血管活性藥物也可以很好的保證組織灌注、水電解質(zhì)酸堿平衡及血糖穩(wěn)定,且不會(huì)稀釋Hb 量,雖然尿量明顯減少,但并不增加圍術(shù)期出血量和補(bǔ)糖量。

新生兒心肺發(fā)育尚未完善,且麻醉中阻斷了呼吸,快速糾正機(jī)體缺氧狀態(tài)和恢復(fù)自主呼吸功能十分重要。有研究表明,充分液體復(fù)蘇使機(jī)體血漿滲透壓降低,引起肺部水腫,導(dǎo)致患兒肺臟通氣、換氣功能較差［17-20］。而限制性輸液通過(guò)改善肺功能而快速糾正機(jī)體缺血、缺氧、酸中毒的狀態(tài),對(duì)多器官產(chǎn)生保護(hù)作用,減少患兒機(jī)械通氣和入住重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)時(shí)間,降低急性呼吸窘迫綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)病率［21-24］。本研究限制性輸液組術(shù)后氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間縮短,也說(shuō)明在有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下,限制性輸液可能更利于術(shù)后新生兒肺通氣和換氣功能的恢復(fù),減少機(jī)械通氣時(shí)間。

臨床實(shí)踐中,開(kāi)放性與限制性液體治療如同評(píng)估血容量是否足夠一樣,往往難以界定,標(biāo)準(zhǔn)不一,且固定的液體輸入量無(wú)法顧全圍術(shù)期容量管理受多重因素的影響,只有GDFT 才更有利于不同患兒、不同疾病和手術(shù)的快速康復(fù),作者將持續(xù)進(jìn)行前瞻性研究,探索如何應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)指導(dǎo)GDFT 在新生兒圍術(shù)期的近遠(yuǎn)期作用效果。