宰德富 張麗麗

結腸息肉是消化內科的一種常見病、多發(fā)病,是指高出腸黏膜的腔內突起,一般腸鏡檢查至少有10%～15%的檢出率,足見其常見多發(fā),且其發(fā)生率常隨年齡的增加而升高。結腸息肉對人體的危害主要取決于結腸息肉的類型,臨床上以腺瘤性息肉對人體的危害性最大,這不僅是因為息肉不斷增長阻塞腸道引起梗阻,并且可致出血、腹瀉等癥狀,更重要的是腺瘤性息肉有發(fā)生癌變的危險。因此,一般的處理是見息肉即予以根除,并予全瘤摘除。以往多行外科切除,現(xiàn)普遍采用內鏡下治療,但對治療后并發(fā)癥的發(fā)生并沒有引起足夠重視。本文對本院確診并行內鏡下治療的結腸息肉患者的并發(fā)癥發(fā)生情況進行分析,以便進一步指導內鏡醫(yī)師的工作,提高技術水平?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019 年6 月～2021 年8 月在本院住院行無痛電子結腸鏡檢查并行內鏡下結腸息肉治療的患者2156 例作為研究對象,其中男1129 例,女1027；年齡17～88 歲,平均年齡(56.4±12.8)歲；合并糖尿病216 例,高血壓168 例,冠心病108 例；術前手術史129 例。排除標準：排除資料不全者、經(jīng)病理結果證實為惡性腫瘤者。

1.2 器械 采用Olympus Q290 型電子結腸鏡以及ERBE EIO 200D 消化內鏡工作站、圈套器、氬氣管、活檢鉗、注射針、尼龍繩套扎器、金屬鈦夾、黃金刀、丟刀等,以及1∶10000 腎上腺素,0.4%亞甲藍注射液等。

1.3 術前準備 所有患者術前1 周均必須停用腸溶阿司匹林以及抗凝劑,術前常規(guī)行血細胞分析、凝血功能、生化系列(如血糖、肝腎功能等)、傳染系列、心電圖、胸部拍片等檢查,如有明顯異常則先糾正至正常范圍內再行檢查。術前6～8 h 開始口服聚乙二醇電解質散溶液、達克羅寧膠漿等藥物作腸道準備。用芬太尼、丙泊酚靜脈麻醉。

1.4 手術方法 所有患者均由本科具有內鏡診治資質的6 名醫(yī)師完成。麻醉成功后,應用單人徒手內鏡短縮法鉤拉進鏡至回盲部,然后退鏡反復觀察尋找病灶,發(fā)現(xiàn)息肉后進行確認及評估。評估內容：息肉數(shù)目：分為單發(fā)(1 枚)及多發(fā)(≥2 枚)。息肉的大小分3 類：＜5 mm、5～20 mm、＞20 mm。形狀：山田分類［1］：Ⅰ型：隆起的起勢部較平滑而無明確境界；Ⅱ型：隆起的起勢部有明確的境界；Ⅲ型：隆起的起勢部略小,形成亞蒂；Ⅳ型：隆起的起勢部有明顯的蒂部；LST：側向發(fā)育型。把Ⅰ、Ⅱ型稱為無蒂息肉,而Ⅲ、Ⅳ型則稱為有蒂息肉。根據(jù)術中的初步評估結果分別選擇以下操作：結腸息肉＜5 mm 者,選用單純活檢鉗鉗除術、單純高頻電切術或氬氣刀燒灼術；山田分型Ⅳ型患者選擇尼龍繩套扎或底部注射亞甲藍注射液后給予金屬夾夾閉根部+高頻電切除術；結腸息肉直徑5～20 mm患者,根據(jù)情況選擇以上術式,或圈套器套切術,或底部注射亞甲藍注射液后高頻電切或套切治療,或采用內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection,EMR),結腸息肉≥20 mm 患者,行EMR 或經(jīng)內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection,ESD)治療。

1.5 術后并發(fā)癥處理 術后密切觀察并發(fā)癥發(fā)生情況,并發(fā)癥主要包括出血、穿孔、腹痛、感染以及息肉電凝電切術后綜合征、低血糖、尿潴留等。

1.5.1 出血 根據(jù)情況可分為息肉切除術中出血以及術后延遲性出血。對于術中出血,可在術中給予內鏡下止血,包括局部噴灑孟氏液、去甲腎上腺素溶液、對出血點進行電凝燒灼等,必要時可給予鈦夾夾閉出血點,此種情況的出血不計。術后延遲性出血指術后24 h 后便血或者黑便,可靜脈推注或靜脈滴注止血藥物,如果效果不佳則果斷行急診腸鏡檢查進行內鏡下止血治療,必要時可將特別嚴重者轉外科手術治療。

1.5.2 穿孔 主要指手術中觀察到確定的裂口或者術后清醒患者存在比較明顯且嚴重的腹痛,并且經(jīng)腹部CT 檢查證實有腹腔游離氣體,說明存在穿孔。對于術中裂口則在術中給予鈦夾夾閉病變處；對于術后穿孔必須給予禁食,短期內密切觀察,癥狀無緩解則果斷行急診腸鏡下鈦夾夾閉治療,如果急診腸鏡無法尋找破口則立即轉外科手術治療。

1.5.3 腹痛 仔細鑒別并排除穿孔導致的腹痛,息肉切除后可按疼痛程度分為輕、中、重3 個級別,輕度腹痛：間歇發(fā)作,程度較輕,可以忍受,無需用藥治療；中度腹痛：有時發(fā)作,持續(xù)性疼痛,程度中等,如果影響休息則需用止痛藥物治療；重度腹痛：持續(xù)性發(fā)作,程度較重,不能忍受,則必須用藥物控制。

1.5.4 感染 指結腸息肉內鏡下切除術后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛或腹瀉、合并血白細胞升高等表現(xiàn),對于確定為感染的患者以靜脈應用抗生素治療為主。

1.5.5 其他 與禁食有關的低血糖及臥床導致的尿潴留,本研究不做統(tǒng)計。

1.6 觀察指標 觀察患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況,對比不同性別、年齡、手術史、息肉數(shù)目及操作方式患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同性別、年齡、手術史、息肉數(shù)目患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2156 例患者中,95 例(4.41%)出現(xiàn)并發(fā)癥,其中出血36 例(1.67%),穿孔4 例(0.19%),腹痛34 例(1.58%),感染21 例(0.97%),無一例死亡。不同性別患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；年齡≥60 歲患者術后并發(fā)癥發(fā)生率5.62%高于年齡＜60 歲患者的3.55%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；有手術史患者術后并發(fā)癥發(fā)生率8.53%高于無手術史患者的4.14%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；息肉數(shù)目≥2 枚患者術后并發(fā)癥發(fā)生率4.86%高于息肉數(shù)目1 枚患者的1.84%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 不同性別、年齡、手術史、息肉數(shù)目患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.2 不同操作方式術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 行活檢鉗鉗除術患者的并發(fā)癥發(fā)生率均低于行氬氣刀燒灼術、高頻電切術、圈套器勒除術、注射后高頻電切術、EMR/ESD 患者,行氬氣刀燒灼術、高頻電切術、圈套器勒除術、注射后高頻電切術患者的并發(fā)癥發(fā)生率均低于行EMR/ESD 患者,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 不同操作方式術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n,n(%)］

3 討論

結腸息肉是下消化道最常見的疾病之一,通常認為是由腸黏膜上皮組織過度增生所導致,臨床上可分為增生性、炎癥性、錯構性(Peutz-Jegher 息肉)、腫瘤性(腺瘤)四大類。Morson 等早年提出的腺瘤-癌序列變化過程具有病理學依據(jù),腺瘤越大、數(shù)目越多、形態(tài)越不規(guī)則、絨毛成分越多越易癌變,是結腸腺癌的主要危險因素之一,目前公認的原則是見瘤即切［2］。傳統(tǒng)的外科開腹手術雖然具有療效確切的優(yōu)點,但因其操作較復雜,創(chuàng)傷較大,患者的耐受性很差,因此已逐漸被電子結腸鏡下治療所取代［3］。但臨床工作中發(fā)現(xiàn)結腸鏡下切除結腸息肉有一定的并發(fā)癥發(fā)生風險,給患者和手術醫(yī)師造成了一定的心理負擔,因此深入研究結腸鏡下治療結腸息肉術后并發(fā)癥的發(fā)病因素、發(fā)病特點、不同內鏡操作方式術后并發(fā)癥發(fā)生情況以及術后并發(fā)癥的相關預防措施等對提高內鏡下治療結腸息肉的臨床療效等具有重要意義。

1/3的患者結腸息肉內鏡下切除術后可能會有輕微的胃腸道癥狀,如腹痛、腹脹、惡心及腹瀉等,屬于正?，F(xiàn)象,一般24～48 h 內可緩解［4］,大部分無需特殊治療。結腸息肉內鏡下切除術后較嚴重的并發(fā)癥主要是出血、穿孔、腹痛、發(fā)熱、息肉電凝電切綜合征等,其中結腸息肉術后出血(PPB)是內鏡下治療最常見的并發(fā)癥,國外報道延遲性出血為0.6%～8.6%［5］,對于直徑＞10 mm 的結腸息肉,內鏡下切除術后出血風險增加2.0～4.5 倍［6］,EMR 或ESD 術后遲發(fā)性出血為6.5%［7,8］。研究表明,PPB 原因有結腸息肉、患者本身、術者操作等3 個方面的因素［9］,密切危險因素有：年齡較大(＞65 歲)、合并高血壓等慢性疾病、術前曾服用抗血小板及抗凝藥、息肉較大(＞10 mm)、術前腸道準備不充分、電凝電切的模式選擇不準確、意外切除、一次性切除多個息肉(本組就有1 例患者一次性切除106 枚息肉發(fā)生PPB)等。在結腸息肉本身的因素中與PPB 關系最密切的因素為息肉大小,在患者因素中與出血關系最密切的是既往有高血壓病史,而且出凝血時間延長［10］。EMR 或ESD 術后出血原因則主要與其所切除的結腸息肉體積比較大,創(chuàng)面較廣泛,而且息肉的血液供應較豐富有關,同時EMR 或ESD 治療方式比較復雜、術者操作水平的不同也會影響術后并發(fā)癥的發(fā)生。本組有36 例(1.67%)患者并發(fā)出血,主要為延遲出血,其發(fā)生率與原因符合以上文獻中報道的情況,出血發(fā)生后分別給予了靜脈應用止血藥物及急診腸鏡下止血等正確處理方法,取得了良好的效果,本組中沒有一例轉往外科行手術止血治療。穿孔的發(fā)生與患者年齡大、體質差、術后未嚴格執(zhí)行臥床休息、起床活動時間過早、進食固體食物過早等因素有關,屬于少見而嚴重的并發(fā)癥,本組共發(fā)生4 例(0.19%)。對于穿孔,首先應及時識別,對于術后麻醉藥物作用消失后的腹痛應仔細鑒別,腹痛不易解釋的話應及時行相關檢查明確診斷,確定穿孔后要及時行急診腸鏡下夾閉穿孔,并給予補液、營養(yǎng)支持、控制感染等,本組4 例患者都得到了妥善的處理,最終痊愈出院。本組有34 例(1.58%)患者術后出現(xiàn)了腹痛,且多屬于輕中度腹痛,腹痛的原因與術中操作不細致、過度充氣、暴力牽拉等有關,多能耐受,一般除應用止痛劑外無特殊處理措施。結腸息肉切除術后發(fā)生感染的主要原因為術前腸道準備不好、一次性切除息肉的數(shù)量過多、所切除息肉的創(chuàng)面過大,并且患者年齡較高、患者的肌體抵抗力較差等。本組有21 例(0.97%)感染患者,所有患者經(jīng)靜脈應用抗生素后均治愈。

內鏡下切除結腸息肉有許多種方法,主要有活檢鉗直接除術、氬氣刀燒灼術、高頻電切術、尼龍繩套扎術、圈套器套切術、EMR 和ESD 等,主要根據(jù)結腸息肉的大小、息肉的形態(tài)不同而定。從各種治療方法的并發(fā)癥來說,對于較小的息肉(＜5 mm)進行單純活檢鉗鉗除、氬氣刀燒灼術、單純高頻電切除等治療的并發(fā)癥極少,對于5～20 mm 大小的息肉,使用冷圈套器套切術(CSP)并發(fā)癥也減少,而對于較大息肉(＞20 mm)采取EMR 或ESD 則術后出現(xiàn)并發(fā)癥率較高。本組結果顯示,在不同操作方式并發(fā)癥發(fā)生率的比較中也支持這一觀點,行氬氣刀燒灼術、高頻電切術、圈套器勒除術、注射后高頻電切術患者的并發(fā)癥發(fā)生率均低于行EMR/ESD 患者,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。這與覃桂聰?shù)龋?1］的研究結果一致。近年來對適合大小的息肉多鼓勵冷圈套器切除,具有切除率高、出血等并發(fā)癥較少等優(yōu)點［12］,在實踐中也積極應用,效果良好。

通過對本組病例并發(fā)癥的分析,大體總結了以下預防方法,僅做參考：①雖然對無痛腸鏡有諸多非議,但臨床上無痛腸鏡的普遍開展,可以使手術醫(yī)師從容進行操作,確實改善了患者對結腸鏡下息肉治療的依從性,可有效減輕患者術中及術后的痛苦,縮短手術治療時間,提高手術治療效率,因此值得推廣。②嚴格選擇病例。術前必須對患者的情況進行全面評估,檢測血常規(guī)、凝血功能、生化指標(血糖、血脂、肝腎功能等)、心電圖、胸部拍片等基本項目,排除有出血性疾病及其他慢性疾病等風險性較高的患者,并與麻醉醫(yī)師充分溝通,做到防患于未然。③術前良好的腸道準備可為術者提供清晰的視野,是保障操作順利進行和預防出血、穿孔、感染等并發(fā)癥的必備條件。④手術醫(yī)師必須耐心細致,嚴禁暴力操作。熱活檢鉗夾起組織不要過多、避免電流功率過大、電凝電切時間不宜過長等均是避免組織損傷、預防穿孔的重要措施。必要時可在黏膜下層進行局部液體注射,可增加病變與固有肌層的距離,使圈套器更容易套住病變等,應鼓勵使用。⑤結腸息肉內鏡下切除后必須立即仔細觀察手術部位是否存在出血或灼傷過度的情況,如果有則給予電凝止血或局部噴灑止血藥物,必要時可給予鈦夾封閉。目前研究支持鈦夾可一定程度減少結腸息肉內鏡下切除術后并發(fā)癥的發(fā)生率,對于直徑＞20 mm 的粗蒂息肉內鏡下切除后推薦預防性使用,但對于是否降低出血風險并未提供足夠證據(jù)［13］,但經(jīng)驗支持鈦夾的積極合理應用可減少出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生的風險,這與文獻［14,15］報道一致。⑥結腸息肉內鏡下切除術后給予患者正確、合理的飲食指導可明顯預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生,護理人員必須囑咐患者術后根據(jù)手術情況分別禁食不同時間,然后先以流質飲食為主,逐漸過渡到正常飲食［16-18］。術后嚴格臥床休息,密切觀察患者有無腹痛、發(fā)熱、便血等情況,一旦發(fā)現(xiàn)異常情況要及時匯報給醫(yī)生,醫(yī)生必須提高警惕,仔細鑒別,積極進行觀察及相關處理,必要時可給予患者急診結腸鏡檢查及治療,切實保障患者安全［19,20］。因此,內鏡下切除結腸息肉盡管有一定并發(fā)癥,仍不失為一種簡便、易于接受的治療方法,隨著技術的進步及操作水平的提高,能將并發(fā)癥發(fā)生風險控制在最低,使內鏡下治療成為結腸息肉安全、成熟的常規(guī)治療方法。

綜上所述,結腸息肉內鏡下治療術后并發(fā)癥的發(fā)生與患者年齡、是否有手術史、息肉數(shù)目、不同操作方式等因素有關,患者年齡越大、術前有手術史、多發(fā)息肉等術后并發(fā)癥發(fā)生率較高,EMR/ESD 術后并發(fā)癥發(fā)病率明顯高于其他操作方法。因此,合理選擇病例、根據(jù)患者及結腸息肉的具體情況選擇合適的操作方式可以有效降低和防止并發(fā)癥的發(fā)生。