鄧良彬，石一杰

（廣東省廣州市增城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是一種常見的后遺癥，影響約三分之一的中風患者[1]。PSD的主要癥狀是情緒低落、睡眠障礙、精力減少，甚至有自殺傾向[2]。目前，治療PSD的主要方法是應用抗抑郁藥物（如鹽酸氟西汀、米氮平、西酞普蘭、阿米替林、舍曲林、多塞平等），部分抗抑郁藥物療效不佳（如阿米替林），有些抗抑郁藥物出現(xiàn)較多不良反應（如多塞平）[3]。因此，目前當務之急是尋找一種療效顯著、不良反應少的治療PSD的方法。

PSD屬于中醫(yī)“郁證”范疇。有研究表明，中醫(yī)情志護理、針刺療法、中藥辨證施治等在治療PSD方面療效顯著[4-6]，但由于中醫(yī)治療PSD的研究較少且文獻質(zhì)量較低導致其難以推廣。耳穴壓豆法是用膠布將藥豆準確地粘貼于耳穴處，給予適度的揉、按、捏、壓，使其產(chǎn)生酸、麻、脹、痛等刺激感應，以達到治療目的的一種外治療法，又稱耳郭穴區(qū)壓迫療法。相關文獻報道，耳穴壓豆在治療PSD方面有顯著效果[7]。因而，本研究探究耳穴壓豆聯(lián)合鹽酸氟西汀治療PSD的療效與安全性，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入2019年5月至2021年4月廣州市增城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的126例PSD患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組（62例），觀察組（64例）。對照組男28例，女34例，平均年齡（46.94±5.47）歲，平均病程（15.03±4.46）個月，有卒中抑郁史者18例。觀察組男27例，女37例，平均年齡（47.62±5.28）歲，平均病程（15.39±4.63）個月，有卒中抑郁史者19例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廣州市增城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入標準 符合2015年加拿大心臟卒中協(xié)會發(fā)布的《加拿大卒中最佳實踐建議:情緒、認知和中風后疲勞實踐指南》中PSD的診斷標準[8]；患者年齡18～70歲；近1個月未接受抗抑郁相關治療；患者本人及其直系親屬均簽署知情同意書。

1.3 排除標準 獲得性免疫缺陷綜合征、腫瘤患者；妊娠或哺乳期女性；對研究使用藥物過敏者；正在參加其他臨床研究者。

1.4 脫落與剔除標準 在治療期間失訪的患者；治療期間出現(xiàn)嚴重不良反應需要停止研究的患者；治療期間出現(xiàn)其他疾病需要治療的患者；治療期間不遵醫(yī)囑者；依從性差者。

2 治療方法

2.1 對照組 應用鹽酸氟西汀分散片口服治療。鹽酸氟西汀分散片（Patheon France，國藥準字J20160029）治療，每日1次，每次20 mg，晨服，必要時可加至40～60 mg，共治療28 d。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎上加耳穴壓豆治療。耳穴壓豆法:主穴選擇耳穴神門、皮質(zhì)下；配穴取心、肝、脾、腎、膽、胃；先用75%酒精進行耳部局部消毒，然后將王不留行籽貼在0.6 cm×0.6 cm的膠布中間，對準穴位貼敷，并用手指按壓。每日指壓3～5次，每次3 min左右，敷貼1次可持續(xù)3～5 d，后揭下更換。治療28 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①抑郁狀態(tài)。應用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評估兩組患者治療前后抑郁狀態(tài)[9]。其中HAMD總分＜7分，屬于正常狀態(tài)；總分在7～＜17分，表示患者可能有抑郁癥；總分在17～24分，表示患者肯定有抑郁癥；總分＞24分，表示患者存在嚴重抑郁癥。②日常生活活動能力。根據(jù)日常生活活動能力量表（ADL）評估兩組患者治療前后日常生活活動能力，得分越高表明患者日常生活活動能力越強[10]。③神經(jīng)功能。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評估兩組患者治療前后神經(jīng)功能[11]。該量表可評估意識、注視、視野、面部無力、四肢的運動表現(xiàn)、感覺障礙、共濟失調(diào)、失語和注意力水平，得分越高表明神經(jīng)功能受損越嚴重。④不良事件。不良事件評定標準參考《中國腦卒中早期康復治療指南》中各不良事件的評定標準[12]。⑤臨床療效。

3.2 療效評定標準 HAMD總分下降至＜7分，為顯效；HAMD總分下降至7～10分，為有效；HAMD總分無變化，或上升至≥11分，為無效。總有效率＝（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 結果

（1）HAMD、ADL、NIHSS總分比較 治療前，兩組患者HAMD、ADL、NIHSS總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者HAMD、NIHSS總分均低于治療前（P＜0.05），且觀察組均低于對照組（P＜0.05）；兩組患者ADL總分均高于治療前（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組卒中后抑郁患者治療前后抑郁狀態(tài)、日常生活活動能力、神經(jīng)功能情況比較(分,±s)

表1 兩組卒中后抑郁患者治療前后抑郁狀態(tài)、日常生活活動能力、神經(jīng)功能情況比較(分,±s)

注:1.HAMD，漢密爾頓抑郁量表；ADL，日常生活活動能力量表；NIHSS，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表。2.與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 HAMD總分 ADL總分 NIHSS總分觀察組 64 治療前 21.64±3.42 56.48±6.37 12.57±2.46治療后 8.79±2.24△▲ 76.52±5.46△▲ 5.86±1.45△▲對照組 62 治療前 21.57±3.63 55.97±6.84 12.63±2.37治療后 10.52±2.63△ 68.34±6.03△ 7.32±1.84△

（2）臨床療效比較 觀察組總有效率為87.50%（56/64），高于對照組的69.35%（43/62），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組卒中后抑郁患者臨床療效比較

（3）不良事件比較 觀察組不良事件發(fā)生率為4.69%（3/64），低于對照組的20.97%（13/62），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組卒中后抑郁患者不良事件比較

4 討論

中醫(yī)認為PSD的病因為情志內(nèi)傷。腦卒中發(fā)生時，患者體內(nèi)風火肆虐，同時痰瘀阻竅；恢復期，風火肆虐減弱。長期風火肆虐導致肝腎虧虛，腦竅、情志受損，導致PSD。《景岳全書》云:“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也?！盤SD病機錯綜復雜，不是單一的臟腑致病，而是肝、腎、心、脾相互影響，共同致病，其主要病機為肝氣郁結、腎精虧虛、心神虛損和脾氣虧虛。

目前PSD的發(fā)病機制尚未清楚，根據(jù)單胺神經(jīng)遞質(zhì)失衡假說，中風引起的腦損傷會干擾腦干，通過丘腦和基底神經(jīng)節(jié)向額葉皮質(zhì)投射，可導致5-羥色胺、多巴胺和去甲腎上腺素的生物利用度降低[13]。本次研究采用的氟西汀是一種選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，可以有效結合腎上腺素、多巴胺和5-羥色胺。研究表明，耳穴壓豆對輕中度抑郁癥伴失眠患者睡眠質(zhì)量和血清5-羥色胺水平有顯著影響，輔助提升患者去甲腎上腺素的活動信號[14]。

耳穴神門位于三角窩內(nèi)，左耳輪上下腳分叉處稍上方，臨床上主要用于治療失眠、多夢、心煩、疲憊；皮質(zhì)下位于對耳屏內(nèi)側面，臨床上用于治療神經(jīng)衰弱、失眠多夢。此二穴為主穴，取其特定療效之意。心、肝、脾、腎、膽、胃為配穴，根據(jù)藏象理論，取其疏肝理氣、健脾益腎、補益肝腎、寧心安神、解郁除煩之功，改善膽胃不和導致的PSD癥狀。張建琴[15]研究發(fā)現(xiàn)，在護理宣教、心理護理基礎上，運用耳穴壓豆聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療PSD，療效顯著。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者HAMD、NIHSS總分均低于治療前（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）；兩組患者ADL總分均高于治療前（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）；觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）；觀察組不良事件發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示耳穴壓豆聯(lián)合鹽酸氟西汀治療PSD的療效優(yōu)于單用鹽酸氟西汀治療，且不良反應較少。由于目前對于耳穴壓豆機制的研究較少，究竟是耳穴壓豆可以抑制鹽酸氟西汀不良反應的發(fā)生，或是耳穴壓豆改善了鹽酸氟西汀不良反應的癥狀，還需進行更深入的研究。本次研究仍存在一定的不足，如納入病例較少、盲法水平不高、病例來源單一等。由于不同患者應用耳穴自行刺激的頻率有區(qū)別，導致療效可能存在差異，后續(xù)研究將進一步進行多中心、大樣本、高質(zhì)量的研究，以期為耳穴壓豆治療PSD尋找新的證據(jù)。