丁 勇，劉嘉敏，龔 琴，陳立成，康 智，何蘇云，譚護群

（廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

髕股關節(jié)疼痛綜合征（patello-femoral pain syndrome，PFPS）是骨科常見疾病，也是引起膝關節(jié)疼痛的常見原因之一。其發(fā)病原因包括髕股關節(jié)勞損、創(chuàng)傷及錯位，臨床表現(xiàn)多為患者在下蹲、上下樓梯、跑步或坐位站起時出現(xiàn)彌漫性前膝疼痛[1]。該病遷延不愈可影響患者生活質(zhì)量，嚴重者需要手術治療。沖擊波治療作為近年來運用比較普遍的治療手段，適應證廣泛。激痛點針刺也是針灸治療中較為流行的治療手段。臨床應用上述兩種方法治療PFPS的研究較少。本研究將上述兩種治療方法結合應用于PFPS的治療，取得了一定療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年5月佛山市中醫(yī)院收治的65例PFPS患者，按就診時間分為對照組（32例）和觀察組（33例）。對照組男19例，女13例；年齡32～40歲，平均（32.2±3.2）歲；病程2～4年，平均（2.7±0.4）年。觀察組男20例，女13例；年齡33～40歲，平均（31.6±3.9）歲；病程2～5年，平均（2.3±0.7）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究符合2013年版《赫爾辛基宣言》中相關倫理要求。

1.2 診斷標準 參考《實用骨科學精要》中的相關診斷標準:膝前或膝周疼痛至少6個月；下蹲、上樓梯、長久坐位或其他在屈曲位置使髕股關節(jié)負重的功能活動時伴髕前彌散性疼痛癥狀；抽屜試驗及膝關節(jié)研磨試驗陰性[2]。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準；患者及家屬均對本次治療內(nèi)容知曉，并簽署知情同意書；患者均自愿參加此研究；患者能全程堅持治療，并完成相關問卷隨訪。

1.4 排除標準 因半月板或韌帶損傷、關節(jié)結核等導致疼痛者；膝關節(jié)置換術后、髕骨骨折者；合并嚴重心肺疾病者；暈針者；出凝血功能障礙者；妊娠期女性；依從性差者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予沖擊波治療?；颊呷⊙雠P位，膝下墊枕，暴露患側膝關節(jié)及大腿部位，將耦合劑涂在標記好的壓痛點，壓痛點選取患膝屈伸活動時、韌帶被動牽拉和按壓時明顯的痛點，用MASTERPULS MP100體外沖擊波（STORZ MEDICAL），選用15 mm治療探頭，壓力強度為1.5～2.8 Mpa，頻率為10 Hz，手持沖擊波探頭沿著股直肌、股內(nèi)外側肌激痛點分別沖擊1 500次，以出現(xiàn)輕微酸痛感為宜，5 d治療1次，連續(xù)治療6次，每次治療結束后囑患者近期不能劇烈運動。

2.2 觀察組 給予沖擊波聯(lián)合激痛點針刺治療。沖擊波治療同對照組。激痛點針刺方法:患者取平臥位，膝關節(jié)屈曲約成150°角，腘窩下墊軟枕，在髕周疼痛區(qū)域定位引起股直肌、股內(nèi)外側肌、膝內(nèi)外側副韌帶、髂脛束疼痛的激痛點，上述激痛點引出局部肌肉的抽搐或牽涉髕周疼痛，用記號筆標記壓痛的緊繃肌帶或條索狀收縮性結節(jié)，拇、食指分開約1 cm，固定在激痛點外周，局部皮膚常規(guī)消毒后，取0.30 mm×75 mm一次性無菌針灸針（蘇州天協(xié)針灸器械有限公司，蘇械標準20162200588），針尖與皮膚約成30°角，順著肌纖維方向由淺入深快速刺入標記的激痛點，當針尖觸及激痛點結節(jié)時，用拇指與其余手指夾持激痛點，針尖沿硬結所在肌纖維長軸方向直接刺入。該法會引出局部肌肉的收縮抽搐反應，若患者耐受較好可反復針刺直至該激痛點肌肉抽搐反應消失；若耐受較差則行1～2次針刺后出現(xiàn)抽搐即出針。5 d治療1次，共治療6次。每次針刺結束后，囑患者自我牽伸患側股四頭肌，取站立或臥位，站立時單手扶支撐物，另一手抓住腳踝向后拉伸，直至股四頭肌或膝關節(jié)有可耐受的酸脹感為宜，可逐漸增大牽伸角度，保持牽伸狀態(tài)1 min，每日3次。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①疼痛評分。采用數(shù)字疼痛評分量表（NRS）評估兩組患者治療前后疼痛程度，該評分分為5個等級，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛（不影響睡眠），4～6分為中度疼痛，7～9分為重度痛（不能入睡或者睡眠中痛醒），10分為劇痛。②膝關節(jié)主動屈膝活動度（AROM）。用量角器對準膝關節(jié)的股骨外側髁，固定臂與股骨長軸平行，移動臂與脛骨縱軸平行，患者主動屈膝至最大范圍，讀取并記錄量角器的角度。③Lysholm評分。采用Lysholm評分表評估兩組患者治療前后膝關節(jié)功能，包含疼痛、不穩(wěn)定、絞鎖、腫脹、爬樓梯、下蹲、跛行、需要支撐8個指標，總分100分，分值越高表明膝關節(jié)功能越好。

3.2 療效評定標準 參考《骨關節(jié)炎診治指南（2007年版）》中的療效評定標準[3]。痊愈:膝痛癥狀消失；顯效:膝痛明顯減輕，關節(jié)活動基本正常，不影響正?；顒雍凸ぷ?；有效:膝痛癥狀減輕，關節(jié)活動有所改善，參加活動或工作無明顯受限；無效:治療前后癥狀無變化?？傆行剩剑ㄈ龜?shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 結果

（1）NRS評分比較 治療前，兩組患者NRS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療3、6次后，兩組患者NRS評分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組低于同期對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組髕股關節(jié)疼痛綜合征患者治療前后數(shù)字疼痛評分量表評分比較(分,±s)

表1 兩組髕股關節(jié)疼痛綜合征患者治療前后數(shù)字疼痛評分量表評分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組同期比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前評分 治療3次后評分 治療6次后評分觀察組 33 4.5±1.3 2.6±0.3△▲ 1.4±0.1△▲對照組 32 4.3±1.7 3.2±0.6△ 2.1±0.2△

（2）AROM比較 治療前，兩組患者AROM比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療3、6次后，兩組患者AROM均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組低于同期對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組髕股關節(jié)疼痛綜合征患者治療前后膝關節(jié)主動屈膝活動度比較(°,±s)

表2 兩組髕股關節(jié)疼痛綜合征患者治療前后膝關節(jié)主動屈膝活動度比較(°,±s)

注:與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組同期比較，▲P＜0.05。

治療6次后活動度觀察組 33 125.0±2.5 133.8±1.8△▲ 142.2±1.9△▲對照組 32 126.0±1.5 132.0±1.2△ 135.9±1.8△組別 例數(shù) 治療前活動度治療3次后活動度

（3）Lysholm評分比較 治療前，兩組患者Lysholm評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療3、6次后，兩組患者Lysholm評分均較治療前降低，且觀察組低于同期對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組髕股關節(jié)疼痛綜合征患者治療前后Lysholm評分比較(分,±s)

表3 兩組髕股關節(jié)疼痛綜合征患者治療前后Lysholm評分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組同期比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前評分 治療3次后評分 治療6次后評分觀察組 33 83.3±1.2 93.5±1.9△▲ 97.8±1.8△▲對照組 32 82.3±1.9 88.8±1.7△ 93.2±1.9△

（4）臨床療效比較 觀察組治療總有效率為96.97%（32/33），高于對照組的81.25%（26/32），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組髕股關節(jié)疼痛綜合征患者臨床療效比較

4 討論

PFPS是髕股關節(jié)本身或鄰近軟組織引起疼痛的一種綜合征，其發(fā)病多因髕骨創(chuàng)傷、髕股關節(jié)過度運動或負重、髕骨運動軌跡異常、解剖學或生物力學異常導致髕股關節(jié)力學失衡或關節(jié)功能障礙[4]。PFPS屬于中醫(yī)“筋痹”“骨痹”范疇，多有外傷、勞損、運動過度等病史，氣滯、寒凝、血瘀為主要病機。目前，針對該病的治療方法如藥物治療、傳統(tǒng)針灸、物理治療，有一定治療效果。少數(shù)患者遷延不愈，需要進行手術治療。如何早期干預PFPS值得臨床醫(yī)師深入思索。本研究運用沖擊波聯(lián)合激痛點針刺法干預PFPS，收效較佳，究其治療機制如下。

沖擊波是一種以聲學為特征傳導的壓力波，屬于微創(chuàng)治療范疇，具有無創(chuàng)、無毒副作用、無放射性等優(yōu)勢，且操作簡單，治療時間短，起效迅速[5]。近年來，沖擊波治療在骨科領域顯示出巨大應用前景，其主要治療效應:①對骨組織的損傷修復重建作用。在一定量沖擊波作用下，慢性受損軟組織發(fā)生微損傷，誘導機體自愈反應，促進血管生成和增加局部營養(yǎng)供給，增加骨痂中骨形態(tài)發(fā)生蛋白的表達，加強誘導成骨作用，促進骨愈合[6]。②對肌腱組織的粘連松解效應。沖擊波進入人體后，接觸到肌腱、韌帶及骨組織產(chǎn)生拉應力和壓應力，拉應力分解粘連，改善毛細血管微循環(huán)，壓應力使細胞彈性變形，增加組織攝氧[7]；誘導與激發(fā)肌腱組織的自我愈合能力，抑制外在愈合，以松解組織粘連[8]。③熱效應。沖擊波的聲波透皮傳導至體內(nèi)，振動能量不斷被組織吸收，產(chǎn)生熱效應，可改善組織局部微循環(huán)[9]。④鎮(zhèn)痛及神經(jīng)末梢封閉作用。沖擊波在髕股關節(jié)周圍對痛覺神經(jīng)感受器產(chǎn)生超刺激以降低神經(jīng)敏感性，提高痛閾值，以緩解疼痛[10]。⑤炎癥抑制作用。沖擊波可促進代謝物吸收，加快局部血流，改善局部血供與低氧狀態(tài)，有利于減輕疼痛，促進炎癥吸收[11]。姜德波等[12]采用體外沖擊波治療創(chuàng)傷后髕股關節(jié)炎，發(fā)現(xiàn)該法可緩解患者膝關節(jié)疼痛，減輕髕骨腫大，改善膝關節(jié)功能。

激痛點針刺是在肌筋膜疼痛激痛點理論指導下主要針對肌肉筋膜疼痛疾病的一種針刺療法。激痛點針刺取穴是以牽涉痛規(guī)律定位激痛點的，激痛點的形成機制是肌肉因損傷造成肌纖維防御性收縮，肌纖維的短縮使細胞內(nèi)鈣離子超載，進而導致局部缺血缺氧，從而刺激致痛物質(zhì)的釋放[13]。激痛點與傳統(tǒng)針灸中的阿是穴非常相似，研究發(fā)現(xiàn)其與傳統(tǒng)腧穴的解剖位置、得氣針感、主治功能等方面有一定重疊性[14]。針刺肌肉激痛點直接刺激滅活肌筋膜觸發(fā)點（MTrp），使其去活化或損毀功能異常的神經(jīng)肌肉接頭處，阻斷乙酰膽堿釋放，降低肌緊張帶張力以緩解疼痛[15]。針刺激痛點時產(chǎn)生的局部肌肉抽搐反應能降低肌纖維張力，被動增加關節(jié)活動度[16]。針刺后的牽拉運動有助于使病變肌纖維產(chǎn)生等長收縮，緩解異常張力，解除硬結[17]。

本研究結果顯示，治療3、6次后，兩組患者NRS評分、AROM、Lysholm評分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組均低于同期對照組（P＜0.05）；觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05），提示在治療PFPS時聯(lián)合運用沖擊波、激痛點針刺，可有效緩解患者疼痛癥狀，改善患者膝關節(jié)活動度，提高臨床療效。本研究結果與馬彥韜等[18]研究結果相一致。本研究不足之處在于選取病例樣本數(shù)較少，且未行遠期觀察隨訪，后續(xù)研究應增加樣本量及跟蹤隨訪，以增加此治療方法在臨床的可行性、可復制性。