張宇，劉梁生，馬文娟，韓敏，朱鷹，路紅

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，早診斷、早治療是降低其死亡率的有效措施。浸潤性導(dǎo)管癌包括一組分子水平高度異質(zhì)性的腫瘤，其生物學(xué)特征、治療及預(yù)后均有明顯差異［1］。其作為乳腺癌中最常見的病理類型，占浸潤性乳腺癌的70%～75%［2］。影像學(xué)檢查可顯著影響浸潤性乳腺癌的診斷。超聲檢查作為乳腺常規(guī)的檢查方法，尤其對腫塊型病變的檢出及診斷優(yōu)勢突出。本文旨在分析早期腫塊型乳腺浸潤性導(dǎo)管癌超聲征象與分子分型的相關(guān)性，探討超聲征象對早期腫塊型乳腺浸潤性導(dǎo)管癌分子分型的診斷價值，為臨床早期診斷提供影像學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2020 年1—12 月于天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院術(shù)前診斷為Ⅰ～Ⅱ期的乳腺癌患者資料?；颊呓?jīng)乳腺超聲檢查顯示為腫塊型病變，并經(jīng)手術(shù)病理證實為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，有明確的免疫組化診斷結(jié)果。排除超聲檢查前接受腫塊穿刺及相關(guān)治療的患者。共納入298例患者，均為女性，年齡22～81歲，平均（51.23±9.47）歲。

1.2 超聲檢查設(shè)備及圖像分析 采用GE LOGIQ E9 彩色多普勒超聲診斷儀及SuperSonic Imaging Aixplorer 彩色多普勒超聲診斷儀。探頭頻率為6～15.0 MHz。由具有5 年及以上工作經(jīng)驗的診斷醫(yī)師對病變進行多角度、多切面掃查，并存儲圖像信息。由2 名具有10 年以上工作經(jīng)驗診斷醫(yī)師對圖像進行復(fù)習(xí)，依據(jù)美國放射學(xué)會（American College of Radiology，ACR）2013 年版乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)超聲（Breast Imaging and Reporting Data System Ultrasound，BIRADS-US）診斷標準［3］，采用盲法對圖像特征進行評價，出現(xiàn)分歧經(jīng)討論達成一致并記錄評價結(jié)果，包括腫塊直徑、生長方向、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、鈣化、后方回聲、血流信號特征及腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1.3 乳腺癌分子分型 采用免疫組化法檢測雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progestogen receptor，PR）、人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）、Ki-67表達水平。依據(jù)St.Gallen國際乳腺會議共識對免疫組化結(jié)果進行分子分型［4］。Luminal A 型［ER（+）和（或）PR（+），HER-2（-），Ki-67＜14%］；Luminal B型，包括HER-2 陰性型［ER（+）和（或）PR（+），HER-2（-），Ki-67≥14%］和HER-2陽性型［ER（+）和（或）PR（+），HER-2過表達，Ki-67 任何水平］；HER-2 過表達型［ER（-）和PR（-），HER-2 過表達，Ki-67 任何水平］；三陰型［ER（-），PR（-），HER-2（-）］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用R 軟件（version 3.0.1，http://www.Rproject.org）進行數(shù)據(jù)分析。計量資料首先使用K-S正態(tài)性檢驗；正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，2組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)與四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，2組間比較采用秩和檢驗，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。不同分子分型超聲征象的影響因素分析采用Logistic 回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同分子分型早期腫塊型乳腺浸潤性導(dǎo)管癌超聲征象的比較 298例中包括Luminal A型26例、Luminal B 型178 例、HER-2 過表達型54 例、三陰型40例。以上4型早期腫塊型乳腺浸潤性導(dǎo)管癌在年齡、直徑、邊緣、形態(tài)、內(nèi)部鈣化、后方回聲等方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、生長方向、低回聲、血流信號間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。三陰型發(fā)病年齡小于其他3 型（P＜0.05）；三陰型腫瘤直徑大于Luminal A型、Luminal B型（P＜0.05）；Luminal A型、Luminal B型分別在邊緣不光整和形態(tài)不規(guī)則的比例高于HER-2 過表達型和三陰型（均P＜0.05）；4 型病變均以內(nèi)部無鈣化多見，但HER-2 過表達型有鈣化的比例分別高于Luminal A 型和三陰型（均P＜0.05）；Luminal A 型、Luminal B 型在后方回聲無改變的比例較高，而HER-2 過表達型在后方回聲無改變和后方回聲增強的比例較高，三陰型則以后方回聲增強為主（P＜0.05）。見表1、圖1。

2.2 早期腫塊型乳腺浸潤性導(dǎo)管癌超聲征象與分子分型相關(guān)性的多因素分析

2.2.1 Luminal型與非Luminal型超聲征象比較及多因素分析 將Luminal A 型及Luminal B 型合為Luminal 型，共204 例；HER-2 過表達型和三陰型合為非Luminal 型，共94 例。兩型在年齡、直徑、生長方向、形態(tài)、邊緣、后方回聲等方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、低回聲、鈣化、血流信號間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。以是否為Luminal 型為因變量（否＝0，是＝1），根據(jù)表2結(jié)果選擇自變量建立模型。以年齡（＜50歲＝0，≥50歲＝1）、直徑（＞2.5 cm＝0，≤2.5 cm＝1）、生長方向（垂直＝0，平行＝1）、形態(tài)（規(guī)則＝0，不規(guī)則＝1）、邊緣（光整＝0，不光整＝1）、后方回聲（衰減＝1，無改變＝2，增強＝3，混合＝4 作啞變量處理）為自變量建立模型。結(jié)果顯示，形態(tài)不規(guī)則和邊緣不光整是Luminal型的獨立危險因素；后方回聲增強是其獨立保護因素，見表3。

Tab.1 Comparison of age of onset and ultrasonographic characteristics of early mass-type breast invasive ductal carcinoma between different molecular subtypes表1 不同分子分型早期腫塊型乳腺浸潤性導(dǎo)管癌發(fā)病年齡及超聲征象的比較

Fig.1 Comparison of ultrasonographic two-dimensional gray scale images of early mass-type breast invasive ductal carcinoma between different molecular subtypes圖1 不同分子分型早期腫塊型乳腺浸潤性導(dǎo)管癌超聲二維灰階圖像對比圖

Tab.2 Comparison of age of onset and ultrasonographic characteristics between Luminal type and non-Luminal type表2 Luminal型與非Luminal型發(fā)病年齡及超聲征象的比較

Tab.3 Logistic regression analysis of multivariate factors for ultrasonographic characteristics of Luminal type表3 Luminal型超聲征象的多因素Logistic回歸分析

2.2.2 HER-2 過表達型與非HER-2 過表達型超聲征象比較及多因素分析 HER-2過表達型54例，非HER-2 過表達型244 例。兩型在直徑、形態(tài)、邊緣、鈣化、后方回聲等方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；年齡、生長方向、低回聲、血流信號、腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。以是否為HER-2 過表達型為因變量（否＝0，是＝1），根據(jù)表4 分析結(jié)果選擇自變量建立模型。以直徑、形態(tài)、邊緣、后方回聲（賦值方式同2.2.1）、鈣化（有＝0，無＝1）為自變量建立模型。結(jié)果顯示，邊緣不光整是HER-2過表達型的獨立保護因素，見表5。

Tab.4 Comparison of age of onset and ultrasonographic characteristics between HER-2 overexpression type and non-HER-2 overexpression type表4 HER-2過表達型與非HER-2過表達型發(fā)病年齡及超聲征象的比較

Tab.5 Logistic regression analysis of multivariate factors for ultrasonographic characteristics of HER-2 overexpression type表5 HER-2過表達型超聲征象的多因素Logistic回歸分析

2.2.3 三陰型與非三陰型超聲征象比較及多因素分析 三陰型40例，非三陰型258例。兩型在年齡、直徑、生長方向、形態(tài)、邊緣、后方回聲等方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；低回聲、鈣化、血流信號、腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表6。以是否為三陰型為因變量（否＝0，是＝1），根據(jù)表6分析結(jié)果選擇自變量建立模型。以年齡、直徑、生長方向、形態(tài)、邊緣、后方回聲（賦值方式同2.2.1）為自變量建立模型。結(jié)果顯示，形態(tài)不規(guī)則、后方回聲衰減、后方回聲無改變、后方混合回聲是三陰型的獨立保護因素，見表7。

Tab.6 Comparison of age of onset and ultrasonographic characteristics between triple-negative type and non-triple-negative type表6 三陰型與非三陰型發(fā)病年齡及超聲征象的比較

Tab.7 Logistic regression analysis of multivariate factors for ultrasonographic characteristics of triple-negative type表7 三陰型超聲征象的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 臨床特征及發(fā)病率 Luminal 型乳腺癌臨床以內(nèi)分泌治療為主，預(yù)后較好；在HER-2 過表達型乳腺癌中，靶向治療獲得了臨床的普遍認可；三陰型乳腺癌預(yù)后差，且目前仍缺少有效的治療藥物［1］。

一些文獻報道，Luminal A 型、Luminal B 型、HER-2 過表達型和三陰型乳腺癌的發(fā)病率分別為22.3%～33.3%、26.7%～50.8%、11.1%～21%和13.6%～25%［5-7］。據(jù)此發(fā)現(xiàn)本文的Luminal A 型比例偏低，Luminal B型比例偏高。筆者認為，上述發(fā)病率是針對所有病理類型的乳腺癌（包括原位癌、各種類型浸潤性癌及原位癌與浸潤性癌的混合成分）。而一些僅納入浸潤性導(dǎo)管癌的研究顯示，上述4 型的比例分別為6.4%～7.4%、46.4%～67.6%、20.6%～39.1%和4.4%～17.4%［8-10］，這與本研究結(jié)果相近。

3.2 4型早期腫塊型乳腺浸潤性導(dǎo)管癌超聲征象與病理學(xué)的關(guān)系 本研究中，形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光整是Luminal型的獨立危險因素，后方回聲增強是其獨立保護因素。當腫塊侵襲周圍組織時，其邊緣在超聲上可表現(xiàn)為毛刺、模糊、成角等［11］。進一步分析表明，腫塊邊緣分為癌床帶（癌細胞沿基底分布并向間質(zhì)浸潤）、炎細胞浸潤帶（間質(zhì)反應(yīng)、水腫）、結(jié)締組織增生帶（含致密纖維組織、較硬）［8］。結(jié)締組織增生帶在Luminal型乳腺癌中多見，是機體對腫瘤轉(zhuǎn)移的自我保護［12］。筆者認為，結(jié)締組織增生帶是Luminal型形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光整、后方回聲衰減的病理學(xué)基礎(chǔ)，也正是基于這種機體自我保護機制，其預(yù)后較好。

HER-2 過表達型以鈣化型乳腺癌多見［7，9］。其血管內(nèi)皮生長因子高表達，刺激新生血管生長［13］，且邊緣多于內(nèi)部［14］。本研究結(jié)果并未提示鈣化為HER-2 過表達型的獨立影響因素。本研究只納入了腫塊型病變，不涉及非腫塊病變（包括含鈣化的非腫塊病變），故可能人為排除了一部分含鈣化的非腫塊型病變；此外，入組的病變均為早期腫塊型，直徑較小，發(fā)生壞死者較少，內(nèi)部出現(xiàn)壞死相關(guān)的營養(yǎng)不良性鈣化相對較少。本研究表明，邊緣不光整是HER-2過表達型的獨立保護因素，即相對于其他幾型而言，HER-2 過表達型的邊緣不光整者更少見。筆者認為其邊緣新生血管多于內(nèi)部致使其邊緣新生細胞多于內(nèi)部，相對于Luminal型的結(jié)締組織增生帶而言，新生腫瘤細胞更加規(guī)則，在超聲上表現(xiàn)為邊緣相對光整。

三陰型乳腺癌的癌細胞均在邊緣呈推擠樣生長［11］。筆者認為此種生長方式與三陰型乳腺癌形態(tài)規(guī)則有關(guān)，而缺乏結(jié)締組織增生帶與后方回聲增強有關(guān)。

腋下淋巴結(jié)狀況是決定乳腺癌預(yù)后的重要因素，隨著陽性淋巴結(jié)數(shù)目的增加，患者無病生存期和總生存期下降［15］。郭玉萍等［7］認為Luminal B 型、HER-2過表達型、三陰型乳腺浸潤性導(dǎo)管癌的腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。王琰娟等［16］則認為三陰型乳腺浸潤性導(dǎo)管癌腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低于Luminal B 型和HER-2 過表達型。本研究的4 型早期腫塊型乳腺浸潤性導(dǎo)管癌的腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，均以無轉(zhuǎn)移多見，分析原因與入組的病例均為早期（Ⅰ～Ⅱ期）有關(guān)，其發(fā)生腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均低。

本研究中4型早期腫塊型乳腺浸潤性導(dǎo)管癌的超聲彩色多普勒表現(xiàn)均以有血流信號多見，這與以往一些研究的結(jié)果一致［7，17］。朱慶莉等［17］認為腫塊血流信號豐富程度與腫塊的大小、分化程度有關(guān)，與免疫組化標志物的表達無關(guān)。本研究入組病變?yōu)棰瘛蚱?，且直徑較小，是其血流信號無差異的主要原因。

3.3 本研究的局限性 本文旨在分析早期腫塊型乳腺浸潤性導(dǎo)管癌超聲征象與分子分型的相關(guān)性，未涉及非腫塊病變、其他臨床分期的乳腺浸潤性導(dǎo)管癌及其他病理類型的浸潤性乳腺癌，無法避免個體差異及特殊病理類型等因素所致的偏差。本研究為回顧性研究，并非所有入組病變都進行了超聲彈性成像檢查，故彈性特征未納入研究，有待在今后的研究中進一步完善。此外，盡管超聲檢查由具有5年及以上工作經(jīng)驗的診斷醫(yī)師來完成，且對病變進行多角度、多切面的掃查并存儲圖像信息，同時由2名高年資超聲診斷醫(yī)師以盲法的方式對圖像特征進行評價，出現(xiàn)分歧經(jīng)討論達成一致并記錄評價結(jié)果，但仍會受主觀因素的影響，對客觀、整體反映病變特征有一定局限性。

綜上所述，超聲征象能為早期腫塊型乳腺浸潤性導(dǎo)管癌的分子分型診斷提供影像學(xué)依據(jù)，具有一定的臨床意義。