羅寰，張霞，馮婭嬈，趙悅，任占芬，楊金良，鄭學(xué)軍

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是以慢性、進展性滑膜炎為主要病理改變的自身免疫性疾病，具有病情反復(fù)發(fā)作的特點，嚴(yán)重者將導(dǎo)致關(guān)節(jié)的破壞和關(guān)節(jié)功能的喪失［1-2］。臨床有一部分患者經(jīng)過傳統(tǒng)的改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）治療后，病情不能緩解或者無應(yīng)答，稱之為難治性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RRA）［3-4］。臨床急需有效的藥物治療方案以降低致殘率，提高其生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，Janus 激酶/信號轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子（JAK/STAT）信號通路涉及自身免疫性疾病的發(fā)病機制，對RA相關(guān)細胞的促炎活性有調(diào)控作用［5-6］。托法替布是酪氨酸激酶JAK1 和JAK3 的抑制劑，其起效快、生物利用度高、給藥方便，對甲氨蝶呤治療反應(yīng)不佳或不耐受的中重度活動性RA 成人患者的療效確切［7-8］。目前，在臨床上少見托法替布聯(lián)合甲氨蝶呤治療RRA 的療效和安全性報道?；诖?，本研究將探究托法替布聯(lián)合甲氨蝶呤，對比其他生物制劑（腫瘤壞死因子α受體拮抗劑）單藥或聯(lián)合甲氨蝶呤方案的療效及安全性，以期為RRA的臨床用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性隨機對照試驗。選取2019年6月—2020年6月診斷為RRA患者60例，采用隨機數(shù)字表法隨機分為A 組、B 組和C 組，每組20 例。3 組患者年齡、性別比例、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of general data between the three groups表1 3組患者一般資料的比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合2010 年美國風(fēng)濕病學(xué)會和歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟關(guān)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］；經(jīng)非甾體類抗炎藥和2 種以上DMARDs 治療超過6 個月或者1 種DMARDs 治療超過1 年、病情仍處于活動狀態(tài)；年齡≥18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全；合并血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)病變及惡性腫瘤病史；有胃腸道出血及十二指腸潰瘍疾病者；結(jié)核、乙型病毒性肝炎及其他嚴(yán)重感染；妊娠、哺乳期婦女或正在備孕者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批（批準(zhǔn)號：K2020249），患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.3 方法 A組采用枸櫞酸托法替布聯(lián)合甲氨蝶呤治療，口服枸櫞酸托法替布片（商品名：尚杰；由Pfizer Manufacturing Deutschland GmbH生產(chǎn)，注冊證號H20 181078；規(guī)格：5 mg×28片）5 mg，每日2次，甲氨蝶呤（上海信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020644，規(guī)格：2.5 mg×16 片）10 mg，每周1 次。B 組單用生物制劑治療，皮下注射重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白（商品名：益賽普，上海中信國健藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字S20050058。規(guī)格：12.5 mg）25 mg，每周2次。C組采用益賽普聯(lián)合甲氨蝶呤治療，皮下注射益賽普25 mg，每周2 次，口服甲氨蝶呤10 mg，每周1 次。3 組療程均為3個月。

1.4 觀察指標(biāo) 比較3組患者治療前后的臨床癥狀（關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、晨僵時間），病情活動指標(biāo)［血沉（ESR）、類風(fēng)濕因子（RF）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）］，炎性因子［白細胞介素（IL）-6、IL-1β 和IL-17］及不良反應(yīng)情況（呼吸道感染、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、皮膚紅腫等）。臨床療效評定采用美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）標(biāo)準(zhǔn)，ACR20 標(biāo)準(zhǔn)為腫脹及觸痛的關(guān)節(jié)數(shù)減少≥20%，且下述指標(biāo)中有3個改善≥20%：受試者評估的疼痛視覺模擬評分（VAS）、受試者評估的基本總體VAS 評分、醫(yī)務(wù)人員評估的基本總體VAS評分、日常生活能力問卷及ESR或CRP；ACR50、ACR70 則表示相應(yīng)的改善程度≥50%、≥70%［10］。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清IL-6、IL-1β和IL-17水平，試劑盒購自南京建成生物工程研究所。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間均數(shù)比較采用t檢驗，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用SNK-q法；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者臨床療效比較 治療后，3 組患者ACR20、ACR50、ACR70比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中A 組ACR20、ACR50、ACR70 明顯高于B組（P＜0.017），但A 組與C 組、B 組與C 組臨床療效指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

Tab.2 Comparison of clinical curative effect between the three groups表2 3組患者臨床療效的比較［例（%）］

2.2 3組患者臨床癥狀改善情況比較 治療前3組患者關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)及晨僵時間的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，A組和C組關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)及晨僵時間較同組治療前均降低，B 組關(guān)節(jié)壓痛數(shù)和關(guān)節(jié)腫脹數(shù)較同組治療前均降低（P＜0.05），且A 組關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)及晨僵時間均低于B 組、C 組，C 組晨僵時間低于B 組（P＜0.05），見表3。

2.3 3 組患者ESR、RF 及CRP 比較 治療前3 組患者ESR、RF 及CRP 的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，3組ESR、RF及CRP較同組治療前均降低（P＜0.05），且A 組ESR、RF 及CRP 均低于B 組和C 組，C 組ESR、RF 及CRP 低于B 組（P＜0.05），見表4。

2.4 3組患者血清炎性因子水平比較 治療前3組患者血清IL-6、IL-1β及IL-17水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，3組IL-6、IL-1β及IL-17水平較同組治療前均降低（P＜0.05），且A 組IL-6、IL-1β 及IL-17 水平均低于B 組和C 組，C 組IL-6、IL-1β及IL-17水平低于B組（P＜0.05），見表5。

2.5 3 組患者不良反應(yīng)情況的比較 治療期間，A組出現(xiàn)1例呼吸道感染，B組出現(xiàn)1例皮膚瘙癢，C組出現(xiàn)1例惡心嘔吐和1例皮膚紅腫，3組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Fisher 精確檢驗法P=1.000）。3組患者均為輕度不良反應(yīng)，予對癥處理后緩解。

3 討論

RA 是風(fēng)濕免疫科最常見的疾病，在我國內(nèi)地RA 的患病率為0.2%～0.4%［11］。目前，RA 的治療藥物包括傳統(tǒng)的非甾體抗炎藥、激素、DMARDs 等，大部分患者在接受上述一種或多種藥物聯(lián)合治療后病情可得到緩解，但RRA 患者對上述藥物無應(yīng)答［12-13］。RA是一種異質(zhì)性較強的疾病，其發(fā)病機制仍不完全清楚。目前常用的DMARDs主要為：（1）傳統(tǒng)合成DMARDs（csDMARDs），包括甲氨蝶呤、來氟米特、雷公藤、柳氮磺砒啶、環(huán)孢素等。（2）生物類DMARDs（bDMARDs），包括各種類型的腫瘤壞死因子（TNF）-α 受體拮抗劑、IL-1 拮抗劑、IL-6 受體抑制劑托珠單抗、抗B 細胞利妥昔單抗等。（3）靶向合成DMARDs（tDMARDs），如托法替布、巴瑞替尼、烏帕西替尼等［14-16］。

JAKs 是一類胞內(nèi)酶，主要通過配對的JAKs（如JAK1/JAK3、JAK1/JAK2、JAK2/JAK2）傳遞來自細胞膜上細胞因子或生長因子受體的信號，激活下游STATs，從而參與細胞的增殖、分化、凋亡、血管生成以及免疫調(diào)節(jié)等多個重要的生物學(xué)過程［17］。JAKs是炎性細胞因子信號傳導(dǎo)中樞蛋白，RA患者關(guān)節(jié)滑膜組織中JAKs 水平顯著增高［18］。托法替布是JAK/STAT信號通路的抑制劑，通過抑制或阻斷細胞內(nèi)的信號通路，減少細胞因子和各種炎性因子的產(chǎn)生；已于2012年被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于RA的治療［19］。研究表明，托法替布、烏帕西替尼、菲戈替尼等5 種JAKs 抑制劑，單藥用于RA 的治療均有一定的有效性和安全性［20］。Cohen等［21］對服用托法替布的RA 患者進行長達9.5 年的安全性分析，發(fā)現(xiàn)托法替布治療RA 療效確切，且安全性穩(wěn)定。RA 患者經(jīng)確診后首選csDMARD治療，但相當(dāng)一部分患者對csDMARD 反應(yīng)不佳，對于此類患者，建議使用一種csDMARD 聯(lián)合一種bDMARD，或一種csDMARD聯(lián)合一種tDMARD 進行治療。甲氨蝶呤是RA 治療的基礎(chǔ)藥物，它是抗葉酸類抗腫瘤藥，該藥通過抑制葉酸還原為二氫葉酸，可阻止嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成，發(fā)揮免疫抑制作用，可誘導(dǎo)T細胞凋亡，抑制腫瘤壞死因子（TNF）-α等細胞因子，降低ESR，抑制炎性細胞的增值，促使其凋亡，進而控制疾病進展［22］。生物制劑益普賽是通過阻斷TNF-α與其受體結(jié)合來降低TNF-α 活性，從而對RA 起到抗炎作用［23］。本研究發(fā)現(xiàn)，相比益賽普單藥或益賽普聯(lián)合甲氨蝶呤方案的療效及安全性，托法替布聯(lián)合甲氨蝶呤在臨床癥狀改善、病情活動指標(biāo)控制及血清炎性因子水平抑制方面優(yōu)于單用益賽普和益賽普聯(lián)合甲氨蝶呤。這可能是因為托法替布可阻斷JAK/STAT信號通路，直接減少下游多種炎性細胞因子的合成，與甲氨蝶呤聯(lián)用可解決部分患者無應(yīng)答或者不耐受的現(xiàn)象。甲氨蝶呤可與多種DMARDs藥物聯(lián)合治療RA，但易出現(xiàn)胃腸道不適、肝功能受損等不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，托法替布聯(lián)合甲氨蝶呤的不良反應(yīng)較少，究其原因可能是托法替尼作為一種口服的小分子化合物，與生物制劑的靜脈或者皮下使用方案比較，患者長期使用的接受度高，同時避免了注射給藥帶來的皮膚刺激及靜脈炎等不良反應(yīng)。

Tab.3 Comparison of clinical symptoms between the three groups表3 3組患者臨床癥狀的比較 （n=20，±s）

Tab.3 Comparison of clinical symptoms between the three groups表3 3組患者臨床癥狀的比較 （n=20，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a與A組比較，b與B組比較，P＜0.05。

Tab.4 Comparison of ESR,RF and CRP between the three groups表4 3組患者ESR、RF及CRP比較 （n=20，±s）

＊＊P＜0.01；a與A組比較，b與B組比較，P＜0.05。

Tab.5 Comparison of serum levels of inflammatory factors between the three groups表5 3組患者血清炎性因子水平的比較 （n=20，ng/L，±s）

Tab.5 Comparison of serum levels of inflammatory factors between the three groups表5 3組患者血清炎性因子水平的比較 （n=20，ng/L，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a與A組比較，b與B組比較，P＜0.05。

綜上所述，托法替布聯(lián)合甲氨蝶呤治療RRA療效顯著，在臨床癥狀改善、病情活動指標(biāo)控制及血清炎性因子水平抑制方面優(yōu)于單用益賽普或益賽普聯(lián)合甲氨蝶呤，且安全性良好。但本研究病例均來源于同一醫(yī)院，后續(xù)將聯(lián)合多中心，設(shè)計大樣本的前瞻性研究，繼續(xù)優(yōu)化RRA的治療方案和治療效果。