王丹，趙麗霞，彭雅琪，原大江，2△

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是治療髖關(guān)節(jié)疾病的一種重要手術(shù)方式［1］。然而，THA后產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)會帶來劇烈疼痛甚至股四頭肌痙攣，且這種現(xiàn)象在術(shù)后48 h 內(nèi)最為嚴(yán)重，會影響患者的術(shù)后功能鍛練和康復(fù)進(jìn)程［2］。超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯（fascia liaca compartment block，F(xiàn)ICB）在臨床的廣泛應(yīng)用減輕了THA患者的術(shù)后疼痛，可以有效促進(jìn)THA患者早期功能鍛煉和恢復(fù)［3］。然而，單次的FICB 作用時間非常有限，仍然不能滿足THA術(shù)后鎮(zhèn)痛需求。進(jìn)一步延長神經(jīng)阻滯的作用時間、增加鎮(zhèn)痛效果有助于促進(jìn)THA患者早期康復(fù)鍛煉，提高治療滿意度。地塞米松在神經(jīng)周圍的應(yīng)用延長了神經(jīng)感覺阻滯，可提供更好的鎮(zhèn)痛效果［4］。目前，不同劑量的地塞米松對羅哌卡因FICB 影響的差異尚無定論。本研究通過對比不同劑量地塞米松復(fù)合羅哌卡因用于FICB在術(shù)后48 h 內(nèi)靜息與運(yùn)動狀態(tài)下的視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）和股四頭肌肌力評分，以評估地塞米松用于FICB 的合適劑量及其安全性與有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020 年5 月—2021 年7 月于山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院行單側(cè)THA 治療的髖關(guān)節(jié)疾病患者83 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組1（27 例），觀察組2（28 例）和對照組（28例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：行單側(cè)THA患者；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：注射部位存在感染；患者有嚴(yán)重心律失?；蜓h(huán)系統(tǒng)疾病、肝腎功能差、呼吸系統(tǒng)及凝血系統(tǒng)功能障礙；有交流障礙，無法正常完成相關(guān)評分；有激素使用禁忌證；地塞米松及羅哌卡因藥物過敏史和近期持續(xù)服用鎮(zhèn)痛藥。3 組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）及ASA 分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。本研究通過了山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會的審批［批件號：（2020）YX 第（158）號］，所有入組患者均簽署了知情同意書。

Tab.1 Comparison of general conditions between the three groups表1 3組患者的一般情況比較

1.2 分組干預(yù)方案 患者進(jìn)入手術(shù)室后給予面罩吸氧，以Drager公司infinity Delta XL型號監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度、平均動脈壓等生命體征。FICB：囑患者配合呈仰臥位，戴好無菌手套后在腹股溝區(qū)域消毒、鋪無菌洞巾。然后將涂好耦合劑的無菌高頻線陣探頭（美國GE公司vivid Ⅰ型，超聲頻率5～14 Hz）垂直放置于腹股溝韌帶處，探頭指向肚臍方向，助手將超聲調(diào)節(jié)至最佳影像。在超聲影像協(xié)助下移動探頭，將其垂直于腹股溝韌帶移動至約位于恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線的中外1/3 處，直到超聲切面下可清晰辨認(rèn)出腹內(nèi)斜肌、縫匠肌、髂腰肌等結(jié)構(gòu)后，選擇24 G短斜面穿刺針（德國寶雅公司）在平面內(nèi)進(jìn)針，由尾端指向頭端，與皮膚成30°～45°。通過超聲辨認(rèn)針尖位置，進(jìn)針至突破髂筋膜。回抽無血后注入1～2 mL 生理鹽水，在超聲直視下觀察藥液是否延髂筋膜間隙擴(kuò)散以確認(rèn)針尖位于髂筋膜與髂腰肌之間，確認(rèn)位置正確后注入配置好的神經(jīng)阻滯劑，每注射5 mL回抽1次。

觀察組1：羅哌卡因注射液10 mL（10 mL/100 mg，英國阿斯利康制藥有限公司）+地塞米松注射液1 mL（5 g/L，天津金耀藥業(yè)有限公司）與0.9%氯化鈉注射液（上海百特醫(yī)療用品有限公司）29 mL共40 mL；觀察組2：羅哌卡因注射液10 mL+地塞米松注射液2 mL與0.9%氯化鈉注射液28 mL共40 mL；對照組：羅哌卡因注射液10 mL與0.9%氯化鈉注射液30 mL共40 mL。各組患者均在超聲下追蹤觀察局麻藥擴(kuò)散情況，待其在髂筋膜與髂腰肌之間充分?jǐn)U散后完成操作。

1.3 麻醉方法 患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，屈膝弓背，選擇L3～L4間隙進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，注入0.67%的羅哌卡因（1%的羅哌卡因2 mL+0.9%氯化鈉注射液l mL）3 mL，控制麻醉平面于T12～T10，確定有效鎮(zhèn)痛后開始手術(shù)。術(shù)中注意患者生命體征，心率＜45 次/min 時給予阿托品0.5 mg，血壓比基礎(chǔ)值降低30%時給予麻黃堿6 mg。

1.4 患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA） 術(shù)后為患者接入靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥物統(tǒng)一配方為噴他佐辛180 mg+0.9%氯化鈉注射液共計100 mL，背景輸注速度為2 mL/h，PCA單次按壓為0.5 mL，鎖定時間15 min。告知患者VAS詳細(xì)內(nèi)容，囑患者疼痛評分＞4分時單次按壓PCA，如若2次按壓PCA 不能緩解疼痛則通知醫(yī)生給予依托考昔片1 次（60 mg）。

1.5 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)持續(xù)時間。（2）注入神經(jīng)阻滯劑后4、8、12、24、36、48 h 靜息和運(yùn)動（患肢伸直并抬高15°）時VAS，作0～10分的直線，0分表示無痛，10分表示強(qiáng)烈無法忍受的疼痛，囑患者在線上標(biāo)出疼痛程度。（3）記錄注藥后8、12、24、36、48 h股四頭肌肌力評分并分級，分1～5級，級數(shù)越高，肌肉恢復(fù)越好，分析各組間各級數(shù)構(gòu)成差異。（4）觀察并記錄術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓0～3次例數(shù)及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛0～3次例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較用LSD-t法。重復(fù)測量資料比較采用重復(fù)測量方差分析。計數(shù)資料用例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多重比較采用Bonferroni法。等級資料采用Kruskal-Wallis 法進(jìn)行比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組手術(shù)持續(xù)時間和術(shù)后48 h內(nèi)VAS比較 對照組、觀察組1 和觀察組2 手術(shù)持續(xù)時間分別為（62.43±12.70）min、（64.33±7.88）min 和（69.54±12.26）min，3 組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=3.019，P＞0.05）。時間與干預(yù)方案對靜息與運(yùn)動時VAS 有交互作用（P＜0.05）。無論靜息還是運(yùn)動時，3 組患者注入神經(jīng)阻滯劑后4、8、48 h時VAS差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。在靜息與運(yùn)動時，與對照組比較，注入神經(jīng)阻滯劑后12、24、36 h時觀察組1、觀察組2的VAS降低（P＜0.05）；觀察組1 與觀察組2 間12、24、36 h 時VAS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.2 術(shù)后48 h內(nèi)肌力評分比較 3組患者注藥后8、12、24、36、48 h 時肌力1～5 級評分構(gòu)成差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

2.3 術(shù)后48 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)差異 各組間鎮(zhèn)痛泵按壓及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛0～3 次構(gòu)成差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其中，與對照組比較，觀察組1 與觀察組2 鎮(zhèn)痛泵按壓2 次及以上、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)1 次及以上比例降低（P＜0.05）。觀察組1 與觀察組2 上述指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

Tab.2 Comparison of VAS between the three groups of patients表2 3組患者VAS比較 （±s）

Tab.2 Comparison of VAS between the three groups of patients表2 3組患者VAS比較 （±s）

＊＊P＜0.01；a與對照組比較，P＜0.05。

Tab.3 Comparison of muscle strength score 1-5 within 48 h after operation between the three groups of patients表3 3組患者術(shù)后48 h內(nèi)肌力1～5級評分構(gòu)成差異比較 （例）

Tab.4 Comparison the difference of analgesic pump pressing 0-3 times and remedial analgesia 0-3 times between the three groups of patients表4 3組間鎮(zhèn)痛泵按壓及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛0～3次構(gòu)成差異比較

3 討論

THA創(chuàng)傷大、失血多，術(shù)后炎癥反應(yīng)常會引起患側(cè)下肢劇烈疼痛［2］。特別是在早期進(jìn)行主動和被動功能鍛煉時會使疼痛程度加重，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)速度［5］。針對這一問題，目前已有的解決方案仍有各自的局限性。持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛中由于THA患者術(shù)后抗凝治療增加了硬膜外血腫的風(fēng)險；連續(xù)外周神經(jīng)阻滯的局限性為護(hù)理難度大，感染風(fēng)險高；靜脈自控鎮(zhèn)痛泵中使用大劑量阿片類藥物會帶來呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等問題。目前，神經(jīng)阻滯被推薦用于THA 術(shù)后鎮(zhèn)痛［6］。FICB 是THA 后的有效鎮(zhèn)痛方式。已有研究發(fā)現(xiàn)，腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯（supra-in-guinal fascia iliaca compartment block，S-FICB）對股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯率高，更有利于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛［7］。由于后入路的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)切口位于股外側(cè)皮神經(jīng)支配范圍，本研究采用S-FICB 作為后入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的神經(jīng)阻滯方式。

研究顯示，圍手術(shù)期應(yīng)用地塞米松作為神經(jīng)阻滯局部麻醉藥的佐劑可以加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，有助于延長單次神經(jīng)阻滯作用時間［4，8］。臨床研究和動物實(shí)驗(yàn)表明，地塞米松在神經(jīng)阻滯時對神經(jīng)元功能無明顯影響，未增加神經(jīng)毒性［9］。然而，目前多數(shù)研究均集中于上肢手術(shù)中，沒有足夠的證據(jù)來確定地塞米松作為下肢手術(shù)中周圍神經(jīng)阻滯輔助劑的有效性［10］。本研究在FICB 中加入地塞米松作為局麻藥佐劑對神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，觀察組1、觀察組2注入神經(jīng)阻滯劑12、24、36 h時靜息與運(yùn)動狀態(tài)下的VAS 較對照組均下降，表明超聲引導(dǎo)下地塞米松復(fù)合羅哌卡因髂筋膜阻滯較單純羅哌卡因髂筋膜阻滯效果更有優(yōu)勢,鎮(zhèn)痛效果更好，這可能與地塞米松延長FICB 時效有關(guān)。戴鵬等［11］研究亦顯示，地塞米松作為神經(jīng)阻滯佐劑可延長外周神經(jīng)阻滯時間，對下肢手術(shù)周圍神經(jīng)阻滯有效。這可能與地塞米松作為糖皮質(zhì)激素的全身抗炎作用有關(guān)。地塞米松可抑制炎癥因子聚集，降低局部毛細(xì)血管的通透性，減緩局麻藥吸收入血，從而延長局麻藥作用時間［12］。此外，觀察組1與觀察組2術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓2次及以上、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛1次及以上患者比例均低于對照組，進(jìn)一步證實(shí)了超聲引導(dǎo)下FICB中地塞米松作為局麻藥佐劑的應(yīng)用可提升THA 術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。

目前，雖然對于地塞米松用于神經(jīng)阻滯的最小和最大安全劑量尚不清楚，但大多數(shù)研究的劑量仍在1～10 mg 范圍之內(nèi)［13］。Woo 等［14］研究了0、2.5、5和7.5 mg劑量的地塞米松作為局麻藥佐劑對神經(jīng)阻滯的效用，表明地塞米松用于神經(jīng)阻滯有劑量依賴效應(yīng)并且5 mg 地塞米松有著最顯著的阻滯延長效應(yīng)，7.5 mg 與之相比并沒有進(jìn)一步的優(yōu)勢。但張大志等［15］研究表明10 mg地塞米松較5 mg延長羅哌卡因神經(jīng)阻滯作用時間效果更好。Liu等［16］研究表明，0～2 mg 地塞米松與4 mg 地塞米松對神經(jīng)阻滯的效果無明顯差異，不具有劑量依賴效應(yīng)。Albrecht等［13］研究表明，地塞米松用于臂叢神經(jīng)阻滯的劑量在0～4 mg 與鎮(zhèn)痛持續(xù)時間之間存在劑量-效應(yīng)關(guān)系。因此，關(guān)于地塞米松用于神經(jīng)阻滯的合適劑量以及其是否有劑量依賴關(guān)系尚未達(dá)成共識。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組1 與觀察組2 在各時間點(diǎn)靜息與運(yùn)動VAS差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明5 mg和10 mg地塞米松在THA術(shù)后FICB阻滯效果無明顯區(qū)別。然而，本研究樣本量相對較小，地塞米松用于神經(jīng)阻滯是否具有劑量依賴效應(yīng)以及其劑量范圍仍需更多的多中心、大樣本臨床研究。

本研究結(jié)果顯示，觀察組1與觀察組2術(shù)后48 h內(nèi)股四頭肌肌力評分構(gòu)成與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而術(shù)后48 h 內(nèi)觀察組在注入神經(jīng)阻滯劑后12、24、36 h 靜息與運(yùn)動時VAS 低于對照組，提示地塞米松作為局麻藥佐劑應(yīng)用于羅哌卡因FICB 時在感覺阻滯與運(yùn)動阻滯方面的表現(xiàn)并不同步。目前，有關(guān)地塞米松對神經(jīng)阻滯感覺與運(yùn)動有選擇性效應(yīng)的研究鮮見，但本研究結(jié)果提示不能排除地塞米松對運(yùn)動阻滯的神經(jīng)周圍效應(yīng)更弱，考慮可能與地塞米松的作用機(jī)制有關(guān)，地塞米松作為糖皮質(zhì)激素在局部發(fā)揮抗炎作用，從而導(dǎo)致炎癥因子引起的血管擴(kuò)張反應(yīng)減弱，減少了局部血流量，進(jìn)而減緩麻醉藥物吸收速度，造成局部麻醉藥濃度下降減慢，從而延長了局部麻醉效應(yīng)，但是這種變化在感覺阻滯中表現(xiàn)出顯著差異而對運(yùn)動阻滯并未造成顯著差異，其原因可能是感覺纖維較運(yùn)動纖維直徑更小，對地塞米松造成的麻醉藥物濃度變化的效應(yīng)更敏感，從而導(dǎo)致感覺阻滯加強(qiáng)，直徑更大的運(yùn)動神經(jīng)纖維所受的影響較小，因此，地塞米松用于羅哌卡因FICB 時并未增強(qiáng)運(yùn)動阻滯效果。

綜上所述，地塞米松用于0.25%羅哌卡因髂筋膜阻滯有助于加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，并且不會增加股四頭肌肌力抑制效應(yīng)，且5 mg 與10 mg 地塞米松作用效果相當(dāng)，故筆者認(rèn)為在FICB 中應(yīng)用地塞米松佐劑5 mg較為合理。