董 磊，楊雨釗，王 鋒

胰腺癌是惡性程度最高的實體腫瘤之一。國家癌癥中心數(shù)據(jù)表明[1]，胰腺癌的發(fā)病率以及死亡率的年變動率分別為1.3%和1.2%，都呈現(xiàn)增長趨勢[2]。胰頭癌是其最為常見的類型，由于具有腫瘤發(fā)病隱蔽等特征，大部分患者診斷時已處于晚期且失去了根治性手術(shù)機會[3]。姑息性手術(shù)是這類患者的唯一選擇，通過該手術(shù)實現(xiàn)緩解梗阻性黃疸等臨床癥狀的目的。本文總結(jié)近年來行內(nèi)鏡支架置入術(shù)與同期行姑息旁路手術(shù)患者的臨床資料，并通過回顧性分析比較兩種治療方式的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2015年1月至2019年6月就診于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院行內(nèi)鏡下支架置入手術(shù)的中晚期胰頭癌患者107例為支架組，其中男性68例，女性39例，年齡38～89歲，平均年齡為(67.02±10.71)歲，根據(jù)患者臨床體征和癥狀以及相關(guān)檢查結(jié)果診斷為胰頭癌。置入單支架的患者共49例，其中塑料膽道支架14例，金屬膽道支架31例，塑料胰管支架4例，膽胰雙支架58例。有16例患者為塑料膽道支架結(jié)合塑料胰管支架，35例患者為金屬膽道支架結(jié)合塑料胰管支架，其中1例因術(shù)后4個月發(fā)生十二指腸梗阻而再次行十二指腸支架置入術(shù)。

手術(shù)組主要指在同期實施姑息性旁路手術(shù)治療，共29例患者，男性15例，女性14例，年齡36～73歲，平均年齡為(61.20±8.00)歲，通過結(jié)合臨床體征和癥狀以及相關(guān)檢查結(jié)果診斷為胰頭癌。29例實施姑息性旁路手術(shù)治療的患者中有8例由于腫瘤侵犯周圍組織而不能實施根治性切除，繼而實施姑息治療，另外21例則由于在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)腫塊侵犯胰周血管而無法切除。

1.2 觀察指標(biāo)：2組患者手術(shù)前后血清生化指標(biāo)如總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)。與此同時，分別于患者入院時和術(shù)后第3 d 進(jìn)行Karnofsky評分。統(tǒng)計患者術(shù)后第3 d 腹痛情況：完全緩解(無疼痛)，部分緩解(仍存在，但有明顯減輕)，輕微緩解(有所緩解，但仍明顯存在)，無效(無緩解或者加重)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般特征及術(shù)前情況比較：支架組與手術(shù)組的性別分布、術(shù)前CA199、肝臟轉(zhuǎn)移、術(shù)前膽紅素以及轉(zhuǎn)氨酶差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組平均年齡比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組患者手術(shù)前后血液生化指標(biāo)比較：2組患者手術(shù)前后TBIl、DBIl、ALT、AST差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但2組各項血液指標(biāo)術(shù)前與術(shù)后的差值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者術(shù)前及術(shù)后血液生化指標(biāo)比較

2.3 2組患者住院相關(guān)指標(biāo)比較：支架組和手術(shù)組術(shù)后進(jìn)食時間分別為(1.90±1.29)d、(5.34±1.86)d，支架組和手術(shù)組住院時長分別為(11.53±10.51)d、(17.83±4.49)d，2組患者術(shù)后進(jìn)食時間和住院天數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者臨床觀察指標(biāo)比較

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較： 支架組術(shù)后并發(fā)癥9例(8.4%)，手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥5例(17.2%)，2組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)組患者隨訪無再次手術(shù)治療者，支架組中有13例再次進(jìn)行手術(shù)治療，其中4例行膽道塑料支架置入術(shù)，2例行膽道金屬支架置入術(shù)，1例行胰管支架置入術(shù)，1例行十二指腸支架置入術(shù)，2例行鼻膽管引流術(shù)(ENBD)，2例行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流術(shù)(PTCD)，1例行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)支架置入術(shù)失敗。

2.5 Karnofsky評分及腹疼緩解情況比較：2組患者術(shù)后3 d Karnofsky評分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。支架組患者手術(shù)治療后第3 d 疼痛緩解70例(92.11%)，高于手術(shù)組的14例(70.00%)，2組總緩解率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者Katnofshy評分及腹疼緩解情況比較[n(%)]

2.6 2組患者術(shù)后隨訪生存情況比較：支架組中位生存時間為149 d，3、6、12個月的累積生存率分別為77.1%、38.6%、15.7%；手術(shù)組中位生存時間為193 d，3、6、12個月的累積生存率分別為84.2%、52.6%、21.1%，見表4，圖1至圖2(封三)。

表4 2組患者術(shù)后隨訪生存情況比較

3 討論

截至目前，根治性手術(shù)屬于治療胰頭癌最為有效的方式，然而由于周圍血管和胰腺存在緊密聯(lián)系，腫瘤極易侵犯血管,導(dǎo)致手術(shù)難度大以及手術(shù)切除范圍大，所以患者在接受手術(shù)治療后極易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生存時間及生存質(zhì)量。同時因為患者普遍年齡較大，身體各項機能老化，臟器功能不全，大大降低了患者的手術(shù)成功率，且預(yù)后較差[4]。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)在膽胰系統(tǒng)疾病的診斷和治療上越來越重要。近幾年來，消化內(nèi)鏡以及支架置入技術(shù)持續(xù)發(fā)展，對于內(nèi)鏡下治療失去根治性手術(shù)機會的胰頭癌患者該治療方法所呈現(xiàn)的優(yōu)勢越發(fā)明顯。為此，應(yīng)用內(nèi)鏡支架治療中晚期胰頭癌患者的情況在臨床中越來越常見，呈逐年上升趨勢，而選擇姑息性手術(shù)治療的患者逐漸減少。

中晚期胰腺癌患者有70%～90%出現(xiàn)膽道梗阻[5]，惡性梗阻性黃疸患者出現(xiàn)膽汁酸水平上升情況，使膽汁酸反流入血形成高膽汁酸血癥，導(dǎo)致患者肝功能損害[6-7]。膽汁淤積會進(jìn)一步使機體出現(xiàn)一系列病理生理紊亂[8]，在出現(xiàn)癥狀后手術(shù)切除率只有5%～22%[9],大部分只能選擇姑息引流退黃治療。以往常通過PTCD、外科手術(shù)等方式從而達(dá)到退黃目的，其存在創(chuàng)傷大、體液流失嚴(yán)重、并發(fā)癥多等缺陷。相比較而言，內(nèi)鏡支架植入手術(shù)更符合生理要求，能夠在不改變原本解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上達(dá)到良好的退黃目的，同時具有更便于護(hù)理的優(yōu)點，能夠有效改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。本研究結(jié)果提示，實施手術(shù)前后2組患者TBIL、DBIL、ALT、AST水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明膽道梗阻可通過膽道支架和旁路手術(shù)有效解除。支架置入術(shù)與姑息性旁路手術(shù)對于緩解膽道梗阻癥狀及促進(jìn)肝臟功能恢復(fù)的療效相同，這與其他學(xué)者的研究結(jié)果相符合[10]。

本研究結(jié)果顯示，支架組和手術(shù)組患者術(shù)后進(jìn)食時間分別為(1.90±1.29)d、(5.34±1.86)d，支架組和手術(shù)組住院時長分別為(11.53±10.51)d、(17.83±4.49)d，內(nèi)鏡支架置入術(shù)后患者的禁食時間及住院時間明顯較短。更短的禁食時間及住院時間對患者術(shù)后正常生活的恢復(fù)具有重要意義。趙玉沛等[11]設(shè)計的一項多中心、前瞻性隨機對照試驗表明，腸內(nèi)營養(yǎng)可提高機體免疫應(yīng)答，減少因手術(shù)損傷而導(dǎo)致的免疫抑制。IKEZAWA等[12]研究也證實，腸內(nèi)營養(yǎng)措施的實施具備改善腸外營養(yǎng)導(dǎo)致的腸道黏膜免疫能力損傷，在手術(shù)結(jié)束后及時進(jìn)食可有效改善患者的胃腸功能以及免疫功能，可降低患者手術(shù)完成后發(fā)生感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。

受胰頭癌解剖結(jié)構(gòu)和位置的特殊性影響，膽管梗阻時會影響到胰管，而胰管狹窄會導(dǎo)致與胰管高壓有關(guān)的梗阻性腹痛。本研究結(jié)果顯示，支架組疼痛緩解率高于手術(shù)組，說明相較于開腹旁路手術(shù)，支架置入在緩解患者疼痛方面具有一定的優(yōu)越性。本研究結(jié)果顯示，支架組住院時間明顯低于手術(shù)組，同時術(shù)后3 d Karnofsky生活質(zhì)量評分支架組明顯高于手術(shù)組，表明支架組患者術(shù)后康復(fù)更快，生活質(zhì)量更高。一項前瞻性隨機對照實驗也證實[13]，對胰腺癌導(dǎo)致的梗阻性黃疸患者而言，內(nèi)鏡下膽道支架置入是一種能夠改善生活質(zhì)量的確切治療方法。但也有相關(guān)報道表示，中晚期胰腺癌患者支架置入術(shù)退黃治療后，黃疸再發(fā)生率以及再住院率較高[10,14]。這可能是由于腫瘤繼續(xù)增大致使壓迫癥狀加重、膽道支架內(nèi)梗阻、膽石形成等原因所導(dǎo)致。

Dijkum等[15]一篇前瞻性對照研究結(jié)果顯示，中晚期胰腺癌患者行內(nèi)鏡下膽道支架置入術(shù)的術(shù)后平均生存時間為116 d，姑息手術(shù)治療為192 d。本研究支架組和手術(shù)組中位生存期分別為149 d與193 d，2組累積生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。選擇姑息性旁路手術(shù)治療患者大部分由于術(shù)前評估腫瘤能夠切除，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯周圍重要血管等組織難以切除，而選擇支架治療，術(shù)前評估腫瘤就難以切除或者存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此支架組患者病程進(jìn)展一般較手術(shù)組晚。支架組和手術(shù)組患者平均年齡分別是(67.02±10.71)歲、(62.07±6.54)歲，說明隨著年齡增長機體各項耐受力及機能逐漸下降。內(nèi)鏡下支架植入術(shù)作為一種中晚期胰腺癌患者姑息性治療的方式，其目的旨在通過通暢引流從而緩解梗阻性黃疸癥狀及其導(dǎo)致的各種臨床并發(fā)癥，并改善患者生活質(zhì)量。