屈茹楠，高岸，范國榮，戚晨冬△

（1.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080；2.上海市第一人民醫(yī)院嘉定分院·上海市嘉定區(qū)江橋醫(yī)院，上海 201803）

目前，世界許多國家都面臨醫(yī)藥支出不斷增加的挑戰(zhàn)，全球醫(yī)藥市場總支出2019 年達(dá)9 550 億美元［1］，中國藥品總支出從1990年到2009年增長了17倍，年均增長15.2%［2］。為健全藥品價(jià)格形成機(jī)制，降低藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)，遏制藥品總支出增長，國務(wù)院辦公廳于2019年1 月發(fā)布《國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)方案》，提出國家藥品集中帶量采購（以下簡稱帶量采購）政策，從國家層面推進(jìn)聯(lián)合招標(biāo)采購。帶量采購藥品若為仿制藥，則需通過質(zhì)量和療效一致性評價(jià)，以帶量為核心，促進(jìn)仿制藥替代原研藥的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)藥品降價(jià)提質(zhì)效應(yīng)［3］。本研究中所選醫(yī)院為上海市三級甲等綜合醫(yī)院，慢性病患者較多，降壓藥處方量較大。利用醫(yī)院信息系統(tǒng)采集數(shù)據(jù)，以降壓藥為例，評價(jià)國家?guī)Я坎少徴叩膶?shí)施情況及效果，分析仿制藥對非中選原研藥的替代情況。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 目標(biāo)藥物選擇

根據(jù)《2020 國際高血壓學(xué)會全球高血壓實(shí)踐指南》［4］，高血壓一線治療藥物包括鈣離子通道阻滯劑（CCB），利尿劑，受體阻滯劑，α、β 受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB），治療理想方案為單片復(fù)方制劑或聯(lián)合治療。本研究中對照該院臨床藥物基本目錄選擇既有原研藥又有仿制藥，且劑型相同的口服降壓藥，排除劑型因素對成本的影響。共收集9 個(gè)品種、21 個(gè)品規(guī)（見表1），包括5 種ACEI/ARB（雷米普利、厄貝沙坦、氯沙坦、奧美沙坦、纈沙坦），1 種β 受體阻滯劑（比索洛爾），1 種二氫吡啶類CCB（苯磺酸氨氯地平），2 種復(fù)方制劑（厄貝沙坦氫氯噻嗪、氯沙坦氫氯噻嗪）。除了雷米普利、氯沙坦鉀氫氯噻嗪，其余品種均含帶量采購中選品種。

1.2 資料來源

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，分別收集該院目標(biāo)藥物帶量采購政策執(zhí)行前后相應(yīng)藥品的使用數(shù)量和金額。3 批帶量采購時(shí)間點(diǎn)：第1 批帶量采購政策執(zhí)行前后1 年（2018年3月20日至2019年3月19日與2019年3月20日至2020年3月19日）；第2批帶量采購政策執(zhí)行前后1年（2019年4月20日至2020年4月19日與2020年4月20日至2021 年4 月19 日），第3 批帶量采購政策執(zhí)行后5 個(gè)月（2020 年11 月20 日至2021 年4 月19 日）和2019 年同期5 個(gè)月（第3 批帶量采購執(zhí)行前，2019 年11 月20 日至2020年4月19日）。

1.3 方法

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）提供的數(shù)據(jù)，結(jié)合《新編藥物學(xué)（第17 版）》［5］及相關(guān)藥品說明書推薦的藥物限定日劑量（DDD），采用Microsoft Excel 軟件分別計(jì)算用藥頻度（DDDs）、限定日費(fèi)用（DDC），并根據(jù)藥品使用數(shù)量和金額計(jì)算仿制藥替代率、費(fèi)用節(jié)省率等。

DDDs=某藥品消耗總量/該藥DDD，反映該藥品的臨床使用頻率。DDDs越大，選擇傾向就越大。

DDC=某藥品銷售額/ 該藥DDDs，反映該藥品的總體價(jià)格水平，常用于綜合評價(jià)藥物經(jīng)濟(jì)性及合理性。DDC越大，患者治療費(fèi)用越高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。

仿制藥替代率=仿制藥使用數(shù)量/該藥使用總量×100%，反映仿制藥替代情況［6］。

實(shí)際節(jié)省費(fèi)用=（帶量采購前DDC -帶量采購后DDC）× 帶量采購后DDDs；費(fèi)用節(jié)省率=實(shí)際節(jié)省費(fèi)用/總使用金額×100%。

2 結(jié)果

2.1 目標(biāo)藥物進(jìn)院情況

在國家?guī)Я坎少徴邎?zhí)行前，9 種目標(biāo)藥物除雷米普利、氯沙坦鉀氫氯噻嗪、苯磺酸氨氯地平和比索洛爾，其他品種僅有原研藥。國家第1批帶量采購執(zhí)行后，引入中選名單中4個(gè)同品種帶量品規(guī)（厄貝沙坦片75 mg×28 片/盒、苯磺酸氨氯地平片5 mg×28 片/盒、厄貝沙坦氫氯噻嗪片150 mg/ 12.5 mg × 14 片/ 盒、氯沙坦鉀片100 mg×7 片/盒），停用苯磺酸氨氯地平片（5 mg×28 片/盒，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)上海海尼藥業(yè)有限公司）1個(gè)品規(guī)。國家第2批帶量采購執(zhí)行后，引入中選名單中1個(gè)同品種帶量品規(guī)（奧美沙坦酯片20 mg×28片/盒）；國家第3 批帶量采購執(zhí)行后，引入中選名單中1 個(gè)同品種帶量品規(guī)（纈沙坦膠囊80 mg×12 粒/盒）。帶量采購執(zhí)行前后目標(biāo)藥物進(jìn)院情況見表1。

2.2 目標(biāo)藥物價(jià)格降幅情況

由于帶量采購中標(biāo)品種除比索洛爾外，其余品種在帶量采購政策執(zhí)行前均未在該院使用，故價(jià)格參考15 個(gè)省市藥品最低價(jià)，21 個(gè)品規(guī)目標(biāo)藥物帶量采購執(zhí)行前后價(jià)格變化見表1。4 種帶量采購中標(biāo)品種厄貝沙坦、厄貝沙坦氫氯噻嗪、氯沙坦、纈沙坦單片價(jià)格降幅均超過70%。原研藥物降幅在0.19%～30.14%，其中，雷米普利原研品種降幅最?。?.19%）。同時(shí)，帶量采購帶動國產(chǎn)仿制藥降價(jià)，苯磺酸氨氯地平片國產(chǎn)仿制品種降價(jià)達(dá)46.38%。

表1 帶量采購政策執(zhí)行前后目標(biāo)藥物進(jìn)院情況及價(jià)格變化Tab.1 Admission and price changes of the target drugs before and after the implementation of NCDP policy

2.3 目標(biāo)藥物中原研藥和仿制藥DDDs 及使用金額變化

目標(biāo)藥物帶量采購政策執(zhí)行前后，原研藥和仿制藥DDDs變化見表2和圖1 A，使用金額變化見表3和圖1 B。帶量采購政策執(zhí)行后，目標(biāo)藥物中原研藥的DDDs 占比下降58.77%，使用金額下降66.51%；仿制藥的DDDs占比上升189.56%，金額僅增加19.87%；仿制藥替代率由19.03%升至63.39%。不包含中選品種的雷米普利及氯沙坦鉀氫氯噻嗪DDDs 下降幅度均低于45%，包含中選品種原研藥的DDDs 平均降幅為67.67%。帶量采購執(zhí)行前后，氨氯地平仿制藥的DDDs 增幅為234.03%，使用金額下降90.79%，仿制藥替代率為56.82%；比索洛爾仿制藥成功替代原研藥，使用金額下降23.38%；不包含中選品種的雷米普利及氯沙坦鉀氫氯噻嗪，其余品種仿制藥替代率上升幅度均小于包含中選品種，仿制藥DDDs 占比小幅度增加，使用金額占比同時(shí)升高。

表3 目標(biāo)藥物帶量采購政策執(zhí)行前后原研藥和仿制藥使用金額變化Tab.3 Changes of total cost of the original-patented and generic drugs in the target drugs before and after the implementation of the NCDP policy

表2 目標(biāo)藥物帶量采購政策執(zhí)行前后原研藥和仿制藥DDDs變化Tab.2 Changes of DDDs of the original-patented and generic drugs in the target drugs before and after the implementation of the NCDP policy

2.4 中選品種的DDDs 和使用金額分析

中選品種均為帶量采購政策執(zhí)行后在該院使用，帶量采購政策執(zhí)行后，中選品種DDDs 占同種藥品的比率均超過50%，多數(shù)中選品種使用金額占比低于30%，其中苯磺酸氨氯地平DDDs 占同種藥品的比率為56.82%，使用金額僅占同種藥品的2.25%，詳見表4。第2 批、第3 批中選品種帶量采購均超額完成，第1 批中選品種帶量采購?fù)瓿陕瘦^低，其中厄貝沙坦為-23.78%、厄貝沙坦氫氯噻嗪為-15.34%、氯沙坦鉀為-15.15%、苯磺酸氨氯地平為-7.41%。

表4 帶量采購政策執(zhí)行前后中選品種和原研品種DDDs和使用金額比較Tab.4 Comparison of the DDDs and total cost of the selected and the original-patented drugs before and after the implementation of the NCDP policy

2.5 目標(biāo)藥物實(shí)際節(jié)省費(fèi)用和費(fèi)用節(jié)省率分析

帶量采購政策執(zhí)行后目標(biāo)藥物實(shí)際節(jié)省費(fèi)用共計(jì)799.16 萬元，費(fèi)用節(jié)省率為110.66%。包含帶量采購中選品種的藥品共節(jié)省777.93 萬元，占目標(biāo)藥物節(jié)省費(fèi)用的97.34%，其中纈沙坦、奧美沙坦、比索洛爾、氨氯地平費(fèi)用節(jié)省率均超過150%。詳見表5。

表5 帶量采購政策執(zhí)行前后目標(biāo)藥物實(shí)際節(jié)省費(fèi)用Tab.5 Actual cost savings of the target drugs before and after the implementation of the NCDP policy

3 討論

3.1 降壓藥集中帶量采購的必要性

心血管疾病已成為中國患者的主要死亡原因，而高血壓作為其主要風(fēng)險(xiǎn)因素，患病率也逐年攀升。據(jù)一項(xiàng)2012 年至2015 年的調(diào)查顯示，中國成年人口中有23.2%（約2.445 億）患有高血壓，同時(shí)心血管疾病及高血壓的治療費(fèi)用也呈快速上升趨勢，年均增長速率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過國民生產(chǎn)總值增速［7-8］?；颊咴讷@取高水平診治的同時(shí)，家庭、社會的疾病負(fù)擔(dān)也不斷在增加。帶量采購?fù)ㄟ^量價(jià)掛鉤、以量換價(jià)模式，為降低藥品價(jià)格虛高及整治藥品流通秩序提供了新思路，3 批帶量采購藥品涵蓋了高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腫瘤、精神病等慢性病和常見病，慢病患者獲益巨大，可有效降低其醫(yī)療負(fù)擔(dān)［9］。

3.2 帶量采購實(shí)施效果評價(jià)與分析

帶量采購執(zhí)行政策后，包含中選品種降壓藥的，DDC 降幅均超過40%，帶量采購?fù)瑫r(shí)帶動了患者藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)大幅降低，帶量采購品種費(fèi)用節(jié)省率最高187.32%、最低73.28%，平均節(jié)省率142.76%，而不包含中選品種的雷米普利及氯沙坦鉀氫氯噻嗪的DDC 僅下降3.33%和13.49%，費(fèi)用節(jié)省僅占目標(biāo)藥物的2.65%。中選品種直接降價(jià)效果顯著。然而帶量采購?fù)瓿陕视写M(jìn)一步提升，目標(biāo)藥物中包含中選品種的共7 種藥品，成功完成使用量協(xié)議指標(biāo)的僅3種，第1 批帶量采購品種（苯磺酸氨氯地平、厄貝沙坦氫氯噻嗪、厄貝沙坦、氯沙坦）均未完成協(xié)議指標(biāo)。分析原因可能有以下3 個(gè)方面：1）目錄內(nèi)其他非中選同類品種替代中選品種。如苯磺酸氨氯地平，帶量采購后原研品種DDDs 下降48.60%，同時(shí)該品種DDDs 下降1.01%。根據(jù)中國PEACE 百萬人口計(jì)劃顯示，CCB 是單藥治療中最常用控制高血壓的藥物［10］，以氨氯地平使用最廣泛。2014年至2016年，醫(yī)院苯磺酸氨氯地平DDDs 穩(wěn)居首位，復(fù)合年均增長率達(dá)4.6%［11］，同時(shí)該院加強(qiáng)藥品目錄的管理，僅保留了一個(gè)中選藥物和一個(gè)原研藥，剔除了非中選的仿制藥品種，然而帶量采購?fù)瓿陕蕛H為-7.41%，使用量也有所下降，而目錄內(nèi)硝苯地平控釋片DDDs增幅則達(dá)21.68%。厄貝沙坦、氯沙坦執(zhí)行第1批帶量采購后，DDDs 也分別下降37.61%和15.66%，目錄內(nèi)其他有原研品種的ACEI/ ARB 使用率顯著上升，培哚普利、替米沙坦、奧美沙坦增幅分別為4.56%，22.91%，48.03%。厄貝沙坦氫氯噻嗪DDDs 下降的同時(shí)，目錄內(nèi)其他復(fù)方制劑使用量明顯上升，替米沙坦氫氯噻嗪、纈沙坦氫氯噻嗪、纈沙坦氨氯地平增幅分別為44.85%，8.12%，13.54%。因此，中選品種的可替代性極大地影響了帶量采購政策的有效執(zhí)行，需對其他可替代藥品不合理增長加強(qiáng)監(jiān)測，避免因替代藥物使用增加導(dǎo)致總藥物支出不能得到有效控制。2）2019年，新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)，醫(yī)院門診量及住院量減少，可能在一定程度上影響了藥物的使用。3）高血壓患者及部分醫(yī)師對原研藥信賴及偏好，導(dǎo)致合資-進(jìn)口品種總體認(rèn)可度高于國產(chǎn)仿制藥［12］。

3.3 帶量采購對降壓藥仿制藥替代原研藥的影響

仿制藥是在創(chuàng)新藥專利權(quán)或其他獨(dú)占權(quán)到期后生產(chǎn)上市的醫(yī)藥產(chǎn)品，價(jià)格往往比原研藥同類產(chǎn)品低20%～80%。一項(xiàng)成本最小化分析中，中國公立醫(yī)院僅更換4 種藥物即可節(jié)省3.7 億美元，平均節(jié)省費(fèi)用達(dá)65%?？梢姡轮扑幵诳刂漆t(yī)療費(fèi)用上漲并提高藥物可及性方面發(fā)揮著重要作用［13-14］。而帶量采購的唯一產(chǎn)品中標(biāo)原則，有利于推動國產(chǎn)仿制藥對原研藥的替代，同時(shí)“4+7”城市藥品集中采購試點(diǎn)方案中提出所采購藥品必須通過藥品一致性評價(jià)，充分保證了仿制藥的質(zhì)量［15-16］。根據(jù)樣本醫(yī)院帶量采購政策執(zhí)行前后降壓藥的使用情況分析，9 種目標(biāo)藥物的仿制藥價(jià)格降幅及用量增幅均高于原研藥，尤其是包含中選品種的7種藥品，仿制藥DDDs 增幅最高達(dá)234.03%，使用金額降幅最大達(dá)90.79%，DDDs占同種藥品比率平均為61.24%，而藥品使用金額占比平均僅26.74%，實(shí)現(xiàn)了“量高價(jià)低”的要求。比索洛爾由于有上海市帶量采購經(jīng)驗(yàn)，已成功替代原研藥，并實(shí)現(xiàn)了費(fèi)用節(jié)省率達(dá)187.93%。不包含中選品種的2 種藥物仿制藥平均增幅達(dá)17.86%，仿制藥使用占比增加了10.66%，使用金額也同時(shí)增加12.53%。本研究結(jié)果顯示，樣本醫(yī)院通過積極執(zhí)行帶量采購政策，以“量價(jià)掛鉤”的方式成功帶動了仿制藥對原研藥的替代，并大幅降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用。然而，樣本醫(yī)院目標(biāo)藥物仿制藥替代率為63.39%，但部分品種帶量采購?fù)瓿陕视写嵘?，提示仿制藥替代率仍有上升空間。同時(shí)，因經(jīng)濟(jì)水平及仿制藥相關(guān)政策不同，發(fā)展中國家的醫(yī)師對仿制藥負(fù)面認(rèn)知率顯著高于發(fā)達(dá)國家，可通過加強(qiáng)仿制藥宣傳教育，提高醫(yī)師對仿制藥的認(rèn)知［17］。要從供給端推動，并加快仿制藥一致性評價(jià)，只有保證仿制藥的質(zhì)量及療效與原研藥相當(dāng)，仿制藥才能做到真正替代原研藥。同時(shí)，可參考美國及日本仿制藥替代經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)將仿制藥替代寫入法律，明確界定其替代使用范圍，并建立具有替代決策支持工具的電子處方系統(tǒng)［18-19］。帶量采購政策在推動仿制藥替代原研藥的過程中，應(yīng)充分尊重醫(yī)師的專業(yè)診療行為，并綜合運(yùn)用醫(yī)保支付改革等經(jīng)濟(jì)措施，激勵(lì)并引導(dǎo)醫(yī)師及患者主動使用仿制藥。