安思蘭 王泠

(北京大學人民醫(yī)院 1.骨關節(jié)科 2.護理部，北京 100044)

衛(wèi)生經(jīng)濟學評價是利用成本和效果兩個維度的指標，對不同衛(wèi)生服務方案或干預措施進行評價和選擇的方法，尤其在具有不確定性或沖突性、資源有限的環(huán)境中，它能夠為衛(wèi)生決策者提供科學、客觀的選擇依據(jù)[1-3]。近年來，隨著護理服務范圍不斷擴展、內(nèi)容不斷深入、形式逐漸多樣，居家護理、專科護士、互聯(lián)網(wǎng)遠程干預等新的護理服務不斷出現(xiàn)，其衛(wèi)生經(jīng)濟學效益如何，是我們需要關注和解決的重要問題，以便為衛(wèi)生政策的制定、護理專業(yè)的發(fā)展指明方向。國外護理領域的衛(wèi)生經(jīng)濟學評價開展較早，相關研究主要集中在患者需求的評估、相關癥狀的識別與管理、自我管理能力的促進、健康教育等方面[4-5]，而我國護理領域開展的衛(wèi)生經(jīng)濟學評價仍處于初級階段。系統(tǒng)了解國外護理領域衛(wèi)生經(jīng)濟學評價的研究現(xiàn)狀，有助于將相關研究方法應用于國內(nèi)護理科研和實踐及政策制定等領域，為護理事業(yè)的發(fā)展提供借鑒。因此，本文檢索并介紹了近年來國外護理相關服務的衛(wèi)生經(jīng)濟學研究進展，以期為未來護理領域開展相關研究提供啟示和參考。

1 評價角度

評價角度[6]主要包括社會、患者、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)及保險機構等，可以選取某一個角度，也可聯(lián)合使用多個角度進行研究，評價角度決定了研究指標的選取。社會角度[7]指疾病涉及的各方面的成本和收益，包括勞動和社會保障(骨骼肌肉系統(tǒng)疾病、傳染病相關)、司法(精神疾病相關)、教育、家庭問題等多個方面，由于其涵蓋范圍最廣，目前應用最為廣泛。其他角度主要以某一主體為出發(fā)點，考慮其成本收益，如患者角度[8]的主要成本包括醫(yī)療、誤工費，收益包括生命質(zhì)量的提高等。Cook等[9]系統(tǒng)檢索了美國1997-2015年發(fā)表的護理領域的衛(wèi)生經(jīng)濟學評價研究，其中50%的文章從社會學角度進行評價，79%的文章使用單一角度進行評價， 21%的文章聯(lián)合運用兩個角度進行評價。也有部分研究未清晰闡明研究角度，而是根據(jù)研究目的收集相關的成本收益數(shù)據(jù)進行分析[10]。

2 研究方法

常用研究方法包括兩大類[6]，一種基于臨床研究(常為干預性研究)，一種基于模型(決策樹模型、馬爾可夫模型等)，基于研究的經(jīng)濟學評價通過實施臨床研究獲取所有數(shù)據(jù)，而基于模型的經(jīng)濟學評價可通過不同來源獲取數(shù)據(jù)填于模型獲得模擬的成本和產(chǎn)出結局，方法相對復雜。決策樹模型以可能的事件分支為預測依據(jù)，適用于對較少的健康狀態(tài)和短期結果進行計算。例如，1篇評價常規(guī)護理和包含骨科專業(yè)人員的護理干預對患者肩背痛影響的研究[11]中，將2組患者設定為有無臨床癥狀改善兩個狀態(tài)，癥狀改善者接受隨訪，無癥狀改善者再細分為藥物、急診、住院治療三類結局，隨訪時限為1年；計算結果時，涉及疾病轉(zhuǎn)歸的比例數(shù)據(jù)和每種情況的成本效用指標均來源于既往研究，通過文獻回顧獲得。但當涉及多次重復事件或不同健康狀態(tài)間轉(zhuǎn)換的復雜評價時，決策樹模型往往巨大而難以處理。此時可應用馬爾可夫模型，例如在評價慢性心衰患者的自我管理干預[12]時，將患者按照住院次數(shù)進行危險分層，以存活或死亡為終點事件，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)獲得每次狀態(tài)轉(zhuǎn)換的概率，再結合衛(wèi)生經(jīng)濟學指標，計算干預方案的成本效果。當評價所需數(shù)據(jù)無法通過一種方法獲得時，也可聯(lián)合使用數(shù)學模型和臨床研究[9]。

3 評價方法

衛(wèi)生經(jīng)濟學評價包括最小成本法、成本效果、成本效益和成本效用分析4種方法。評價效果完全相同的干預方案，可采用最小成本法，但由于在真實世界中很難有干預效果完全相同的情況，因此該方法應用逐漸減少[9]。用成本效果分析法計算成本效果比值和增量成本效果比值，用單位健康效果所需成本值代表方案的優(yōu)劣[13]。成本效用分析法原理與前者類似，其特點是對其健康效果經(jīng)過生命質(zhì)量調(diào)整，主要用于慢性疾病的干預方案的評價，如評價健康教育對糖尿病患者的遠期效果[13]。成本效益分析法計算成本效益差值或比值，可用于比較不同領域方案的優(yōu)劣，但效益必須以貨幣單位表示，應用起來具有一定局限性，例如疾病狀態(tài)的改變無法用貨幣衡量時[6]。

4 評價指標

4.1相關成本指標 護理相關衛(wèi)生經(jīng)濟學評價中，多將相關成本指標區(qū)分為直接成本及間接成本。醫(yī)療機構角度的成本主要來自干預方案的實施過程，包括就醫(yī)費用、器材、人力及時間等因素。例如，在一項預防壓力性損傷的研究中，成本的測算包括干預方案實施的人力和材料成本，人力成本計算采用護士數(shù)量(人次)×護士干預時間(換藥、協(xié)助患者更換體位、評估等)×護士時薪，材料成本則包括敷料、體位支撐設備、清創(chuàng)術等費用[14]?；颊呓嵌鹊某杀局饕獊碜跃歪t(yī)費用，直接成本主要包括咨詢、治療費用，間接成本包括就醫(yī)產(chǎn)生的誤工費、交通費等。例如，在一項?？谱o士主導的造口管理研究中，直接成本包括購買造口用品(造口袋、粘合劑、皮膚保護屏障粉末等)和后續(xù)相關醫(yī)療資源成本(并發(fā)癥如造口周圍皮炎、瘺管等的處理，涉及費用包括急診、專科護理、藥物治療等)；間接成本包括疾病引發(fā)的焦慮的治療費和誤工費等[15]。

4.2相關健康產(chǎn)出指標

4.2.1效果指標 效果指標指方案實施后有關健康指標的變化[16]，護理研究效果評價指標主要為量表得分和某終點結局的發(fā)生，例如在運用認知行為療法干預COPD患者的抑郁狀態(tài)[17]時，采用的效果指標主要是焦慮、抑郁、生活質(zhì)量評價量表，而在評價跌倒干預時采用的是跌倒的發(fā)生率作為主要效果指標[18]。當無法用量表測量或者沒有明確結局指標時，可自行設計問卷或問題來測量干預措施的效果，例如在一項評價造口患者健康教育效果的研究中[15]，除了用并發(fā)癥發(fā)生情況作為效果指標外，研究者還使用了自行設計的問題“您今天覺得狀態(tài)如何？”，讓患者通過視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評分來判斷患者的健康狀況。

4.2.2效益指標 效益指標是以貨幣單位量化健康產(chǎn)出[16]。護理相關研究一般多采用直接效益指標進行描述，后兩者由于測量難度大，應用較少。例如在評價醫(yī)院內(nèi)跌倒預防項目[18]時，計算得出1例患者跌倒發(fā)生的平均費用約為14 591澳元，而預防1例患者跌倒的成本僅為526澳元，預防一次跌倒的費用為294澳元。

4.2.3效用指標 效用指標反映的是人的生命質(zhì)量，是一個綜合指標[16]。護理相關服務效用指標以質(zhì)量調(diào)整生命年(Quality-Adjusted Life Year，QALY，質(zhì)量調(diào)整生命年數(shù)=生存年數(shù)×生命質(zhì)量效用值)、生命質(zhì)量最為多見，當健康結果不易被察覺或者采集到時，該指標能夠為患者健康狀況的改變提供依據(jù)，例如用該指標評價護理干預對乳腺癌化療患者的干預效果[10]、關節(jié)置換術康復方案的干預效果[19]等。

5 研究方向

5.1慢性病管理 慢病管理[20]主要以健康促進和管理為手段，以降低疾病發(fā)病率、提高患者生存質(zhì)量為目標。目前，護理領域開展了多種形式的促進患者自我管理的項目[5]，如遠程監(jiān)控、?？谱o士門診等，但需進一步探究其經(jīng)濟學價值，判斷是否值得進一步推廣。

經(jīng)文獻檢索發(fā)現(xiàn)，國外相關研究主要針對慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)、糖尿病、高血壓等慢病領域開展。以遠程監(jiān)控相關干預為例，F(xiàn)lemming 等[21]運用成本效用分析方法，以丹麥國家醫(yī)療保健部門和社會為研究角度，基于一項大型隨機對照試驗，評價了遠程監(jiān)控形式對COPD患者進行癥狀監(jiān)測和管理的成本和效果，發(fā)現(xiàn)一年后干預組較對照組平均醫(yī)療成本增加728歐元，增量成本效益比為55 327歐元/質(zhì)量調(diào)整生命年，研究者認為遠程醫(yī)療不太可能成為COPD患者常規(guī)醫(yī)療之外的一種具有成本效益的補充。需指出該研究隨訪時間較短，且只納入了質(zhì)量調(diào)整生命年一個結局指標，無法綜合評價干預方案的長期效用、效果。但在Malcolm等[22]的研究中，同樣采用遠程監(jiān)控系統(tǒng)對COPD患者進行管理，由于研究采用了自身對照研究設計，且納入的患者均為重癥患者，結果顯示，平均每年每位患者可節(jié)省1 023英鎊。因此，研究設計對衛(wèi)生經(jīng)濟學評價至關重要，也提示研究者在外推研究結論時應更加謹慎。一項蘇格蘭醫(yī)療衛(wèi)生部門視角下的基于6個月的臨床試驗的衛(wèi)生經(jīng)濟學評價評估了護士通過遠程監(jiān)控方式對高血壓患者進行管理的效果，研究顯示，家庭遠程血壓監(jiān)測的費用略高于常規(guī)護理(115.32英鎊/患者)，每位患者收縮壓降低的平均成本[23]為25.56英鎊/ mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa) 。綜上，慢性病的干預是一個長期過程，但以上研究均基于短期臨床試驗開展，無法準確評估遠程監(jiān)控方案的遠期衛(wèi)生經(jīng)濟學收益。

5.2疾病康復相關領域的經(jīng)濟效益 目前，疾病康復領域的相關研究主要涉及新理念、新手段(手機軟件等)康復內(nèi)容的實施等[19,24]。例如，一項在英國進行的針對髖關節(jié)置換術后患者快速康復方案(早下地、早負重)的隨機對照試驗中[19]，采用了成本效用分析方法，結果顯示，快速康復方案比傳統(tǒng)方案成本低約200英鎊，且效果更好(平均QALY差異為0.13)，值得推廣。在新形式的干預方面，同樣是針對關節(jié)置換患者的一項基于隨機對照實驗的研究也顯示[24]，遠程康復與“面對面”傳統(tǒng)康復方式相比，其平均費用的可節(jié)約28.90美元，QALY的平均值低0.002 5，時間負擔平均減少4.21 h。因此，關節(jié)置換患者的遠程康復費用和效果與傳統(tǒng)方案相似，但顯著減少了患者和護理人員的時間負擔，通過遠程康復實施以患者為中心的康復服務是具有經(jīng)濟效益的。

5.3疾病預防相關領域的經(jīng)濟效益 目前疾病預防相關研究主要以護理相關并發(fā)癥的預防為主，如不同策略下跌倒、壓力性損傷等的預防。跌倒預防方面，一項基于臨床試驗的研究[25]采用成本效益方法評價了抗阻和平衡訓練相對于常規(guī)身體鍛煉在預防跌倒方面的效果，結果顯示，干預組跌倒發(fā)生率較對照組低1倍，干預的成本約463美元/患者，而每次跌倒的平均總費用為400.09美元，每次傷害性跌倒的平均費用為708.27美元，增量成本效益比為每人次跌倒22美元；是否對該方案進行推廣取決于醫(yī)院管理者是否愿意承擔干預成本。壓力性損傷的預防方面，相關研究主要包括減壓方案、敷料使用等，Paulden等[26]的研究表明，相較于2 h翻身一次，護士3或4 h給患者翻身1次，每天可為每位患者節(jié)約11.05加元或16.74加元，且壓力性損傷發(fā)生率沒有差別，該研究評價方法使用的是成本最小化分析法(僅測算和比較各個方案成本的差異)，該方法使用前提是認為評價方案產(chǎn)出結果相同或干預方案一定更優(yōu)，本文中作者在研究前主觀認定不同評價方案的壓力性損傷發(fā)生率沒有差異，雖然結果證實沒有差異，但在醫(yī)學倫理方面并不符合要求，提示后續(xù)研究者謹慎使用該評價方法。敷料使用方面，F(xiàn)orni等[27]使用決策樹模型測算出使用硅酮膠聚氨酯泡沫敷料的患者壓力性損傷治療成本比對照組低約35%～70%，且壓力性損傷發(fā)生率更低，該研究也運用了成本最小化分析法，是由于干預方案中的敷料已經(jīng)實驗證明效果良好。

5.4基于?？谱o士的護理服務 國外相關研究主要在健康教育、直接照護等領域開展，目的是運用衛(wèi)生經(jīng)濟學評價方法來評估專科護士提供的護理服務相較于傳統(tǒng)的醫(yī)療護理服務模式是否更具優(yōu)勢。

5.4.1健康教育的經(jīng)濟學價值 為了減少非必要的剖宮產(chǎn)手術，以助產(chǎn)士為研究對象，對有分娩恐懼癥的孕婦進行心理干預，其成本效益分析顯示，干預組的婦女陰道分娩的比例更高(66:54)，成本效益方面，干預平均實施費用為72澳元，但分娩醫(yī)療服務費用(1 193澳元)低于對照組(1 236澳元)[28]。

5.4.2直接照護的經(jīng)濟學價值 一項評估護士主導的護理計劃對接受門診化療的乳腺癌患者的成本效益研究顯示，與干預組對比，對照組的急診就診次數(shù)是干預組的2.19倍，接受治療的患者每獲得一個質(zhì)量調(diào)整生命年，增加的成本效用比分別為8 856英鎊(4周期化療組)和18 936英鎊(六周期化療)[29]。由于?？谱o士在近年才得到一定程度發(fā)展，所以以上研究均基于小樣本臨床試驗開展，建議今后增加多中心和不同專業(yè)的衛(wèi)生經(jīng)濟學研究，進一步驗證專科護士的衛(wèi)生經(jīng)濟學價值。

6 啟示

目前國外護理領域的衛(wèi)生經(jīng)濟學評價研究已廣泛開展，研究領域涵蓋慢病管理、疾病預防與康復等。但國內(nèi)相關研究數(shù)量甚少且研究領域單一，主要集中在不同器械選擇方面[32-31]，分析其原因，主要是由于我國衛(wèi)生經(jīng)濟學發(fā)展起步較晚，護理人員接觸相關信息較少，未掌握相關研究開展方法，提示我們應借鑒國外經(jīng)驗，加速推進護理衛(wèi)生經(jīng)濟學評價相關研究的開展。

首先，研究方向方面，應基于我國目前開展的新理念、新形式(遠程控制)的相關研究，如互聯(lián)網(wǎng)+服務、遠程監(jiān)控(APP、微信程序)手段、?？谱o士服務等，積極開展衛(wèi)生經(jīng)濟學評價，探討其在我國醫(yī)療制度、人文文化背景下的價值。其次，數(shù)據(jù)收集方面，國外研究多基于政府、醫(yī)療衛(wèi)生機構視角，大部分數(shù)據(jù)來源于政府機構或醫(yī)院電子信息系統(tǒng)，提示我們應與相關部門緊密合作，充分利用電子信息數(shù)據(jù)開展研究。第三，研究質(zhì)量方面，應借鑒國外相關指南，如《衛(wèi)生經(jīng)濟研究質(zhì)量評價工具》[32]和《衛(wèi)生經(jīng)濟學評價報告標準共識》[32]，規(guī)范開展衛(wèi)生經(jīng)濟學研究，保證研究質(zhì)量；或者構建適用于國內(nèi)護理領域的衛(wèi)生經(jīng)濟學研究規(guī)范。第四，研究方法方面，可根據(jù)研究目的，聯(lián)合應用模型和臨床研究，解決某些領域數(shù)據(jù)不易獲得的問題；此外，應盡量完善相關指標的測量工具和方法，盡量避免主觀判斷和單一指標的選用，科學構建多維度評價指標[33]，增加研究結果的可信度。

未來，希望通過多學科的交叉合作，針對上述局限，在國內(nèi)護理領域開展更加科學、嚴謹?shù)男l(wèi)生經(jīng)濟學評價研究，為醫(yī)療衛(wèi)生決策者和醫(yī)療服務的供給方提供證據(jù)支持，促進醫(yī)療資源的合理利用。